В последние десятилетия происходит активное развитие пластической хирургии. Свой вклад в этот процесс вносят новые медицинские технологии. Однако имеются существенные различия, связанные с принятыми в хирургических школах правилами и индивидуальным опытом хирургов в подходе к планированию и проведению операций. Все больше предлагаются различные «авторские» методы проведения хирургических вмешательств, основанные как на классических, так и на современных технологиях. Одновременно наблюдается рост требований к качеству оказания квалифицированной медицинской помощи. В связи с этим в научной литературе поднимаются вопросы о разработке эффективных и одновременно безопасных алгоритмов работы, подкрепленных объективными данными. Высказывается мнение, что внедрение и использование алгоритмов работы может быть полезным для улучшения качества хирургического вмешательства, повышения эстетического результата и удовлетворенности пациентов.

Лицо является областью повышенного интереса со стороны пластического хирурга ввиду ярко выраженного формирования в этой области возрастных изменений.

На основании изучения длительного послеоперационного катамнеза, данных самооценки, качества жизни, гистологических и инструментальных методов обследования состояния системы кожи у лиц различного возраста Н.Е. Мантуровой (2012) был проведен анализ длительности эффекта различных хирургических методов коррекции инволюционных вменений системы кожи при различных типах этих расстройств и разработан диагностико-лечебный алгоритм ведения пациентов с инволюционными изменениями системы кожи лица, который учитывает различные данные пациента [1] (рис. 1). Предложен мультидисциплинарный подход, объединяющий консервативные методы коррекции собственно инволюционных изменений системы кожи и радикальные, хирургические, методы устранения эстетических дефектов, возникающих при старении.

Рис. 1. Н.Е. Мантурова (2012). Диагностико-лечебный алгоритм ведения пациентов с инволюционными изменениями системы кожи лица [1].

В ходе исследований разработаны и клинически апробированы оптимальные индивидуализированные алгоритмы коррекции возрастных расстройств системы кожи с использованием различных видов хирургической коррекции. Все они опираются на результаты анализа выявленных на этапе дооперационной диагностики клинико-лабораторно-морфологических изменений состояния системы кожи [1—5].

Алгоритмы в эстетической хирургии верхней трети лица

Операции по коррекции возрастных изменений традиционно проводятся при птозе бровей. Пациенты с жалобами на возрастные изменения в области верхней трети лица чаще всего не обращают внимания на отдельные симптомы, а предъявляют комплекс жалоб, включающий поперечные и продольные морщины, птоз головки, тела брови или их комбинацию. Для коррекции данных групп изменений существуют оперативные вмешательства: прямой лифтинг бровей, срединный лифтинг бровей, претрихиальный лифтинг бровей, височный лифтинг бровей, корональный лифтинг бровей, эндоскопический лифтинг бровей, трансблефаропластика [6, 7]. В XX веке многочисленными авторами был внесен большой вклад в хирургические методики по омоложению лба и бровей [8—14]. На данный момент предлагается использовать как открытые, так и закрытые оперативные вмешательства, а также нехирургические методы. Во всех описанных методиках для наилучшего протокола лечения рекомендуется индивидуализация подхода и учет жалоб пациента. С течением времени часть оперативных методик претерпели изменения ввиду развития технологий с целью улучшения результатов вмешательства [15—19].

F. Nahai (2011) описывает собственный опыт проведения оперативных вмешательств на верхней трети лица [20]. Разработан план четкого выявления критериев для проведения эстетических операций на верхних и нижних веках, он включает в себя оценку исходных данных и основных потребностей пациента. Используются такие объективные данные, как (1) эстетические данные: оценка состояния кожи и наличие/отсутствие ее избытков, тип старения, мышечная активность и морфология, оценка жировых пакетов; (2) данные безопасности: наличие/отсутствие птоза верхнего века, тонус мышц, глубина посадки глаз, кантальная позиция глаза. Предложен алгоритм выбора тактики вмешательства в зависимости от этих данных (рис. 2).

Рис. 2. F. Nahai (2011). Варианты для блефаропластики верхнего века [20].

L. Piovano и M. D’Ettorre (2017) провели метаанализ научных публикаций на тему омоложения лба и бровей [21]. Также были проанализированы 123 случая проведения лифтинга лба и бровей. На основе этих данных был составлен алгоритм. Акцентируется внимание на полезности его использования в практике молодых эстетических хирургов (рис. 3).

Рис. 3. L. Piovano и M. D’Ettorre (2017). Алгоритм хирургического лечения птоза бровей [21].

R.J. Rohrich и M.-J. Cho (2019) провели ретроспективный анализ данных 159 пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу омоложения бровей с 2008 по 2018 г. Были проанализированы демографические данные, данные о хирургическом вмешательстве, осложнениях и результатах. Также в исследовании представлен алгоритм работы [22] (рис. 4).

Рис. 4. R.J. Rohrich и M.-J. Cho (2019). Алгоритм лифтинга бровей [22].

J.E. Zins и A. Meyers (2022) приводят собственный опыт хирургической коррекции верхней трети лица [23]. Описываются нюансы проведения оперативных вмешательств, таких как открытый лифтинг лба и бровей, эндоскопический лифтинг лба и бровей, эндоскопический височный лифтинг бровей, прямой лифтинг бровей, скользящий лифтинг бровей. Исходя из клинического опыта работы и оценки удовлетворенности пациентов, был составлен алгоритм, основанный на разнице совокупности характеристик мягких тканей. В дальнейшем он был апробирован на практике. Результаты внедрения оценены как положительные. Объективно зафиксировано улучшение эстетического результата и повышение качества жизни. Делается вывод о том, что хирургический подход к работе на верхней трети лица за последние 20 лет претерпел существенные изменения ввиду роста популярности этих операций. На данный момент он характеризуется в числе прочего повышенной требовательностью пациентов к итогам оперативного вмешательства. Подчеркнута важность индивидуального подхода к каждому пациенту, исходя из уникальности характеристик мягких тканей (рис. 5).

Рис. 5. J.E. Zins и A. Meyers (2022). Алгоритм коррекции птоза бровей [23].

Алгоритмы в эстетической хирургии средней трети лица

M. Pascali и соавт. (2015) провели ретроспективное исследование с участием 350 пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство на средней трети лица [24, 25]. Описан собственный опыт проведения хирургической коррекции данной зоны. Разработаны критерии предоперационной оценки пациента по объективным данным, на основе которых выбиралась дальнейшая тактика, но полноценный алгоритм действий авторами не предложен. При необходимости восполнения объема скуловой зоны применялся лифтинг средней трети лица с височным прикреплением. Для эффективного проведения коррекции носослезной борозды применялся лифтинг средней трети лица с чрескостной периорбитальной фиксацией.

A.A. Jacono и J.J. Rousso (2015) предложили систему классификации старения средней трети лица [26] (таблица). Делается акцент на том, что старение является результатом множества факторов, обуславливающих комплексный подход к омоложению средней трети лица. Это особенно актуально для пациентов с более выраженными признаками старения и низкой эластичностью тканей, а также имеющих гипопластичную структуру скелета средней трети лица. На основе данной классификации предложен алгоритм (рис. 6).

A.A. Jacono и J.J. Rousso (2015). Система классификации старения средней трети лица [26]

Примечание. «–» — отсутствие признака; «+» — наличие признака; «++» — яркая выраженность признака.

Рис. 6. A.A. Jacono и J.J. Rousso (2015). Алгоритм омоложения средней трети лица [26].

D.D. Lee и соавт. (2021) описали собственный опыт хирургии средней трети лица [27]. Подтверждается тезис о том, что лицо — это зона повышенного интереса и риска, при работе в этой зоне хирургу необходимо быть предельно осторожным и действовать крайне выверенно. Основное направление работы в этой зоне — борьба с инволюционными изменениями мягких тканей и костей. Исходя из анализа более чем 20-летней работы, был составлен практический алгоритм действий. Подчеркивается, что в основе его лежит необходимость для хирурга уделять особое внимание пациенту, в частности следует проводить грамотный и всесторонний сбор анамнеза, а отношения с пациентом должны быть доверительными. Используя алгоритм, который учитывает данные пациента, хирург может запланировать ход вмешательства таким образом, чтобы воссоздать правильные отношения между субъединицами лица. Исходя из этого, предлагаются отдельные хирургические методы коррекции средней зоны лица или их комбинации: субпериостальный лифтинг, липофилинг, ритидэктомия, SMAS-лифтинг. Во всех случаях подчеркивается, что благодаря использованию алгоритма возможен индивидуальный подход к решению стоящих задач, а учитывая его многоступенчатость, возможно поэтапное, спустя годы после обращения, выполнение необходимых вмешательств (рис. 7).

Рис. 7. D.D. Lee и соавт. (2021). Алгоритм омоложения средней трети лица [27].

Алгоритмы в эстетической хирургии нижней трети лица

C. Botti и G. Botti (2015) описали собственный опыт проведения глубокого диссекционного SMAS-лифтинга с вариативностью действий [28]. Более 15 лет они стандартизировали технику оперативного вмешательства и подход к нему. Он включает в себя несколько основных этапов, общих для всех случаев, а также субъективные вариации, относящиеся к каждой конкретной деформации, подлежащей коррекции, полу и возрасту пациента. Цель предоперационного обследования — предоставить пациенту правильную и точную информацию о хирургических методах и возможных осложнениях, а также принять решение о вариантах действий. Хирург вместе с пациентом решает, должна ли операция ограничиваться нижней частью щек и шеи или она должна быть распространена на среднюю часть лица и височно-лобную область. Также хирургу и пациенту необходимо выбрать, нужно ли проводить сопутствующую дермабразию для устранения морщин и дефектов кожи, блефаропластику (с кантопексией или без нее) при проблемах с веками, регионарный лифтинг (верхней губы или бровей) или другие процедуры, которые помогают получить более гармоничный и полноценный результат омоложения. Среди последних главную роль играют те методики, которые направлены на восстановление утраченных объемов из-за костно-жировой атрофии. У 80% пациентов подтяжку лица сочетали с липофилингом. В 10% случаев использовались лицевые имплантаты, в основном для подбородка и области скул. Отмечено довольно частое использование липосакции при избытке жировой ткани.

Выводы

Проведенный анализ литературы показал многообразие научных исследований, посвященных разработке и внедрению в клиническую практику алгоритмов работы в различных подразделах эстетической хирургии лица. Все авторы однозначно указывают на эффективность внедрения в клиническую практику алгоритмов, часть из которых разработаны ими впервые. При планировании и проведении оперативных вмешательств подчеркивается необходимость базирования на индивидуальных данных пациента, а также актуальность разработки и внедрения в хирургическую практику алгоритмов работы эстетического хирурга для достижения более качественных результатов хирургической коррекции. В ряде случаев внедрение алгоритмов в клиническую практику позволило добиться значительного улучшения качества жизни пациентов после проведенных вмешательств. В научных исследованиях подчеркивается, что необходима требовательность (ввиду сложности и комплексности) при подходе к коррекции всех областей тела, но особая зона интереса как хирурга, так и пациента — это лицо.

При работе с верхней и средней третями лица в научной литературе подчеркивается клиническая польза и актуальность внедрения и использования вышеуказанных инноваций. А вот случаев разработки и внедрения в практику алгоритмов работы с нижней третью лица в научной литературе до настоящего времени не отмечено. Можно выделить два основных типа корректирующих вмешательств на нижней трети лица, нацеленных на: 1) мягкие ткани; 2) костные структуры (приобретенные дефекты). Существует несколько вариантов выполнения корректирующих вмешательств каждого типа [29—31]. Например, наиболее часто применяемый SMAS-лифтинг имеет варианты выполнения Deep Plane, High SMAS, Low SMAS и др., различающиеся по трем основным принципам работы, таким как: 1) степень радикальности диссекции; 2) направление и сила натяжения перемещаемых лоскутов; 3) способы фиксации.

Каждый из способов коррекции имеет свою результативность. Исходя из положительных результатов деятельности по созданию и внедрению алгоритмов в клиническую практику, можно утверждать, что разработка алгоритмов эстетических вмешательств на нижней трети лица позволила бы: 1) улучшить эстетический результат; 2) повысить качество выполнения вмешательства; 3) сократить количество вмешательств, необходимых для достижения положительного и долгосрочного эффекта; 4) уменьшить вероятность краткосрочных и долгосрочных постоперационных осложнений; 5) снизить стоимость лечения и сократить его сроки.

Некоторые эксперты высказывают опасения, что если такие алгоритмы будут разработаны некорректно, с ошибками, то они могут при использовании ограничивать хирурга в подборе более целесообразных методов вмешательства и ухудшать клиническую результативность лечения [32]. На это следует обратить особое внимание.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.