Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) характеризуется набором симптомов и признаков, связанных с недостаточностью эстрогенов и включающих изменения больших и малых половых губ, преддверия влагалища, клитора, влагалища, уретры и мочевого пузыря [1]. Приблизительно у 50% женщин в период менопаузы проявляются признаки и симптомы ГУМС [2].
Вульвовагинальная атрофия является компонентом генитоуринарного менопаузального синдрома [3]. Встречается вульвовагинальная атрофия очень часто, ею страдают до 84% женщин в менопаузе [4]. В перекрестном популяционном исследовании американских женщин в возрасте от 40 до 65 лет симптомы, соответствующие вульвовагинальной атрофии, возникали у 57% сексуально активных женщин [5]. В исследовании 913 женщин в постменопаузе, которые посетили гинеколога для планового осмотра, ГУМС диагностирован у 65% женщин всего через год после менопаузы и у 85% женщин через 6 лет после менопаузы [6]. Самые частые симптомы включают сухость влагалища (100%), диспареунию (78%), жжение (57%), зуд (57%) и дизурию (32%) [7].
Лазерные методики предложены как альтернативные методы лечения ГУМС. Получение излучения от когерентного и монохромного источника (лазера) впервые описано более века назад, и с тех пор такое излучение используется в различных областях медицины. После основополагающего исследования S. Salvatore и соавт. [8] использование вагинального лазера стало более популярным в качестве альтернативного негормонального лечения ГУМС.
Двумя основными типами лазеров, которые в настоящее время используются для лечения ГУМС, являются фракционные лазеры: микроабляционный CO2-лазер и неабляционный фототермический эрбиевый лазер (Er:YAG). Z. Vizintin и соавт. впервые заявили об эффективности лазера Er:YAG при атрофии влагалища в 2015 г. [9].
Благодаря термомодуляции использование этих лазерных технологий приводит к восстановлению эпителия влагалища до состояния, аналогичного состоянию у женщины в пременопаузе [10]. Контролируемое повышение температуры вызывает ремоделирование и синтез коллагена, неоваскуляризацию, расширение сосудов и образование эластина [11—13], в результате чего происходит повышение плотности и эластичности тканей влагалища и, следовательно, уменьшение симптомов вагинальной атрофии.
Применение вагинального микроабляционного CO2-лазера было представлено в 2014 г., и сразу же различные гистологические исследования [14, 15] подтвердили его эффективность в изменении и омоложении кожи вульвовагинальной ткани у больных с вульвовагинальной атрофией.
В настоящее время растет число исследований эффективности и безопасности этих двух лазерных технологий в лечении атрофии влагалища. Хотя обе эти технологии используются для одной и той же регенеративной цели, они различны по своему механизму действия на ткани.
Технология применения лазера Er:YAG основана на концепции контролируемого нагрева тканей влагалища, в частности более глубоких слоев слизистой оболочки, без перегрева поверхности. Коллагеновые волокна сокращаются за счет температурной стимуляции, и, следовательно, окружающие ткани тоже сокращаются. Также тепловое воздействие запускает всех процессы ремоделирования коллагена и неоколлагенез, что приводит к образованию новых коллагеновых волокон и к общему улучшению плотности и эластичности обработанной ткани [9].
Микроабляционный фракционный CO2-лазер использует тепло, выделяемое при испарении воды в клетках [16]. Энергия микроабляционного CO2-лазера воздействует точечно, чтобы ограничить повреждение окружающих тканей. В результате мы получаем выраженное восстановление верхних слоев слизистой оболочки, неоколлагенез и неоваскуляризацию средних слоев слизистой оболочки с последующим улучшением вагинального pH, увлажнение, улучшение кровотока, реконструкцию защитного физиологического барьера. Применение микроабляционного фракционного CO2-лазера, запускающего все указанные изменения тканей, оказывает действительное омолаживающее воздействие на стенки влагалища, что проявляется и на ультраструктурном уровне [17, 18].
Обсуждая возможность использования CO2-лазера для восстановления слизистой оболочки влагалища при ГУМС, S. Salvatore и соавт. исследовали микроскопические, ультраструктурные и биохимические трансформации постменопаузальной атрофической слизистой оболочки влагалища. Была сделана биопсия слизистой оболочки (до лечения и через 1 ч после него), чтобы выявить реальное воздействие СО2-лазера на слизистую оболочку влагалища. Эпителий до лечения не имел поверхностного слущивания, а его базальная поверхность выглядела относительно гладкой. Соединительная ткань окрашена. Через час после обработки эпителий утолщается, соединительная ткань проникает в эпителиальный слой, образуя новообразованные сосочки. Также толщина новообразованного коллагена увеличилась в группе лечения с 2,18 нм до 10,52 нм на фоне небольшого уменьшения толщины старого коллагена. Это доказывает непосредственное влияние терапии СО2-лазером на слизистую оболочку влагалища. Имеющиеся данные лазеротерапии свидетельствуют о том, что вызванные с помощью лазера морфологические изменения в тканях влагалища могут облегчить симптомы сухости влагалища и диспареунии, сопровождающие ГУМС [8, 14, 19, 20].
G.P. Siliquini и соавт. [21] оценили 87 женщин в постменопаузе до и после лечения вульвовагинальной атрофии с использованием СО2-лазера. В качестве субъективных показателей использовали визуально-аналоговую шкалу для сухости влагалища и диспареунии (ВАШ), индекс ежедневного влияния на вагинальный возраст (Day-by-day Impact of Vaginal Aging — DIVA). Объективные показатели включали индекс вагинального здоровья (Vaginal Health Index — VHI) и индекс вульвовагинального здоровья (Vulvo-Vaginal Health Index — VVHI). Наблюдение проводилось через 4 нед и 8 нед, а также через 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес и 15 мес после лечения. Исследование показало, что оценка по ВАШ существенно улучшилась, индекс DIVA также улучшался с течением времени (p<0,001), а индексы VHI и VVHI продемонстрировали отсутствие вульвовагинальной атрофии (p<0,001). Это означает, что лечение вульвовагинальной атрофии CO2-лазером значительно улучшает симптомы на длительный срок.
Аналогичные результаты были получены ранее S. Salvatore и соавт. [8] при использовании CO2-лазера в течение 12 нед у 50 женщин с вульвовагинальной атрофией. Это было пилотное исследование с использованием только субъективной шкалы ВАШ и объективной шкалы VHI. Результаты показали значительное уменьшение сухости влагалища, зуда и жжения во влагалище, диспареунии и дизурии (p<0,001) через 12 нед наблюдения.
В недавнем исследовании S. Athanasiou и соавт. [22] была оценена эффективность микроабляционной терапии CO2-лазером в лечении ГУМС. Наблюдения проводились с использованием ретроспективного анализа исходно и через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после последней процедуры лазерной терапии. Все симптомы ГУМС значительно уменьшились. Результаты показали, что 4—5 лазерных процедур могут быть лучше в снижении симптомов ГУМС, чем 3 процедуры, как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде наблюдения.
M. Gambacciani и соавт. [23] представили академическое исследование вагинального эрбиевого лазера (ВЭЛ) с участием 1500 женщин в постменопаузе. Для оценки эффективности ВЭЛ в лечении ГУМС использовали индекс женской сексуальной функции, ВАШ и VVHI. Первые результаты исследования [24] показали, что лечение посредством ВЭЛ значительно снижает проявления ГУМС через 12 мес после последнего применения лазера, однако впоследствии эффекты воздействия уменьшаются. Исследование подтверждает, что ВЭЛ эффективен при лечении ГУМС и что эффекты ВЭЛ подобны влиянию, которое оказывает общепринятая местная терапия.
A. Gaspar и соавт. в своем пилотном исследовании оценили возможность использования внутриуретральной Er:YAG лазерной канюли диаметром 4 мм при лечении ГУМС у женщин в постменопаузе (два сеанса лазерной терапии с интервалом в 3 нед). В данном исследовании оценивали воздействие лазера на слизистую оболочку мочевыводящих путей для облегчения симптомов ГУМС. Через 3 мес дизурия уменьшилась у всех пациенток, частота императивных позывов — у 97% пациенток, ургентность — у 93% пациенток. Значения ВАШ для дизурии, частота императивных позывов, ургентность снизились с исходных значений 66, 58 и 49 до 8, 13 и 11 через 3 мес, однако через 6 мес наблюдения несколько выросли — до 20, 28 и 21, что, впрочем, далеко до исходных значений (p<0,0005). Количество баллов по опроснику, оценивающему влияние недержания мочи на качество жизни (ICIQ-UI), также снизилось — с 13 в начале исследования до 5,2 через 3 мес; через 6 мес оно выросло до 8,1, но это также далеко до исходного значения (p<0,0005). Терапевтическая эффективность оценивалась с помощью опросника ICIQ-UI и 1-часового теста с прокладками через 3 мес и 6 мес после процедуры. Результаты оценки по опроснику ICIQ-UI показали улучшение в среднем на 64% через 3 мес и на 40% через 6 мес. Результаты оценки при помощи 1-часового теста с прокладками показали снижение количества подтекающей мочи на 59% через 3 мес и на 42% через 6 мес (p<0,0005). Учитывая полученные результаты, можно заключить, что интрауретральная процедура с использованием лазера Er:YAG может быть процедурой выбора для пациенток с ГУМС с преобладанием недержания мочи [25, 26].
Учет VHI еще больше подтверждает эффективность лазерного лечения, значительно увеличивая его ценность и добавляя объективную оценку субъективному улучшению состояния пациенток после терапии. Кроме того, значение pH значительно отличается после лечения, среда становится более кислой и возвращается к уровням, аналогичным уровням в пременопаузе [27—29].
P. Takacs и соавт. на основании цитологического исследования соскоба стенки влагалища после лечения пациенток с ГУМС CO2-лазером оценили индекс созревания вагинального эпителия (Vaginal Maturation Values — VMV) и отметили, что VMV существенно не меняется, но, несмотря на это, все пациентки отмечают значительное уменьшение симптомов после терапии [30]. Ни в одном случае терапии CO2-лазером не было обнаружено серьезных нежелательных явлений. Наиболее распространенными реакциями являются временное ощущение жжения и легкая боль во время процедуры — в основном из-за введения и вращения зонда [31, 32]. Также было продемонстрировано, что дискомфорт, связанный с процедурой, значительно снижается после трех циклов лазерного лечения, а переносимость увеличивается по мере уменьшения генитальной атрофии [33].
Это доказывает, что одно из важнейших преимуществ лазерного вагинального лечения заключается в возможности его проведения в амбулаторных условиях, причем даже без необходимости местной анестезии.
Недавно было проведено пилотное проспективное сравнительное исследование сексуально активных женщин, посещающих университетскую больницу Пизы (Италия), которая специализируется на исследованиях менопаузы. В данном исследовании впервые применили комбинацию ВЭЛ и неодимового лазера (Nd:YAG) в качестве новой неабляционной фототермической терапии для лечения диспареунии.
В настоящее время лазер Nd:YAG применяется для лечения вульвовагинальной атрофии, связанной с дефицитом эстрогенов, пролапса тазовых органов I—II степени, синдрома вагинальной релаксации, а также смешанного типа недержания мочи с преобладанием стрессового компонента. Основными хромофорами при воздействии лазера Nd:YAG с длиной волны 1064 нм являются оксигемоглобин и дезоксигемоглобин микроциркуляторного русла, а также вода, эластин и коллаген стенки влагалища [34].
Лазер Nd:YAG представляет собой твердотельный лазер с длиной волны излучения 1064 нм, который имеет более глубокое оптическое проникновение в ткани. Лазер Nd:YAG является одним из самых универсальных и интересных лазеров в дерматологической лазерной медицине, имеющим широкий спектр применения. В зависимости от мощности и длительности импульса лазер Nd:YAG можно использовать для лечения доброкачественных пигментных образований (татуировок, травматических татуировок, пятен «кофе с молоком», лентиго), для эпиляции и при сосудистых поражениях (таких как телеангиэктазии, гемангиомы). Лазер Nd:YAG с длинными импульсами и длительностью излучения в несколько секунд (режим PIANO) идеально подходит для однородного объемного нагрева тканей, таких как дерма или подкожный жир. В режиме PIANO с продолжительной длительностью импульса (в диапазоне секунд) можно достичь более глубоких структур очень щадящим, практически безболезненным способом [35, 36]. Было продемонстрировано, что комбинация лазеров Er:YAG и Nd:YAG эффективна при склероатрофическом лихене, а также в эстетической дерматологии [37, 38]. Таким образом, характеристики лазера Nd:YAG в режиме PIANO могут также помочь в лечении вульвы, в частности задней спайки, у пациенток в постменопаузе, страдающих ГУМС. Целью данного пилотного исследования было изучение эффективности комбинированного лечения лазерами Er:YAG и Nd:YAG пациенток в постменопаузе, страдающих ГУМС с поверхностной диспареунией.
И.А. Куликов и соавт. опубликовали первую в России работу об опыте применения лазера Nd:YAG для лечения симптомов ГУМС. В исследование вошла одна пациентка 69 лет, которой было проведено три процедуры воздействия лазером Nd:YAG с интервалом в 1 мес. После трех сеансов воздействия неодимовым лазером пациентка отметила восстановление влажности и эластичности тканей вульвы, значительное снижение проявлений сексуальной дисфункции и улучшение качества сексуальной жизни [34].
Метод воздействия неодимовым лазером является новым, перспективным методом лечения в гинекологической практике, и, несмотря на то что данный метод требует проведения дальнейших рандомизированных контролируемых исследований, он может использоваться в гинекологии.
Важно отметить, что вагинальные лазерные устройства не имеют маркетингового одобрения или разрешения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) ни по одному из указанных показаний; однако технология активно рекламируется, что привело к широкому ее использованию. Несмотря на заявление FDA, предостерегающее от использования вагинальных лазеров для омоложения влагалища из-за неустановленной эффективности и безопасности этих методов лечения [39], в 2020 г. J.Z. Guo и соавт. провели обзор медицинской литературы, в котором отметили, что FDA ошибочно «приравнивает вагинальную лазерную терапию для лечения ГУМС к влагалищному омоложению и косметическим вагинальным процедурам, таким как отбеливание, как имеющим аналогичные доказательства и обоснование». J.Z. Guo и соавт. указывают на то, что неверно сравнивать в плане соотношения риска и пользы применение вагинальных лазеров по косметическим показаниям и для облегчения симптомов ГУМС. Они считают, что нет убедительных доказательств значительного риска вагинального лазерного лечения ГУМС и что большинство нежелательных явлений, о которых сообщается, на самом деле следует классифицировать как отсутствие эффектов лечения [40]. Малочисленность осложнений в базе данных MAUDE побудила нескольких авторов сделать вывод, что заявление FDA, направленное против использования вагинальных лазеров, преждевременно, мотивировано гендерными предубеждениями и боязнью судебных разбирательств, оно может привести к тому, что женщины не будут иметь доступа к потенциально эффективной терапии при изнурительных вагинальных заболеваниях [41, 42].
В мае 2020 г. Американское урогинекологическое общество (AUGS) опубликовало свое заявление о вагинальных энергетических устройствах (ВЭУ) [43]. Сосредоточившись в основном на ГУМС, эксперты AUGS заявили: для пациенток с вагинальной атрофией и диспареунией, связанными с медикаментозной менопаузой, было решено, что терапия с использованием ВЭУ продемонстрировала краткосрочную эффективность. Преимущества, связанные с фракционным лазерным лечением менопаузальной диспареунии, сохраняются до 1 года, а CO2-лазер и лазер Er:YAG могут уменьшить проявления вульвовагинальной атрофии на 1 год. Они также пришли к выводу, что терапия с использованием ВЭУ оказывает положительное влияние на сексуальную функцию в краткосрочной перспективе, тогда как бо́льшая продолжительность такого влияния неизвестна. Авторы также подчеркнули, что серьезные нежелательные явления при лечении (кровянистые выделения из влагалища сразу после лечения, бактериальный вагиноз, инфекция мочевыводящих путей, легкий дискомфорт, рубцевание и жжение) нечасты и что ВЭУ имеют благоприятный профиль безопасности.
В дальнейшем необходимы дополнительные исследования с целью изучения эффективности и безопасности лазерных методик для лечения ГУМС. Необходимо разработать новые протоколы терапии ГУМС с помощью лазерных технологий, а также в совокупности с уже имеющимися стандартными (неаппаратными) методами для получения более устойчивого и длительного эффекта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.