Введение

Актуальность вопросов транссексуализма в настоящий момент связана с увеличением толерантности к предмету гендерной принадлежности и самоидентификации. Согласно определению Г. Бенджамина, истинный, или ядерный, транссексуализм с тяжелой гендерной дисфорией — это стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, активное отвержение и неприятие своего тела (несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков), характеризующееся стремлением жить и функционировать как представитель идентифицируемого пола. Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition — DSM-5), распространенность гендерной дисфории составляет 5—14 на 1000 взрослых мужчин (0,005—0,014%) и 2—3 на 1000 взрослых женщин (0,002—0,003%) [1].

Гендерная дисфория в значительной степени влияет на социальную адаптацию и психосоциальный статус пациента с нарушением половой самоидентификации и, как следствие, провоцирует возникновение депрессии, беспокойства, чувства дискриминации и суицидальных попыток [2].

Согласно данным мировой литературы, явления гендерной дисфории у пациентов с нарушением половой самоидентификации устраняются после осуществления трансгендерного перехода. Лечение пациентов с нарушением половой самоидентификации является комплексным и включает в себя несколько этапов, а именно: психиатрическую экспертизу, заместительную гормонотерапию, хирургическую коррекцию первичных половых признаков [3].

Феминизирующие операции на лице (facial feminization surgery — FFS) являются частью процесса лечения пациентов с гендерной дисфорией, потому что изменение и устранение мужских черт лица позволяет данным пациентам легче адаптироваться в социальной и бытовой среде [4].

В настоящее время феминизирующие операции на лице играют ключевую роль в гендерном самоопределении пациентов с нарушением половой самоидентификации [5].

Цель данного исследования — изучение влияния открытой феминизирующей ринопластики в рамках комплексной программы феминизации мужского типа лица на качество жизни и социальную адаптацию пациентов с нарушением половой самоидентификации.

Анатомические особенности строения носа у мужчин и женщин

Для проведения соответствующих хирургических операций по изменению черт лица в соответствии с характеристиками желаемого пола важно знать и понимать анатомические различия между мужским и женским лицом [6].

Как центральная структура лица нос играет важнейшую роль в восприятии женственности и привлекательности. По сравнению с мужским носом женский нос короче, ýже и имеет меньшую проекцию, кончик носа обычно ротирован наверх, а кожа более гладкая и тонкая. Мужской нос длиннее, чем женский, крупнее, шире, крылья имеют более широкое основание. Женский нос небольшой, носогубный угол у женщин открытый, а спинка и основание носа более узкие, чем у мужчин. Спинка носа у мужчин выше в среднем на 2 мм, чем у женщин, а надкончиковое углубление у мужчин отсутствует [7]. Кончик носа у мужчин более широкий, бесформенный, ноздри меньше видны [8]. У мужчин кожа носа толще, больше подкожно-жировой клетчатки, толще поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS), более толстые хрящи и костные структуры. Кожа и мягкие ткани носа достоверно толще у мужчин в области переносицы, над кончиком носа, на кончике носа, над носовыми костями, над верхнелатеральными хрящами, у основания ноздрей, но достоверно тоньше на спинке — риниуме [9].

Все анатомические и антропометрические характеристики и особенности должны быть приняты во внимание во время проведения ринопластики. Отметим, что чрезмерное уменьшение костно-хрящевых структур носа ведет к респираторным дефектам или дисфункции носового дыхания [10].

Материал и методы

На клинических базах кафедры онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва) в интервале с января 2020 г. по декабрь 2022 г. нами были выполнены операции по феминизации носа по оригинальной методике у 14 пациентов европеоидной расы, проживающих на территории Восточной Европы, в возрасте от 18 до 40 лет с диагнозом «транссексуализм, ядерный тип». Оригинальность предлагаемой методики феминизирующей ринопластики заключается в интеграции различных способов и приемов ринопластики, а также в их адаптации для решения задачи по феминизации мужского лица. Все пациенты, которым была проведена феминизирующая ринопластика, до хирургической коррекции носа прошли экспертизу у психиатра, сексопатолога и эндокринолога, по результатам которой был подтвержден диагноз транссексуализма. Данные пациенты принимали гормональную терапию от 2 лет и более. За 2 нед до операции пациентам был отменен прием гормонов на основе эстрогена и прогестерона с целью минимизации риска тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. Возобновление приема гормональных препаратов было рекомендовано после полного заживления области операции при условии отсутствия осложнений и противопоказаний. Также было рекомендовано отменить прием антикоагулянтов, антиагрегантов и противовоспалительных препаратов за 7 дней до операции. Продолжительность госпитализации пациентов составляла 2—3 сут. В предоперационном периоде всем пациентам была сделана мультиспиральная компьютерная томография придаточных пазух носа, а также было выполнено компьютерное моделирование носа для более тщательного предоперационного планирования, обеспечения безопасности и достижения наилучших эстетических результатов [11].

Этапы планирования феминизирующей ринопластики:

1) оценка психологического статуса пациента;

2) оценка и анализ лица;

3) оценка и анализ носа;

4) компьютерное моделирование;

5) оценка толщины кожи;

6) оценка толщины костей (компьютерная томография лицевого скелета);

7) оценка состояния хрящей носа, в том числе носовой перегородки;

8) оценка дыхания.

Предоперационное обследование пациентов включало также обязательные догоспитальные лабораторные и инструментальные исследования. Хирургическое вмешательство проводили с использованием комбинированного эндотрахеального наркоза. Приблизительное время операции составляло 2 ч.

Суть выполняемой нами феминизирующей ринопластики заключается в:

1) уменьшении высоты спинки носа;

2) уменьшении ширины спинки носа;

3) уменьшении длины спинки носа;

4) понижении переносицы;

5) уменьшении основания носа;

6) уменьшении проекции носа;

7) уменьшении объема купола носа;

8) увеличении носогубного угла (ротации кончика носа).

Хирургическая техника феминизирующей ринопластики

Феминизирующая ринопластика осуществлялась нами открытым способом и имела преимущественно редукционный характер с формированием характеристик женского носа. Редукции подвергались практически все анатомические параметры носа — длина, проекция, высота и ширина спинки, основания носа, часто редукции подвергалась и ширина носовых отростков верхней челюсти. В случае наличия у женщин мужского типа строения лица могут применять похожие технические приемы, однако к тотальной редукции структур носа у женщин прибегают крайне редко.

Предоперационная разметка продемонстрирована на рис. 1.

Рис. 1. Предоперационная разметка при открытой феминизирующей ринопластике.

Диссекцию тканей мы проводили минимально, в пределах необходимости, так как пытались максимально сохранить связь кожи с подлежащими тканями. Диссекцию мы выполняли субнадхрящнично и субнадкостнично, кроме области нижних латеральных хрящей. Основным принципом диссекции тканей является сохранение всех возможных связей между анатомическими структурами носа. Выделение носовых костей и пирамиды мы выполняли субнадкостнично. Наша команда позиционирует сохранение связей между медиальными ножками (связка Питанги) и частичное сохранение связки Питанги, идущей к коже кончика.

В своей практике для выполнения остеотомии, а также для уменьшения толщины носовых отростков верхней челюсти, понижения переносицы, резекции горбинки носа в большинстве случаев мы отдаем предпочтение пьезохирургическому аппарату, но в некоторых случаях выполняем традиционную остеотомию — с помощью классических остеотомов и долот. Резекции и редукции также подвергались и хрящи носа — перегородка носа, крыльные хрящи [12].

Анатомически ширина носа определяется носовыми отростками верхней челюсти, толщиной носовых костей и толщиной носовой перегородки. С целью уменьшения основания носа необходимо произвести уменьшение толщины носовых отростков верхней челюсти, смещение их медиально с резекцией носовых костей (низкую остеотомию с помощью пьезохирургического аппарата).

После остетомии восстанавливаем целостность спинки носа с формированием расширяющих лоскутов и восстанавливаем целостность перихондрия и SMAS носа.

С целью понижения спинки носа необходимо провести манипуляции с перегородкой носа. Во время выполнения ринопластики мы производили субнадхрящничное выделение перегородки и резекцию ее верхнего и переднего отделов ≥5 мм (рис. 2) с дальнейшим обязательным формированием расширяющих лоскутов с целью профилактики респираторных нарушений.

Рис. 2. Резекция верхнего и переднего отделов перегородки носа (≥5 мм).

Изменение формы кончика носа является одним из ключевых моментов феминизирующей ринопластики [13]. Для уменьшения объема купола носа мы выполняли краниальную резекцию латеральных ножек крыльных хрящей, а с целью понижение проекции носа (>5 мм) выполняли медиальный слайдинг крыльных хрящей (рис. 3). Формирование кончика носа осуществляли с формированием всех возможных швов и хрящевых трансплантатов (рис. 4). Ширина основания ноздри уменьшается путем клиновидного иссечения крыла. При формировании кончика носа и работе с хрящевыми структурами мы используем шовный материал PDS 5-0.

Рис. 3. Медиальный слайдинг крыльных хрящей с целью понижения проекции носа.

Рис. 4. Формирование кончика носа.

После операции мы устанавливаем сплинты в область перегородки носа в случае коррекции искривления перегородки и наличия повреждения слизистой оболочки носа.

По завершении операции в положении пациента на операционном столе мы производили тейпирование области носа (наложение стрипов), что в значительной степени способствует сокращению кожи носа в послеоперационном периоде.

Результаты

Мы производили динамическое наблюдение подвергшихся оперативному вмешательству пациентов на протяжении 1 года после операции. В процессе операций нами не было отмечено никаких интраоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде пациенты испытывали незначительную боль, также имел место отек в области носа. Воспалительных, инфекционных изменений, некрозов кожи, нарушения носового дыхания и других послеоперационных осложнений у пациентов в раннем или долгосрочном послеоперационных периодах мы не наблюдали. В повторном хирургическом вмешательстве или послеоперационной коррекции не нуждался ни один из прооперированных нами пациентов. В позднем послеоперационном периоде (через 6—24 мес) мы выполнили контрольный осмотр 10 пациентов, был проведен опрос с использованием 5-балльной шкалы Лайкерта для оценки степени удовлетворенности пациентов результатами операции, изменения их качества жизни и психосоциального статуса после операции (таблица).

Шкала Лайкерта для оценки степени удовлетворенности послеоперационными результатами

По результатам данного опроса 8 (80%) пациентов оценили качество проведенного лечения и удовлетворенность его результатами как «очень хорошо», остальные 2 (20%) — как «хорошо». Все пациенты отмечали существенное улучшение качества жизни после операции. Данное исследование статистически достоверно (Р=99,9%).

Результаты открытой феминизирующей ринопластики в рамках феминизации лица через 1 год после операции представлены на рис. 5.

Рис. 5. Пациент К. Результат открытой феминизирующей ринопластики в рамках феминизации лица через 1 год после операции.

а, б — вид анфас и в профиль до операции; в, г — вид анфас и в профиль через 1 год после операции.

Обсуждение

Нос является определяющей анатомической структурой при гендерной идентификации внешности у пациентов с нарушением половой самоидентификации, так как именно нос играет решающую роль в гармонизации черт средней трети лица в комбинации с другими этапами феминизирующих операций лица. Классические методы ринопластики приводят к уменьшению носа и позволяют придать ему более женственный контур, гармонизированный с другими лицевыми параметрами.

При выполнении феминизирующей ринопластики используются классические методы открытой и закрытой ринопластики для воздействия на спинку носа, изменения ширины костно-хрящевого скелета и крыльев носа, длины носа и поднятия кончика носа.

Феминизирующая ринопластика чаще всего осуществляется нами открытым способом. Закрытую ринопластику мы выполняем исключительно во вторичных ситуациях, когда не требуется вносить существенных изменений в костно-хрящевые структуры носа. Феминизирующая ринопластика подразумевает приближение стандартных параметров мужского носа к стандартным параметрам женского носа, она является мегаредукционной ринопластикой, так как антропометрические показатели мужского носа (высота, длина, проекция носа) больше, чем антропометрические показатели женского носа.

R.J. Bellinga и соавт. отмечают: несмотря на тот факт, что лечение женскими половыми гормонами приводит к улучшению качества кожи и перераспределению подкожно жировой клетчатки в области лица, данное обстоятельство не оказывает влияния на костно-хрящевые структуры носа. Философия наших зарубежных коллег заключается в том, что наиболее длительный, естественный и предсказуемый результат феминизирующей ринопластики достигается при абсолютном контроле внутренних анатомических структур носа и использовании соответствующих хрящевых трансплантатов. По этой причине R.J. Bellinga и соавт. считают, что открытая ринопластика чаще всего предпочтительнее при феминизирующих операциях. Если принимать во внимание только эстетические проблемы носа, без анализа его внутренних структур, то могут возникнуть осложнения, такие как асимметрия, отклонение и т.д. Для структурных трансплантатов R.J. Bellinga и соавт. всегда используют собственный хрящ пациента, полученный в основном из носовой перегородки, хряща ушной раковины или в некоторых случаях хондрокостального хряща, и никогда не используют консервированный хрящ или аллопластические материалы, такие как силикон, вспененный политетрафторэтилен или пористый полиэтилен высокой плотности, так как эти материалы могут привести к долгосрочным осложнениям, включая инфекции, смещение имплантата, протрузии, кожные проблемы и контракции [13, 14].

Заключение

Ринопластика — это очень индивидуализированная процедура, которая требует тщательной оценки костных и хрящевых структур носа. Основная цель ринопластики при феминизирующих операциях на лице состоит в изменении мужских черт носа на женские путем редукции основных анатомических параметров носа, а именно: путем сужения носовых костей, уменьшения основания носа и кончика носа с сохранением при этом основных опорных структур носа, чтобы не нарушить респираторную функцию носа и достичь запланированного эстетического результата. Феминизирующая ринопластика позволяет гармонизировать внешние, презентационные признаки у пациентов с нарушением половой самоидентификации, что, как следствие, улучшает их социально-профессиональную интеграцию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Л. Истранов, И.В. Решетов

Сбор и обработка материала — А.Л. Истранов, А.В. Любченко, Ю.И. Исакова

Статистическая обработка данных — А.Л. Истранов, А.В. Любченко, Ю.И. Исакова

Написание текста — А.В. Любченко

Редактирование — А.Л. Истранов

Операционная бригада, клиническое ведение пациентов, послеоперационное наблюдение пациентов — А.Л. Истранов, А.В. Любченко, Ю.И. Исакова

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.