Введение

За последние 100 лет появилось множество стратегий аугментации и материалов для трансплантации, при этом сама процедура аугментация спинки носа остается достаточно сложной задачей в области ринопластики [1]. За последние десятилетия методы аугментации спинки носа стали использоваться все чаще, поскольку на фоне снижения предубеждений в пользу редукционной ринопластики была отмечена тенденция к росту спроса на аугментацию, что особенно заметно в этнической ринопластике [2].

Аугментация спинки носа была впервые предпринята с реконструктивной целью [3], она позволила скорректировать врожденные деформации, а также деформации, приобретенные в результате инфекций или травм [4].

Со временем акцент сместился на аугментацию с эстетической целью [3, 4].

Аугментация спинки в ринопластике остается сложным и требовательным искусством, вот почему, по нашему мнению, аугментация спинки продолжает оставаться важной темой в современной ринопластике.

Материал и методы

Аугментацию спинки носа можно условно разделить на эстетическую аугментацию (менее 4 мм) и реконструктивную (комбинированную, композитную, выраженную) аугментацию (более 4 мм).

Для аугментации спинки в случаях первичной ринопластики чаще делали упор на эстетическое усовершенствование. Это привело к появлению новых методов достижения наилучшего возможного эстетического результата с применением узких фасциальных трансплантатов. В нашем исследовании используются четыре вида трансплантатов:

— однослойный фасциальный трансплантат (Ф-трансплантат);

— двухслойный фасциальный трансплантат (2Ф-трансплантат);

— полноразмерный двухслойный фасциальный трансплантат, заполненный хрящевой крошкой (фасция с хрящом — ФХ) (П-ФХ-трансплантат);

— сегментарный (один сегмент) двухслойный фасциальный трансплантат, заполненный хрящевой крошкой (С-ФХ-трансплантат).

В случаях вторичной ринопластики в основном использовалась реконструктивная (комбинированная, композитная) аугментация спинки носа, которая является ценным методом улучшения внешнего вида носа у пациентов с низкой и/или вогнутой спинкой носа.

Три типа композитной аугментации спинки носа используются в соответствии с типом контурного трансплантата для получения естественной спинки носа и сбалансированного профиля:

тип 1: высокие расширяющие трансплантаты (ВРТ) + замыкающий трансплантат (ЗТ) + Ф-трансплантат или 2Ф-трансплантат;

тип 2: ВРТ + ЗТ + С-ФХ-трансплантат;

тип 3: ВРТ + ЗТ + тонкий и узкий П-ФХ-трансплантат.

В данное исследование вошли 268 пациентов (243 женщины и 25 мужчин), которые были прооперированы в период с января 2017 г. по октябрь 2022 г. Всем пациентам, включенным в это исследование, требовалась аугментация спинки носа менее или более 4 мм.

На основе этих критериев рассмотрено 299 случаев, из которых 268 случаев надежно клинически задокументированы, в дополнение к этому были выполнены детальные фотографии. В общей сложности 31 пациент не явился на послеоперационное обследование или находился под наблюдением менее 6 мес.

Средний период послеоперационного наблюдения составил 32 мес (6—70 мес).

Из 268 пациентов 139 (51,86%) пациентам была проведена первичная ринопластика, 129 (48,14%) пациентам — вторичная ринопластика.

Все операции выполнены ведущим автором (В.В. Жолтиковым).

Показания носили эстетический характер при небольшой аугментации спинки носа (менее 4 мм) и реконструктивный характер при выраженной аугментации спинки носа (более 4 мм).

При эстетической коррекции спинки критерии выбора основывались на исключительном использовании в ходе операции фасции или фасциальных трансплантатов, заполненных хрящевой крошкой.

Критерии включения в исследование: чрезвычайно тонкая кожа на спинке носа, которая требует камуфляжа после коррекции спинки, и/или ограниченная эстетическая аугментация 0,5—4 мм; для композитной аугментации спинки носа критерием включения была необходимость аугментации спинки не менее 4 мм.

Клинические случаи включали пациентов с первичной низкой спинкой носа, первичной вогнутой спинкой носа, седловидной деформацией носа, случаи вторичной ринопластики с низкой и вогнутой деформациями.

Критерии исключения для всех случаев: высокая спинка носа, которая требовала редукции, а не аугментации.

Данное исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. От всех пациентов было получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании. В течение послеоперационного периода пациентов осматривали для оценки результатов и возможных осложнений через 3 мес, 6 мес, 12 мес, 24 мес, 36 мес, 44 мес, 56 мес, 68 мес.

Как показано в табл. 1, эстетическую аугментацию спинки носа можно разделить на первичную и вторичную группы, в которых использовали одну из четырех возможных конфигураций фасциальных трансплантатов.

Таблица 1. Эстетическая аугментация спинки носа

Примечание. Ф — однослойный фасциальный трансплантат; 2Ф — двухслойный фасциальный трансплантат; П-ФХ — полноразмерный двухслойный фасциальный трансплантат, заполненный хрящевой крошкой; С-ФХ — сегментарный (один сегмент) двухслойный фасциальный трансплантат, заполненный хрящевой крошкой.

Как показано в табл. 2, композитную аугментацию спинки носа можно разделить на три группы в зависимости от типа используемого контурного трансплантата. Виды фасции, применявшиеся для аугментации спинки носа, указаны в табл. 3.

Таблица 2. Композитная аугментация спинки носа

Таблица 3. Виды фасции, применявшиеся для аугментации спинки носа

Хирургические техники эстетической аугментации спинки носа (менее 4 мм)

Во всех случаях мы использовали общую анестезию. Все операции были выполнены с использованием открытого доступа с диссекцией мягких тканей над крыльными хрящами в плоскости над поверхностной мышечно-апоневротической системой, над верхними латеральними хрящами в надхрящевой плоскости и над костной пирамидой в поднадкостничной плоскости. По мере необходимости выполнялись риноскульптура и остеотомии [1]. Затем была выполнена корректировка среднего свода и кончика. На этом этапе была начата заготовка трансплантатов. Мы использовали глубокую височную фасцию во всех случаях, когда имелось достаточное количество перегородочного хряща, и фасцию прямой мышцы живота, когда требовался реберный трансплантат. В зависимости от конкретного случая мы использовали следующие различные варианты трансплантатов спинки носа: 1) Ф-трансплантат; 2) 2Ф-трансплантат; 3) П-ФХ-трансплантат; 4) С-ФХ-трансплантат.

Однослойный фасциальный трансплантат (Ф-трансплантат)

Мы использовали Ф-трансплантат (рис. 1), чтобы замаскировать небольшие неровности спинки носа и подчеркнуть ее эстетические линии. Ф-трансплантат из переднего листка апоневроза прямой мышцы живота использовался только в случаях забора реберного хряща, так как мы считаем, что один слой височной фасции слишком тонкий для камуфляжа. Если переднего листка апоневроза прямой мышцы живота было недостаточно по толщине, мы использовали двухслойный трансплантат. Длина однослойного трансплантата обычно составляла 3,0—4,0 см, что определяется длиной спинки, а его ширина — 5—7 мм в зависимости от толщины кожи спинки: 5 мм — для толстой кожи, 6 мм — для средней кожи, 7 мм — для тонкой кожи. Трансплантат располагали по всей длине спинки. Его фиксировали в области корня носа двумя чрескожными швами викрилом 5-0, а затем фиксировали несколькими узловыми швами викрилом 5-0 к треугольным хрящам хрящевой спинки от ключевой зоны до области над кончиком в каудальном направлении. Тщательная фиксация трансплантата на спинке сводит к минимуму смещение и сжатие трансплантата в послеоперационном периоде, а также повышает предсказуемость его поведения.

Рис. 1. Однослойный фасциальный трансплантат (Ф-трансплантат).

а — вид сверху; б — вид сбоку.

Двухслойный фасциальный трансплантат (2Ф-трансплантат)

2Ф-трансплантаты (рис. 2), полученные из глубокой височной фасции, использовались для камуфляжа небольших неровностей спинки, акцентирования эстетических линий спинки и ее аугментации (не более 1 мм). 2Ф-трансплантаты, полученные из переднего листка апоневроза прямой мышцы живота, обычно имели толщину 1,5—2 мм и использовались для небольшой аугментации спинки носа (до 2 мм), а также для акцентирования эстетических линий спинки носа. Более толстые трансплантаты из переднего листка апоневроза прямой мышцы живота оказались полезными для визуального сужения спинки носа в случаях неполной остеотомии, которая позволяла сузить только ширину основания кости, а не ширину спинки [1]. Длина 2Ф-трансплантата обычно составляла 3,0—4,0 см, что определяется длиной спинки, а его ширина — 5—7 мм в зависимости от толщины кожи спинки: 5 мм — для толстой кожи, 6 мм — для средней кожи, 7 мм — для тонкой кожи. Фиксация швами к структурам-реципиентам была сопоставима с фиксацией однослойных трансплантатов, при этом количество одиночных фиксирующих швов никогда не было менее 10 (рис. 3). Данная тщательная фиксация трансплантата сводит к минимуму смещение и сжатие трансплантата после операции, а также позволяет обеспечить акцентирование ровных и параллельных эстетических линий спинки носа.

Рис. 2. Двухслойный фасциальный трансплантат (2Ф-трансплантат).

Рис. 3. Фиксированный 2Ф-трансплантат.

а — интраоперационная фотография; б — схематическое изображение тщательной фиксации трансплантата (не менее 10 фиксирующих швов).

Полноразмерный двухслойный фасциальный трансплантат, заполненный хрящевой крошкой (П-ФХ-трансплантат)

В случае П-ФХ-трансплантата (рис. 4, а) конструкция фасциального рукава для мелко нарезанного хряща такая же, как конструкция 2Ф-трансплантата. Для заполнения фасциального рукава используется мелко нарезанный аутологичный хрящ. В первичных случаях обычно было достаточно фрагментов четырехугольного хряща, но если нет, то использовался ушной хрящ. В большинстве вторичных случаев использовался реберный хрящ.

Рис. 4. Полноразмерный двухслойный фасциальный трансплантат, заполненный хрящевой крошкой (П-ФХ-трансплантат) (а), и введение хряща с помощью инсулинового шприца в зашитый фасциальный рукав (б).

Хрящевой трансплантат нарезают лезвием №20 на кубики толщиной 0,2—0,3 мм. Добавление небольшого количества жидкости облегчает процесс нарезки и предотвращает высыхание материала. Нарезанный хрящ вводят с помощью инсулинового шприца в зашитый фасциальный рукав (рис. 4, б). Объем наполнителя зависит от желаемой высоты спинки, но редко превышает 4 мм в толщину. После введения нарезанного хряща в фасциальный рукав хрящ равномерно распределяется по всей длине трансплантата путем формования до образования плоской прямоугольной структуры, похожей на блин с икрой. Окончательный П-ФХ-трансплантат должен иметь одинаковую толщину по всей длине (3,0—4,0 см), ширину 5—7 мм и толщину 1,5—4 мм в зависимости от требований. Мы предпочитаем небольшую ширину (5—7 мм) и толщину (до 4 мм) П-ФХ-трансплантата, потому что это уменьшает возможность смещения нарезанного хряща внутри фасциальной оболочки, так как небольшой объем нарезанного хряща плотно сжимается.

Установка и фиксация П-ФХ-трансплантатов сопоставимы с установкой и фиксацией фасциальных трансплантатов для обеспечения сохранения идеальных линий спинки в долгосрочной перспективе. Поскольку каудалный конец фасциального рукава оставался открытым после фиксации трансплантата на поверхности спинки носа, можно было либо ввести дополнительный объем хряща, либо выдавить его излишки. Показания к использованию тонкого П-ФХ-трансплантата, равномерно заполненного нарезанным хрящом, включают небольшую эстетическую аугментацию всей спинки носа (1,5—4 мм в высоту) или акцентирование и сужение эстетических линий спинки носа.

Сегментарный (один сегмент) двухслойный фасциальный трансплантат, заполненный хрящевой крошкой (С-ФХ-трансплантат)

Конструкция фасциального рукава для сегментарного заполнения С-ФХ-трансплантата (рис. 5) практически ничем не отличается от конструкции фасциального рукава тонкого и узкого П-ФХ-трансплантата, описанного выше. Единственное отличие состоит в том, что заполняется только тот участок фасциального рукава, который необходим для устранения существующей проблемы (корень, центральная часть спинки или надкончиковая зона носа). По существу, карман создается внутри фасциального рукава и изолируется одним или двумя непрерывными швами викрилом 5-0, проходящими через оба листка фасции. Затем трансплантат размещают по всей длине спинки и фиксируют не менее чем 10 узловыми швами викрилом 5-0. При необходимости можно ввести небольшое количество дополнительного нарезанного хряща в рукав через открытый каудальный край или, наоборот, выдавить излишки хряща.

Рис. 5. Двухслойная фасция, заполненная нарезанным хрящом, в определенных анатомических зонах (один сегмент) (С-ФХ-трансплантат).

Мы использовали антибиотик цефалоспорин 1 г внутривенно во время операции и замачивали трансплантаты в водном растворе хлоргексидина перед их установкой, что позволило предотвратить инфицирование трансплантатов. В конце операции на коже спинки носа фиксировались несколько полосок микропористого пластыря шириной 1 см, а затем накладывалась небольшая гипсовая повязка. Это обеспечивало хорошую компрессию, и ко времени снятия гипса (через 8—9 дней) трансплантат был надежно фиксирован.

Хирургические техники комбинированной аугментации спинки носа (более 4 мм)

Для аугментации более 4 мм недостаточно использования только контурного слоя, поэтому мы использовали реберные трансплантаты для создания фундамента, на который укладывается контурный слой.

Забор реберного хряща и переднего листка апоневроза прямой мышцы живота

Донорский участок в субмаммарной складке инфильтрировался средним объемом 10 см³ раствора лидокаина/адреналина 1:200 000. Разрез кожи длиной 2—2,5 см выполнялся с помощью лезвия №15 с последующим разрезом через подкожный слой с использованием монополярной электрокоагуляции. Передний листок апоневроза прямой мышцы живота обнажался под подкожной жировой клетчаткой. Трансплантат апоневроза забирался с помощью ножниц. При осторожном рассечении переднего листка апоневроза прямой мышцы и при натяжении в противоположном направлении трансплантат длиной 4,0—5,0 см [1] и шириной 3,0—4,0 см легко отделяется от мышцы путем бескровной диссекции.

Затем, после разделения волокон прямой мышцы живота в продольном направлении, обнажается хрящевая часть выбранного ребра. Обычно мы получали материал с 5-го или 6-го ребра в зависимости от его размера и положения. Продольный разрез выполнялся через надхрящницу по длине центральной оси ребра лезвием №15. Два вертикальных разреза выполнялись в наиболее наружной и внутренней частях ребра для облегчения отведения надхрящницы [7].

На этом этапе пьезоэлектрической пилой выполнялись поперечные разрезы, что снижает риск проникновения в плевру (O. Gerbault и соавт., 2016). Затем использовался надкостничный элеватор для подъема надхрящницы сверху и снизу от хрящевой части ребра. Далее рассечение продолжалось поднадхрящнично до обнажения задней части ребра. С помощью изогнутого реберного распатора диссекция завершалась. После забора трансплантатов фасции и хряща устанавливался дренаж и донорский участок ушивался послойно. Закрытие раны завершалось сведением мышечного и фасциального слоев с помощью викриловой нити 3-0. Ушивание кожи выполнялось внутрикожно с использованием монокриловой нити 5-0.

Вырезание высоких расширяющих трансплантатов (ВРТ) и замыкающего трансплантата (ЗТ)

Вырезание высоких расширяющих трансплантатов (ВРТ) и замыкающего трансплантата (ЗТ) из реберного хряща выполнялось косым способом. Метод косого нарезания, описанный E. Taştan и соавт., приводит к получению прямых реберных пластинок с меньшим риском их деформации (искривления) [24]. Эти реберные полоски могут быть использованы для различных типов трансплантатов: ВРТ, ЗТ, удлиняющего трансплантата перегородки, трансплантата латеральной ножки и т.д. Оставшиеся небольшие кусочки хряща откладывают в сторону, они могут быть использованы для создания мелко нарезанного хряща. Полоски помещают в емкость с физиологическим раствором на 30 мин, чтобы исключить любую деформацию.

Опорный слой (фундамент) комбинированного трансплантата состоит из ВРТ и ЗТ (рис. 6).

Рис. 6. Опорный слой (фундамент) комбинированного трансплантата состоит из высоких расширяющих трансплантатов (ВРТ) и замыкающего трансплантата (ЗТ).

Высокие расширяющие трансплантаты (ВРТ). Центральная и прямая часть реберного хряща является предпочтительным вариантом [7, 18] для ВРТ. Стандартная длина ВРТ часто находится в диапазоне 30—40 мм. Они могут быть различной ширины (толщиной 1—3 мм) в зависимости от требований. Высота ВРТ обычно составляет 5—8 мм. Трансплантаты сужены на обоих концах, что позволяет легко вставлять их цефалический отдел спинки, где они фиксируются к костному своду. Сужение в каудальном направлении уменьшает объем внутреннего носового клапана.

Замыкающий трансплантат (ЗТ) (рис. 7). ЗТ располагают между ВРТ, он предназначен для заполнения промежутка между ними. ЗТ позволяет избежать мертвого пространства между ВРТ, предотвращает их смещение внутрь и обеспечивает достаточную поддержку фасциального трансплантата сверху. Обычно ЗТ короче (10—20 мм), чем ВРТ, при этом имеет ту же ширину (толщина 1—2 мм) и высоту (5—8 мм), что и ВРТ. Он ограничен в каудальной части с помощью удлиняющего графта перегородки, а краниально — костной пирамидой.

Рис. 7. Замыкающий трансплантат (ЗТ).

Фиксация трансплантатов

Верхние латеральные хрящи отделяют от перегородочного хряща с помощью острых ножниц. При наличии существующей или остаточной костной крыши для ее удаления используются пьезотомные рашпили, чтобы раскрыть крышу носа. ВРТ устанавливают выше перегородки, в основном для аугментации хрящевой спинки [20], и тогда их длина составляет не более 30 мм. Но в некоторых случаях, при низкой костной спинке, парамедиальные остэктомии выполняются с использованием вертикальных щелевых разрезов тонкой пьезопилой (RHS-5) на дорзальной каудальной части костного свода. Более длинные ВРТ (30—40 мм) вставляются в эти щелевые разрезы (рис. 8) для увеличения как костной, так и хрящевой части спинки. Как правило, костную спинку увеличивают на 1—2 мм.

Рис. 8. Щелевые разрезы на каудальной части костной пирамиды носа для фиксации высоких расширяющих трансплантатов (ВРТ).

ВРТ фиксируются в положении на 3—5 мм выше существующей спинки на каудальной части и продолжаются в каудальном направлении за передний угол перегородки. Матрасные швы полидиоксаноном (PDS) 5-0 используются для надежного крепления ВРТ к перегородке в трех точках. Верхние латеральные хрящи прикрепляются к ВРТ в более верхнепереднем положении. Затем удлиняющий графт перегородки фиксируется между каудальными концами ВРТ с помощью PDS 5-0.

После того как ВРТ и удлиняющий графт перегородки будут пришиты на своих местах, образовавшийся прямоугольный зазор, с боков ограниченный ВРТ, каудально — удлиняющим графтом и цефалически — костной спинкой, будет заполнен ЗТ. Данный трансплантат фиксируется к ВРТ двумя матрасными швами PDS 5-0 на одном уровне.

Контурный слой

Контурный слой состоит из одного из двух возможных типов фасциальных трансплантатов (Ф-трансплантата или 2Ф-трансплантата) или ФХ-трансплантатов (С-ФХ-трансплантата или П-ФХ-трансплантата).

Для получения данных трансплантатов применяются те же методы, что и для эстетической аугментации спинки носа.

В зависимости от конкретного случая мы использовали следующие различные варианты трансплантатов спинки носа.

Тип 1: ВРТ + ЗТ + Ф-трансплантат или узкий 2Ф-трансплантат.

Комбинированный подход, сочетающий ВРТ + ЗТ и Ф-трансплантат, применялся у тех пациентов, которым требовалась аугментация спинки на 4—5 мм. Этой комбинации довольно для получения достаточной высоты спинки.

Тип 2: ВРТ + ЗТ + С-ФХ-трансплантат.

Клинической особенностью этой группы пациентов является сочетание очень низкого корня и относительно низкой и/или вогнутой спинки носа. С-ФХ-трансплантат использовался в этом случае для заполнения недостаточного носолобного угла до 2 мм и увеличения высоты спинки более чем на 4 мм.

Тип 3: ВРТ + ЗТ + тонкий и узкий П-ФХ-трансплантат.

Основной характеристикой этой группы пациентов является абсолютная необходимость увеличения проекции спинки носа на 5 мм или более в случаях очень низкой спинки, сильной вогнутости спинки и седловидной деформации носа. В этих случаях, связанных с низкой как хрящевой, так и костной спинкой, мы использовали тонкий и узкий П-ФХ-трансплантат, уложенный на фундамент из ВРТ + ЗТ.

Результаты

Данное исследование проводилось с января 2017 г. по октябрь 2022 г. (в течение 70 мес). Описаны 268 клинических случаев (208 (78%) случаев эстетической аугментации спинки носа и 60 (22%) случаев комбинированной аугментации спинки носа), из них 139 случаев первичной ринопластики и 129 случаев вторичной ринопластики. Возраст пациентов варьировал в диапазоне от 17 до 66 лет (в среднем составлял 31 год).

Оценка результатов аугментации спинки носа

Мы оценивали аугментацию спинки носа с помощью фотографий и измерений профиля до и после операции. Для точных измерений мы сопоставляли размер носа на экране компьютера с фактическим размером носа. Для точной оценки результатов выбиралась одна точка на спинке носа — ринион. Проводилась линия, касательная к роговице и проходящая через внешнее нижнее прикрепление alae nasi (крыльев носа). Эта линия совпадает с контрольной линией. Проекция спинки носа соответствует перпендикулярному расстоянию между ринионом и контрольной линией. Также были определены две временны́е точки для оценки предоперационных измерений (время 0) и послеоперационных измерений — через 12 мес после операции (время 1). Средняя аугментация спинки носа, достигнутая с помощью обоих методов, составила 2,625 мм. Результаты измерений приведены в табл. 4.

Таблица 4. Средняя аугментация спинки носа

Примечание. Ф — однослойный фасциальный трансплантат; 2Ф — двухслойный фасциальный трансплантат; П-ФХ — полноразмерный двухслойный фасциальный трансплантат, заполненный хрящевой крошкой; С-ФХ — сегментарный (один сегмент) двухслойный фасциальный трансплантат, заполненный хрящевой крошкой; ВРТ — высокие расширяющие трансплантаты; ЗТ — замыкающий трансплантат.

Избежание технических проблем

У 2 вторичных пациентов с тонким и узким П-ФХ-трансплантатом из фасции прямой мышцы живота была отмечена послеоперационная инфекция. Оба пациента получали антибактериальную терапию, помимо этого им было выполнено дренирование. В результате в обоих случаях не возникло никаких проблем с трансплантатом.

За весь период наблюдения потребовалось 5 (2,23%) ревизионных операций, связанных с трансплантатами спинки носа.

Полная абсорбция трансплантата произошла в 1 вторичном случае с чрезвычайно тонкой кожей, когда использовался однослойный фасциальный трансплантат из фасции прямой мышцы живота. Через 18 мес у этого пациента была проведена ревизия с использованием двухслойного фасциального трансплантата из фасции прямой мышцы живота, который был взят через 2-сантиметровый разрез, сделанный в подгрудной складке с другой стороны.

Гиперкоррекция высоты спинки носа наблюдалась у 2 первичных пациентов, у которых был использован тонкий и узкий П-ФХ-трансплантат. Через 12 мес трансплантат был полностью удален и заменен после повторного придания формы. За этот период мы не видели ни одного случая смещения трансплантата. Мы также не видели никаких проявлений компрессии трансплантата в тех областях, где он был зафиксирован. Однако в верхней трети, где трансплантат был зафиксирован только чрескожными швами, мы наблюдали небольшую компрессию трансплантата в поперечной плоскости, которая не привела к ревизии.

У 1 первичного и 1 вторичного пациента с процедурой типа 2 при комбинированной аугментации было отмечено послеоперационное искривление из-за искривления ВРТ. Через 12 мес трансплантаты были полностью удалены и заменены новыми, которые были взяты через 2-сантиметровый разрез, сделанный в подгрудной складке с другой стороны.

Недостаточная аугментация была отмечена у 1 вторичного пациента. Через 24 мес была выполнена дополнительная аугментация спинки с помощью инъекции гиалуроновой кислоты (1,0 мл), поскольку пациент отказался от хирургической коррекции.

Исследования конкретных случаев показаны на рис. 9, 10.

Рис. 9. Фотографии до (а—д) и через 18 мес после (е—к) эстетической аугментации спинки носа (менее 4 мм).

Рис. 10. Фотографии до (а—д) и через 18 мес после (е—к) реконструктивной аугментации спинки носа (более 4 мм).

Обсуждение

Аугментация спинки носа — одна из самых сложных процедур в ринопластике. Реберный хрящ стал материалом выбора для аугментации спинки, поскольку его достаточно много, он в минимальной степени подвержен послеоперационной абсорбции, если не допускать его избыточного измельчения или раздавливания; помимо этого, из него можно относительно легко вырезать элементы нужной формы [8]. Реберный хрящ обладает значительным преимуществом, заключающимся в том, что его можно модифицировать с высоким уровнем универсальности, получая при этом трансплантат желаемых размеров и формы [17, 18].

Более широкое использование аутогенного реберного хряща связано с появлением методики нарезанного хряща, завернутого в фасцию, предложенной R.K. Daniel и J.W. Calvert [14]. У нее есть множество преимуществ. Подготовка не занимает много времени, отсутствует риск деформации. Форму трансплантата можно с легкостью скорректировать в зависимости от толщины, при этом трансплантат можно уложить на основание неправильной формы. Придание формы трансплантату возможно как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде. В течение нескольких месяцев нарезанный хрящ срастается в единую массу, при этом процент приживаемости сравним с процентом приживаемости твердых трансплантатов.

Использование традиционных широких и толстых трансплантатов DC-F без соответствующей фиксации для значительной аугментации спинки имеет некоторые недостатки, такие как размытие эстетических линий спинки носа; неровности контура из-за смещения нарезанного хряща внутри фасциального рукава; избыточная аугментация; неправильное расположение всего трансплантата. По этим причинам мы модифицировали технику, используя более узкие трансплантаты и выполняя тщательную их фиксацию. Теперь оптимальная ширина трансплантата составляет 5—7 мм в зависимости от толщины кожи. Узкий двухслойный фасциальный трансплантат или очень плотный и тонкий П-ФХ-трансплантат являются важнейшими компонентами нашей методики. Их размеры позволяют сократить миграцию нарезанного хряща внутри рукава и, следовательно, избежать неадекватной аугментации или чрезмерной коррекции спинки носа. После фиксации трансплантата риск его смещения в послеоперационном периоде очень низкий.

С целью избежать недостаточной коррекции мы рекомендуем оставлять каудальный конец фасциального рукава открытым, чтобы при необходимости можно было ввести дополнительное количество нарезанного хряща в фасциальный карман. Важно сжать фасциальный рукав, чтобы наполнитель (нарезанный хрящ) был плотной консистенции.

Непостоянство конечной высоты при выраженной аугментации спинки носа является одной из важнейших проблем для хирурга. Именно поэтому мы решили воспользоваться преимуществами твердого реберного хряща при комбинированной аугментации. Мы используем его в качестве фундамента в виде ВРТ + ЗТ (опорный слой), максимально устранив его недостатки. Прежде всего необходимо уменьшить искривление. Мы минимизируем искривление, располагая и фиксируя три отдельных трансплантата вместе, они компенсируют возможную деформацию друг друга и в то же время обеспечивают хорошую структурную поддержку всей пирамиды носа.

Комбинация ВРТ + ЗТ достигает трех целей: внутреннего расширения носа с очевидным эффектом сужения снаружи, выпрямления спинки и аугментации спинки. Контурирование является основным недостатком твердых реберных трансплантатов, особенно у пациентов с тонкой и очень тонкой кожей. Риск контурировании значительно снижается за счет размещения контурного слоя поверх опорного слоя, что позволяет устранить неровности спинки носа и подчеркнуть ее эстетические линии.

Еще одним значительным преимуществом этой концепции комбинированной аугментации спинки носа является использование единственного донорского участка. Фасцию прямой мышцы живота можно получить через тот же разрез, что и реберный хрящ.

Сочетание опорного и контурного слоев позволяет уменьшить количество нарезанного хряща для аугментации спинки носа, одновременно повышая предсказуемость результатов.

Контурный слой служит нескольким целям, включая дополнительный объем для аугментации и подчеркивание идеальной эстетики спинки носа.

Выводы

Универсальность вышеприведенных методик позволяет решать практически все сложные проблемы, связанные с увеличением высоты спинки носа. Использование собственной височной фасции, фасции прямой мышцы живота и фасции с хрящом представляет собой потенциально идеальные варианты трансплантатов для маскировки неровностей спинки носа, выделения ее эстетических линий и эстетической аугментации всей спинки носа либо ее отдельных частей. Комбинированная аугментация спинки носа позволяет заполнить практически любой дефект спинки разной длины и высоты с помощью комбинации трансплантатов из одного донорского участка, что является большим преимуществом. Потребность в аугментации может быть достигнута постепенно с помощью структурного слоя высоких расширяющих трансплантатов и замыкающего трансплантата и апоневроза прямой мышцы живота или в сочетании с сегментарным (один сегмент) двухслойным фасциальным трансплантатом, заполненным хрящевой крошкой, или с тонким и узким полноразмерным двухслойным фасциальным трансплантатом, заполненным хрящевой крошкой. Таким образом, для всех видов аугментации спинки носа применяется индивидуальный подход, максимально подходящий в каждом конкретном случае.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.