Введение

Несмотря на наличие разнообразных малоинвазивных и косметологических способов по омоложению лица, самым эффективным и долгосрочным методом на сегодняшний день является хирургический способ устранения возрастных изменений лица. В течение нескольких десятилетий ХХ века операция ритидэктомии претерпела ряд значительных изменений: от ограниченного иссечения избытков кожи до манипуляций с глубокими слоями поверхностной мышечно-апоневротической системы (ПМАС). Наиболее заметными изменениями стали: внедрение в 1960 г. техники фиксации подкожного слоя мягких тканей Gustave Aufricht [1], осуществившим ключевой переход от малоэффективных кожных диссекций к работе с более глубокими слоями лица; техника Tord G. Skoog (1974) [2], описавшего важность мобилизации композитного кожно-фасциального слоя; первое описание и обоснование диссекции ПМАС в фундаментальной научной работе V. Mitz и M. Peyronie (1976) [3]; расширение диссекции ПМАС медиально для улучшения мобилизации кожно-фасциального слоя, которое в разной степени разрабатывали сразу несколько пластических хирургов; иссечение не только избытков кожного лоскута, но и лоскута ПМАС, предложенное D.C. Baker (1997) [4]; наконец, выделение и описание в 1989 г. удерживающих связок лица Дэвидом Фурнасом (David W. Furnas) [5], определившим новое направление развития техники ритидэктомии.

Итак, эволюция методик омоложения лица начинается с техники иссечения избытков кожи и подкожно-жировой клетчатки с наложением «подвешивающих» швов на подкожно-жировой слой. Первым хирургом, прославившим данный тип ритидэктомии в ХХ веке, стал Раймонд Пассо (Raymond Passot) (1889—1933) [6], который широко распространил множественные иссечения участков избытков кожи по всему контуру лица (рис. 1). В дальнейшем эту технику видоизменили, заменив отдельные участки иссечения единым разрезом, что позволило иссекать бóльшие объемы кожного лоскута и лучше маскировать послеоперационные рубцы по естественным складкам кожи. Популярность данной методики объяснима ее простотой и быстрым выполнением, хирургической работой в безопасном слое с точки зрения сохранения ветвей лицевого нерва, однако диссекция и иссечение только кожного лоскута не приводили к долгосрочному результату омоложения лица. Также при данной технике векторы натяжения приходятся только на кожный лоскут, что вызывает значительную нагрузку на покровные ткани и у пациентов с нарушениями микроциркуляции может привести к ишемии кожного лоскута и последующим осложнениям в виде некроза. Основной функцией кожи является покровная, а не опорная или поддерживающая, поэтому попытка использовать ее в качестве поддерживающего элемента для нижележащих тканей приводит к возникновению избыточного натяжения кожных покровов и неэстетичным расширенным рубцам, а также вторичным патологическим изменениям: неудовлетворительному внешнему виду рубцов, ретракции угла глаза, мальпозиции мочки уха и неестественной, натянутой и маскообразной внешности.

Рис. 1. Схематическое изображение ритидэктомии с диссекцией только кожного лоскута.

G. Aufricht в 1960 г. [1] первым подверг сомнению эффективность данной методики и предложил решение этой проблемы — дополнительную фиксацию подлежащего слоя мягких тканей — тогда еще официально не выделенной ПМАС. В 1961 г. W.J. Pangman и R.M. Wallace [7] первыми выделили подкожный фасциальный слой, который благодаря V. Mitz и M. Peyronie (1976) [3] впоследствии стал известен как ПМАС.

ПМАС залегает между подкожно-жировым слоем лица и околоушно-жевательной фасцией, в которой проходят ветви лицевого нерва. Затем ПМАС продолжается книзу в платизму и в верхнем направлении в височно-париетальную фасцию и апоневроз. Самая большая толщина слоя ПМАС отмечается в проекции околоушной железы, а в медиальном направлении лоскут утончается, заканчиваясь на латеральной границе большой скуловой мышцы. Таким образом, становится понятным, что протяженность слоя ПМАС на лице и шее при аккуратной манипуляции обеспечивает лифтинг многих ключевых в инволюции структур лица средней и нижней третей. Утолщенный участок ПМАС в области околоушной железы дает преимущество для фиксации лоскута и надежного натяжения тканей при их перемещении.

G. Aufricht, W.J. Pangman и R.M. Wallace мобилизовывали кожный лоскут как единый комплекс, перемещали кожу и мягкие ткани в новое положение, выше скуловой дуги, и фиксировали мягкие ткани внутренними швами к поверхностной височной фасции. Такими манипуляциями обеспечивается поддержка тканей нижней части щечной области, линии нижней челюсти, латеральной зоны периоральной области. К преимуществам вышеописанной методики можно отнести отсутствие необходимости выполнения диссекции мягких тканей, расположенных ниже уровня ПМАС, что позволяет рассматривать данный метод как относительно легкий в применении. Недостатками вышеназванного метода являются: необходимость обширной подкожной диссекции, так как достижение эффективного результата операции возможно лишь при выполнении пликации ПМАС; при этом не происходит рассечения связок ПМАС к подлежащим тканям в проекции околоушной железы (латеральный фиксированный слой ПМАС), что значительно ограничивает подвижность и амплитуду перемещения мягких тканей для осуществления подъема кожи и мягких тканей лица.

Кроме того, данная процедура не всегда приводит к благоприятному результату у курильщиков и других пациентов с недостаточным уровнем микроциркуляции. Несмотря на кажущуюся легкость операции, при пликации ПМАС неаккуратно наложенные швы на слой ПМАС могут стать причиной нарушения непрерывности контуров лица, существует вероятность повреждения лицевого нерва, околоушной слюнной железы и ее протока при нарушении слоя наложения швов. Основным недостатком данного метода является изолированный лифтинг-эффект нижней зоны лица, в то время как малярная зона остается в прежнем положении, так как для ее лифтинга необходим вертикальный вектор натяжения тканей (рис. 2).

Рис. 2. Схематическое изображение ритидэктомии с диссекцией кожного лоскута и пликацией ПМАС.

Tord G. Skoog, описавший в 1974 г. [2] и популяризировавший субПМАС-диссекцию и использование композитного кожно-ПМАС-лоскута при ритидэктомии, также признавал, что при такой технике перемещение тканей остается ограниченным и недостаточно эффективным для омоложения, особенно щечной области и шеи. Еще одним недостатком данного метода является перемещение композитного лоскута по одному вектору, что не соответствует естественному положению кожи и мягких тканей и не может обеспечить достойный лифтинг-эффект. Кроме этого, избыточное натяжение лоскута может привести к его разрыву и неестественному внешнему виду пациента. В ряде случаев невозможно добиться восстановления средней зоны лица, а также существует вероятность повреждения ветвей лицевого нерва и рядом расположенных структур. При этом есть определенные плюсы данной методики: выделенный лоскут характеризуется меньшей толщиной и сравнительно лучшей трофикой по сравнению с аналогичными методами многослойной сепарации тканей, следовательно, вышеописанная методика в большей степени способствует заживлению послеоперационной раны у группы пациентов, подверженных вредным привычкам (курение), а также пациентов с нарушениями микроциркуляции.

Следующим важным усовершенствованием техники мобилизации ПМАС стала техника рассечения удерживающих связок щечной области, впервые подробно описанная Дэвидом Фурнасом (David W. Furnas) в 1989 г. [5] и затем дополненная J.M. Stuzin и соавт. [8] касательно связок в околоушной области. Было выделено два типа связок: кожно-костные связки, идущие от надкостницы к дерме (к данному типу относятся скуловые и нижнечелюстные связки), и связки, образованные слиянием поверхностной и глубокой фасций лица (кожные околоушные и кожные жевательные) (рис. 3). Скуловые связки являются одними из ключевых структур в стратегии омоложения средней трети лица. Начинаясь от надкостницы, скуловые связки проходят до малярного жирового пакета и вплетаются в дерму, выполняя поддерживающую функцию для всей средней зоны лица, щечной и подглазничной областей. Было зафиксировано, что скуловые связки могут растягиваться с течением времени до 9 мм, что, безусловно, сказывается на признаках возрастного птоза лица [9]. Нижнечелюстные связки начинаются от латеральной границы тела нижней челюсти и аналогично скуловым связкам вплетаются в дерму этой зоны. Нижнечелюстные связки сдерживают мобилизацию подбородочной области при ритидэктомии, поэтому чем больше этих связок будет рассечено при мобилизации ПМАС, тем более выраженным будет лифтинг-эффект нижней трети лица и шеи. Рассечение околоушных связок выполняется не при всех типах ритидэктомии, однако авторы считают принципиально важным выполнять диссекцию ПМАС в этой зоне для более эффективной мобилизации ПМАС. Жевательные связки проходят по передней границе жевательной мышцы и обеспечивают тракцию кожи нижней зоны лица кзади.

Рис. 3. Связки лица: скуловые, нижнечелюстные, околоушные, жевательные.

Выделение лицевых связок значительно изменило направление развития ритидэктомии ввиду их определяющего значения в поддерживающей функции лица. Рассечение связок скуловой и щечной областей позволило проводить большее перемещение медиальных отделов лица и осуществлять более протяженное натяжение ПМАС в латеральном направлении, а значит, обеспечивать выраженный лифтинг-эффект.

На основании указанных открытий в 1990 г. S.T. Hamra [10] впервые предложил методику глубокой ритидэктомии: диссекция ПМАС проходит до уровня скуловых мышц, медиальнее носогубных складок, с освобождением всех удерживающих связок (рис. 4). Фиксация лоскута проводилась под большим натяжением к поверхностной височной фасции. Следующей разработкой S.T. Hamra стал композитный лоскут, который он представил в 1992 г.: дополняя доступ через нижнее веко, S.T. Hamra включил в композитный лоскут круговую мышцу глаза, обеспечивая таким образом лифтинг подглазничного жирового пакета (suborbicularis oculi fat — SOOF), в результате чего стало возможным за одну операцию скорректировать возрастные изменения не только нижней трети лица, но и средней трети и носослезной борозды. Фиксация композитного лоскута предлагалась к надкостнице скуловой кости (см. рис. 4).

Рис. 4. Глубокая и композитная ритидэктомия по S.T. Hamra.

В данном случае есть определенные преимущества такого метода глубокой ритидэктомии: меньшие временны́е затраты и легкость выполнения по сравнению с методами многослойной диссекции; бо́льшая толщина лоскута и достаточный уровень кровоснабжения; коррекция средней зоны лица осуществляется посредством латерально направленного лоскута, фиксированного вблизи латеральной стенки глазницы. Однако, ввиду того что лоскуты перемещают в одном направлении, это может вызвать в ряде случаев формирование морщин в области шеи, избыточное натяжение лоскута и неестественный внешний вид пациента. Реабилитация после операции может быть продолжительной из-за послеоперационного отека окологлазничной области. Также есть риск повреждения и деиннервации круговой мышцы глаза, ассоциированных с птозом, ретракцией и дисфункцией век.

Не всегда удовлетворительные эстетические результаты при использовании композитных лоскутов привели к тому, что стали появляться методики с разделением этих слоев. Так J.Q. Owsley [11], B.F. Connell [12], S.J. Aston [13], J.M. Stuzin и соавт. [14] стали основоположниками раздельного и мультивекторного перемещения кожного лоскута и ПМАС-лоскута при ритидэктомии (рис. 5). Формирование двух лоскутов, кожного и ПМАС-лоскута, дает более эффективный результат для лифтинга шеи, нижней и средней третей лица. Происходит распределение натяжения кожи и мягких тканей, лоскут ПМАС перемещается по верхнелатеральному вектору, кожный лоскут — по латеральному вектору. Отметим, что выделение лоскута ПМАС может быть осложнено медиально ввиду хрупкости данного слоя по направлению к средней линии. Также имеется риск повреждения ветвей лицевого нерва, чего можно избежать с помощью аккуратных маневров ножниц, располагая их перпендикулярно препарируемому слою, и предварительной тумесцентной инфильтрации тканей.

Рис. 5. Схематическое изображение ритидэктомии с выделением раздельных кожного лоскута и ПМАС-лоскута по J.M. Stuzin и соавт.

Таким образом, сформировались две техники мобилизации ПМАС: низкой — когда лоскут берет начало по нижнему краю скуловой дуги, и высокой, применяемой F.E. Barton [15], — когда диссекция начинается у верхнего края скуловой дуги.

Именно методика высокой мобилизации ПМАС, которая в последующем сделалась популярной благодаря образовательным лекциям T.J. Marten на различных конгрессах [16], стала наиболее распространенной омолаживающей операцией ввиду ряда причин. Данная техника предполагает формирование в области верхнего края скуловой дуги более высокого лоскута, переходящего в платизму (с рассечением всех имеющихся связок), фиксирующегося к глубокой височной фасции, тем самым это позволяет мобилизовать кожный лоскут таким образом, что устраняются все возрастные деформации: опущение углов рта, опущение подподбородочной области и области жевательных мышц, нависание в области носогубных складок.

В исследовании зарубежных коллег под руководством Vinay Rao была проведена сравнительная оценка эффекта лифтинга после пликации и высокой мобилизации ПМАС, авторы получили существенную разницу уровня подъема мягких тканей [17].

Выраженный положительный эффект высокой мобилизации ПМАС, значительно превышающий таковой при предыдущих описанных методиках, заключается в устранении возрастных изменений нижней и средней третей лица по латеральному и вертикальному векторам. Мы считаем, что одним из ключевых моментов при выполнении данной методики является освобождение лоскута ПМАС от удерживающих связок и сохранение связок от платизмы к дерме, что дает эффект поднятия угла рта и обеспечивает натуральный вид лица после операции.

Таким образом, данный метод ассоциирован с более выраженным положительным результатом по сравнению с прочими вышеописанными методиками. По сравнению с техникой низкой мобилизации ПМАС, когда диссекцию верхнего края лоскута ПМАС проводят по нижнему краю скуловой дуги и далее смещают вертикально, высокая мобилизация ПМАС охватывает более протяженный лоскут, что дает возможность более выраженной и мягкой мобилизации и сохранения естественного вида за счет того, что направление подъема этого лоскута осуществляется параллельно большой скуловой мышце, это обеспечивает естественные мимические движения. Также при высокой мобилизации ПМАС обеспечивается более надежная фиксация к глубокой височной фасции из-за изменения точек фиксации, которые опущены за счет новой локализации разреза, окаймляющего волосистую часть головы. Ввиду меньшего расстояния сила натяжения лоскута больше в соответствии с общеизвестной формулой. Преимущества данной методики также включают в себя: восстановление верхнего контура щеки; «наполнение» подглазничной области; надежную поддержку тканей нижнего века; значительное улучшение при коррекции нижней части носогубных складок; аугментацию средней зоны лица и в целом естественный омолаживающий эффект данной операции. Для большинства пациентов аугментация средней зоны лица с помощью методики высокой мобилизации ПМАС является удовлетворительной и не предполагает последующих вмешательств в этой области. К недостаткам данной методики можно отнести риски при глубокой диссекции тканей, лежащих ниже уровня ПМАС, и вероятность повреждения ветвей лицевого нерва. Мы считаем предпочтительной методику высокой мобилизации ПМАС, поэтому хирургическая техника данной операции с соблюдением всех ее нюансов будет подробно рассмотрена в разделе «Материал и методы».

При более выраженных признаках возрастной атрофии лица также может быть показана глубокая мобилизация мягких тканей (deep plane). Основы данной операции были внедрены B.C. Mendelson [18].

A. Jacono и L.M. Bryant [19] описывают данную методику, обосновывая работу с медиальной подвижной частью ПМАС как частью композитного лоскута (кожа, подкожно-жировой слой, малярный жировой мешок медиальнее скуловых мышц), которая более податлива при манипуляциях. Мобилизация слоя ПМАС начинается не в области проекции околоушной слюнной железы, а медиальнее, где проходит граница между неподвижным латеральным и подвижным медиальным слоями ПМАС. Границу между ними можно определить по переднему краю околоушной слюнной железы, где плотная фиброзная структура неподвижного слоя ПМАС сменяется рыхлой соединительной тканью, легко поддающейся диссекции. Продолжение диссекции в данном слое следует выполнять очень аккуратно ввиду поверхностного расположения ветвей лицевого нерва. По сути, A. Jacono и L.M. Bryant объединили методики B.C. Mendelson и D.C. Baker в единую методику. Основываясь на ретроспективных статьях D.C. Baker, можно сделать вывод, что одной из негативных сторон его методики является изменение контура улыбки за счет косого разреза ПМАС, и при наложении фиксирующего шва образуется неровный контур, что выдает проведение операции. Поэтому мы считаем высокую мобилизацию ПМАС наиболее эффективной при соблюдении определенных правил.

Материал и методы

Считаем необходимым в данном разделе отразить все важные нюансы высокой мобилизации ПМАС, которые ведут к оптимальному и естественному результату лечения. Наш опыт включает успешно выполненные операции высокой мобилизации ПМАС на примере 84 пациенток с возрастными изменениями средней и нижней третей лица различной степени выраженности. Основными жалобами у данных пациенток были: опущение углов рта, появление брылей, углубление носогубных складок, причиной которых является возрастная атрофия кожи и мягких тканей средней и нижней третей лица и шеи. Всем пациенткам была проведена высокая мобилизация ПМАС, в ряде случаев (75%) дополненная платизмопластикой — при значительной атрофии платизмы или липофилингом средней трети лица — при выраженной ее атрофии.

Хирургическая техника

Кожный разрез выполняется окаймляющим волосистую часть височной области, причем его предпочтительно выполнять в косом направлении во избежание повреждения волосяных луковиц на границе роста волос височной области (рис. 6). Данный тип разреза в височной области используется ввиду того, что при кожной диссекции формируется большой избыток кожи, требующей иссечения, и вследствие этого при вертикально расположенном разрезе может быть смещена линия роста волос, имитирующая алопецию. Таким образом, фигурный разрез на виске по контуру волосистой части головы более физиологичен при данном типе операции. Височный разрез, так же как и затылочный, могут быть продлены в ходе операции при необходимости. Затем разрез продолжается вертикально под острым углом к козелку, далее проводится по его вершине, у нижнего основания проводится разрез под прямым углом и далее окаймляя мочку уха. Такая траектория позволяет избежать смещения структур наружного уха и обеспечить гармоничное взаимоотношение области уха и щечной области. При направлении разреза к мочке уха следует сохранять борозду слияния зон мочки уха и щечной области. В заушной области разрез продолжается на несколько миллиметров выше борозды ушной раковины, что позволяет избежать смещения рубца с течением времени. Дойдя до волосистой части сосцевидной области, разрез проводят не линейно, как общепринято, а косо ориентированно, под углом 40°, что дает возможность избежать дополнительного иссечения «собачьих ушек».

Рис. 6. Схематическое изображение и интраоперационное фото разреза при высокой мобилизации ПМАС.

При отслойке кожного лоскута основным моментом является сохранение передних связок, идущих от платизмы к дерме, которые обеспечивают значительный подъем области угла рта (рис. 7).

Рис. 7. Схематическое изображение связок от платизмы к дерме, которые следует сохранять при выполнении мобилизации ПМАС.

После выполнения отслойки кожного лоскута до намеченных ориентиров проводится формирование лоскута ПМАС. По предварительной разметке на уровне верхнего края скуловой дуги выполняется горизонтальный разрез, далее вертикальный разрез в предушной области ПМАС 1,5 см кпереди от ушной раковины (этот маневр необходим для дальнейшей фиксации лоскута ПМАС), огибая мочку уха и продлевая разрез вдоль переднего края кивательной мышцы (рис. 8—10).

Рис. 8. Интраоперационное фото с разметкой, обозначающей зоны диссекции низкой и высокой мобилизации ПМАС.

Рис. 9. Интраоперационное фото формирования лоскута ПМАС.

Рис. 10. Интраоперационное фото сформированного лоскута ПМАС.

Поднятие лоскута начинается с области верхнего края скуловой дуги. При вторичных случаях важно идентифицировать нижний полюс подъема и далее продвигаться вверх.

Медиальнее, в зоне прикрепления большой скуловой мышцы, визуализируются скуловые связки, соединяющие надкостницу и кожу. Эти связки должны быть пересечены. Более латерально расположенные связки, как правило, требуют острой диссекции.

Также опасной зоной диссекции считается область медиальнее околоушной железы, между платизмой и околоушно-жевательной фасцией. Данное пространство хорошо визуализируется в нижней части щечной области, околоушно-жевательная фасция представляет собой тонкий полупрозрачный слой, покрывающий жевательную мышцу, околоушной проток, щечный жировой мешок и ветви лицевого нерва. Принципиально важным является сохранение этой фасции ниже.

Далее расположена одна из самых опасных зон — зона перехода между скуловыми и кожно-жевательными связками (ниже и медиальнее прикрепления большой скуловой мышцы и выше и медиальнее добавочной доли околоушной железы) (рис. 11). Притом что рассечение связок в данной области обеспечит значительный эффект поднятия ПМАС, работа в этой зоне опасна из-за близкого расположения скуловой ветви лицевого нерва и требует дополнительного оптического увеличения.

Рис. 11. Интраоперационное фото скуловых и кожно-жевательных связок.

Зеленый цвет — скуловые связки, желтый цвет — жевательные связки, синий цвет — зона перехода.

Верхняя часть мобилизованного лоскута фиксируется на 3—4 см выше первоначального уровня к глубокой височной фасции. Преимуществом разреза височной области, окаймляющего линию роста волос, является возможность его мобилизации и разделения поверхностного и глубокого слоев височной фасции. Фиксация викрилом 3-0 через вертикальные разрезы, обнажающие глубокую фасцию (рис. 12).

Рис. 12. Интраоперационные фото выделения и сохранения височного сосудистого пучка (а), обнажения глубокой височной фасции (б), наложения шва через глубокую височную фасцию и лоскут ПМАС (в).

Наложение швов фиксации ПМАС выполняется в двух точках: до и после прохождения височного сосудистого пучка.

Для достижения наилучшего результата помимо аккуратной и эффективной отслойки лоскута ПМАС следует выбирать правильный вектор натяжения лоскута ПМАС — параллельно оси большой скуловой мышцы, что позволяет достичь максимально естественного результата, не нарушая мимической функции мышцы (рис. 13). Иссекается избыток лоскута ПМАС предушной области до перенаправления в заушную область и фиксации к сосцевидной фасции (рис. 14).

Рис. 13. Схематическое изображение правильного вектора при высокой мобилизации ПМАС.

Рис. 14. Интраоперационное фото полной фиксации лоскута ПМАС в предушной и заушной областях.

Результаты

На основе анализа результатов операции и течения послеоперационного периода 84 пациенток нами были сделаны следующие выводы.

1. У всех пациенток не наблюдалось избыточного натяжения кожного лоскута, поэтому послеоперационные раны заживали первичным натяжением, без признаков воспаления. На точке контрольного осмотра через 6 мес послеоперационный рубец практически не заметен (рис. 15).

Рис. 15. Вид послеоперационного рубца спустя 6 мес после операции.

2. У всех пациенток наблюдались улучшенный эстетический эффект, нивелирование возрастных изменений. Нам удалось добиться устранения возрастных изменений, которое заключается в получении четкого овала, в разглаживании носогубных складок и аугментации средней трети лица.

3. Данный метод отличается стабильностью и предсказуемостью результата лечения. При использовании данной методики не наблюдалось осложнений в виде некроза кожного лоскута, нарушения трофики, грубого рубцевания, нарушения движений мимической мускулатуры.

4. Чтобы добиться стабильного и выраженного результата операции, следует придерживаться определенных принципов: выполнять аккуратную диссекцию и формировать равный по толщине, неповрежденный лоскут ПМАС; рассекать скуловые и нижнечелюстные удерживающие связки; сохранять связки от платизмы к дерме; выполнять фиксацию лоскута к надежной глубокой височной фасции в двух точках, до и после прохождения височного сосудистого пучка (см. рис. 12); фиксация лоскута ПМАС должна соответствовать вектору, параллельному оси большой скуловой мышцы; необходимы формирование латерального лоскута ПМАС и его фиксация к фасции сосцевидного отростка для достижения лифтинг-эффекта области шеи; перемещение лоскута ПМАС и кожи в средней и нижней третях лица должно выполняться по разным векторам — вертикальному и латеральному; иссечение избытков кожи должно быть умеренным во избежание избыточного натяжения тканей при ушивании раны.

Для иллюстрации данного метода хирургического омоложения лица приводим клинические примеры (рис. 16—18).

Рис. 16. Пациентка К. 62 лет. Вид анфас, в три четверти, в профиль до операции (слева) и на точке осмотра через 6 мес после операции (справа).

Рис. 17. Пациентка Н. 63 лет. Вид анфас, в три четверти, в профиль до операции (слева) и на точке осмотра через 6 мес после операции (справа)

Рис. 18. Пациентка Л. 59 лет. Вид анфас, в три четверти, в профиль до операции (слева) и на точке осмотра через 6 мес после операции (справа).

Заключение

Как мы видим, основными моментами при омоложении лица (средней и нижней третей) являются манипуляции со слоем ПМАС и рассечение удерживающих связок лица.

Кожная диссекция уже почти не используется пластическими хирургами ввиду недолгосрочного результата такой операции, избыточного натяжения кожного лоскута и минимального эффекта лифтинга в средней зоне лица. Осложнения данной операции ассоциированы главным образом с попытками произвести лифтинг только посредством кожи со значительным натяжением, что в большинстве случаев ведет к неблагоприятным результатам и осложнениям; мобилизация ПМАС позволяет выполнить подтяжку тканей лица, подверженных возрастному птозу, и восстановить естественные контуры лица за счет своей низкой эластичности, обеспечивающей стабильную поддержку вышеназванным тканям.

При технике мобилизации глубоких структур лица по A. Jacono и L.M. Bryant эффективно обеспечивается лифтинг нижней трети лица, области носогубных складок, однако средняя треть лица практически не меняет своего положения из-за отсутствия вертикального вектора натяжения глубоких структур. Фиксация подвижного слоя ПМАС происходит преимущественно к неподвижному слою ПМАС, покрывающему фасцию околоушной слюнной железы, и авторы методики утверждают, что в таком случае близость точки фиксации к манипулируемым зонам обеспечивает выраженный лифтинг-эффект. Однако следует учитывать, что в долгосрочной перспективе фиксация к мягким тканям оказывается менее надежной точкой опоры по сравнению с фиксацией к плотной структуре глубокой височной фасции. Данная модификация вмешательства по устранению возрастных изменений лица требует дополнительного изучения и анализа.

Выполнение послойной диссекции и изолированного выделения лоскутов ПМАС (высокой мобилизации ПМАС) и кожных покровов позволяет добиться перемещения лоскутов с различными метрическими параметрами в различных направлениях и, соответственно, обеспечить перераспределение нагрузки, которой подвергаются вышеназванные лоскуты. Таким образом, эта методика позволяет добиться выраженного и естественного индивидуального восстановления зон, подверженных возрастным изменениям, за счет мультивекторного спектра расположения лоскутов.

Тщательный анализ клинического случая и планирование оперативного вмешательства, использование разреза по линии роста волос позволяют избежать деформации и патологического смещения вверх скуловой и щечной зон, а также возможной алопеции. Правильное планирование предушного и заушного разреза дает адекватное сопоставление тканей и обеспечивает удовлетворительный эстетически вид послеоперационных рубцов. Данная методика также актуальна для пациентов, которым показаны вторичные вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.