Введение

Транссексуализм (F64.0), согласно МКБ-10, определяется как «желание жить и восприниматься окружающими как лицо противоположного пола, обычно сопровождаемое ощущением дискомфорта от своего анатомического пола или чувством неуместности своей половой принадлежности. Желание подвергнуться хирургическому вмешательству или получить гормональное лечение с тем, чтобы достичь, насколько это возможно, соответствия предпочитаемому полу».

Термин «транссексуализм» впервые был введен в начале ХХ века Магнусом Хиршфельдом, немецким врачом, занимавшимся исследованиями человеческой сексуальности [1]. В 1953 г. H. Benjamin дал объяснение и определение транссексуализму: «...патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола с одной стороны с полом психическим с другой стороны». Он же впервые описал это явление с научной точки зрения [2]. Распространенность транссексуализма в мире варьирует в пределах от 1:40 000 до 1:100 000 [3—8].

Для трансгендерных пациентов хирургическое лечение, особенно операция на половых органах или нижней части тела, часто является последним и наиболее продуманным шагом [9]. В Российской Федерации при мужском транссексуализме для пациентов, прошедших психиатрическую комиссию и установление диагноза «ядерный транссексуализм», генитальная хирургия включает вагинопластику — хирургическую реконструкцию ряда анатомических структур мужской промежности в целях создания функциональной неовагины и имитации наружных половых органов по женскому типу.

На данный момент основными вариантами неовагинопластики являются: 1) различные модификации пенальной инверсии; 2) методы с использованием пластики местными тканями и ротационных лоскутов; 3) кольпосигмопоэз. Существование множества разнообразных подходов в хирургическом лечении пациентов с мужским типом транссексуализма объясняется наличием ряда преимуществ и недостатков у каждой методики [10, 11]. В большинстве случаев критериями выбора метода становятся индивидуальные предпочтения хирурга и владение техникой. Для скорейшего достижения функционального и эстетического результата на сегодняшний день наиболее приемлемым вариантом является создание неовлагалища методом пенильной инверсии [12].

С ростом числа операций по изменению пола увеличилось и количество исследований в этом направлении, в том числе по теме хирургической реконструкции. Публикации включают анализ исходов таких операций, сравнение эстетических и функциональных результатов пенильной инверсии и неовагинопластики участком сигмовидной кишки. Значительное внимание уделяется сравнению способов неовагинопластики. В аспекте интраоперационных и послеоперационных осложнений. S. Bustos и соавт. в 2021 г. представили метаанализ результатов хирургического лечения 4680 пациентов, сравнивающий результаты обеих техник. Характерными были такие осложнения, как некроз тканей, образование свищей и пролапс. Но наиболее часто развивались стенозы и рубцовые стриктуры: при пенильной инверсии — в 8—14% случаев, при кишечной вагинопластике — в 5—26% случаев [13].

Материал и методы

В период с 2021 по 2022 г. к нам обратились 6 пациенток, не удовлетворенных результатами неовагинопластики, из них 4 пациентки после пенильной инверсии с сохранением головки полового члена и 2 пациентки без сохранения головки полового члена.

Основными жалобами были узость неовагины в области преддверия и стеноз неовагины до 1 см, определенный с помощью фаллоимитатора. Анатомический изъян определялся как появление кармана в параректальной области, в преддверии неовагины. То есть на фоне склерозирования покровных тканей, использованных для формирования неовагины, развились стриктура, резкое уменьшение длины, деформация и укорочение неовагины. Основные проблемы возникли через месяц после выполнения операции и были связаны с невозможностью пенетрации при половом акте. Главной жалобой пациенток была невозможность использования неовагины для проведения полового акта в связи с деформацией сформированной трубки, потерей ее приемлемой геометрии и направления.

Исследование было утверждено на ученом совете факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института РУДН, протокол №5 от 13.05.21.

Целью предлагаемого способа является сохранение полученной путем оперативного вмешательства длины неовагины и ее надежная фиксация к брюшине на лапароскопическом этапе операции.

Предлагаемый способ вагинопластики при лечении транссексуализма включает: реконструкцию мужской промежности, хирургическое удаление кавернозных тел, двустороннюю орхиэктомию, формирование кожного футляра из кожи полового члена с инверсированной головкой, сохранением дорзального сосудисто-нервного пучка и последующее их внедрение в сформированный канал между прямой кишкой и мочевым пузырем, формирование больших половых губ из тканей мошонки. При данном способе сформированный кожный футляр с сосудисто-нервным пучком и головкой погружают в сформированное пространство и на лапароскопическом этапе фиксируют к тазовой брюшине за инверсированную головку (рис. 1).

Рис. 1. Схема положения органов таза после вагинопластики описанным способом.

Предложенный способ и его признаки в медицинской литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию новизны. Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленной цели и получить положительный результат.

Результаты

Все пациентки в послеоперационном периоде проводили профилактику стеноза влагалища путем бужирования, меняя величину фаллоимитатора от меньшего к большему. Эффективность и правильность выполнения этих процедур не контролировалась из-за редкой обращаемости пациенток в период внестационарной реабилитации. В итоге у пациенток сформировались стеноз и деформация неовагины, что не позволило им приступить к половой жизни. Таким образом, функционально значимый результат возможности естественной половой пенетрации не был достигнут. Во всех случаях при полном удовлетворении эстетикой вида наружных половых органов пациентки высказывали неудовлетворенность исходом неовагинопластики (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка П. 35 лет.

Внешний вид наружных половых органов после пенильной инверсии, завершившейся стенозом неовагины (стеноз до 0,5 см), до неовагинопластики участком сигмовидной кишки.

Обсуждение

Проблемой пациенток с оставленной головкой полового члена являются сложности с личной гигиеной при стенозе неовагины. Препуциальный секрет (смегма), скапливаясь вокруг головки, с трудом эвакуируется даже при ежедневном двухразовом спринцевании. Это является одной из причин прогрессирования стеноза, формирования хронического баланопостита, ведет к усугублению склерозирования кожи, из которой сформирована неовагина. Таким образом, несмотря на принимаемые гигиенические меры, пациентки жалуются на неприятный запах из области промежности в связи с хроническим бактериальным процессом, поддерживаемым секрецией желез крайней плоти.

Попытки исправить, улучшить геометрию, емкость неовагины путем иссечения рубцов, расправления трубки из пенильной ткани, то есть реконструкции посредством пластики местными тканями, обычно к успеху не приводят [9, 14, 15]. По нашему мнению, в таких случаях рациональным выходом может являться иссечение рубцово-измененных тканей и деформированной неовагины, формирование адекватного пространства в промежности между предстательной железой и прямой кишкой с выходом к брюшине тазового дна (параректальной брюшине) с последующей неовагинопластикой участком сигмовидной кишки. Подобные операции были выполнены всем обратившимся пациенткам (рис. 3).

Рис. 3. Фото пациентки сделано на 5-е сутки после неовагинопластики участком сигмовидной кишки.

В тех случаях, когда первичная неовагинопластика выполнялась путем пенильной инверсии с сохранением головки и в последующем сформировались стеноз и деформация неовагины, использовали головку полового члена с сохраненными дорзальными сосудами и нервами для формирования неоклитора в соответствующем, анатомически обусловленном для неоклитора месте (рис. 4).

Рис. 4. Способ фиксации резецированной головки полового члена с сохраненными сосудами в позиции неоклитора.

Развитие осложнений при пенильной инверсии в основном связано с дислокацией головки к преддверию неовагины и нарушением в выполнении техники укладки и фиксации неовагинальной трубки [16, 17]. Причем сползание неовагинальной трубки к преддверию происходит и при пенильной инверсии без сохранения головки.

Основными проблемами в таких случаях являются недостаточно глубокое формирование пространства между прямой кишкой и простатой и отсутствие выхода к брюшине малого таза [18—21], а также трудности фиксации инверсированной трубки в этом пространстве. Причины нарушения хирургического этапа формирования пространства между прямой кишкой и мочевым пузырем обычно связаны с нечетким представлением у оперирующего хирурга анатомических соотношений данной области и страхом повреждения задней уретры, предстательной железы, стенки прямой кишки.

Тем не менее даже при стандартных параметрах мужских наружных половых органов операция пенильной инверсии предпочтительнее кишечной неовагинопластики, так как менее травматична и в целом дает неплохие эстетические и функциональные результаты [22].

Часто встречающиеся стенозы неовагины у пациенток, перенесших неовагинопластику при транссексуализме, в целом не дискредитируют методику пенильной инверсии как более щадящую и менее травматичную в сравнении с неовагинопластикой участком сигмовидной кишки, но ставят вопрос об оптимизации подхода [23—25]. В связи с указанными осложнениями нами разработан и предложен метод неовагинопластики у транссексуалов с сохранением и фиксацией головки к тазовой брюшине в качестве профилактики стеноза и укорочения неовагины при пенильной инверсии.

Для профилактики осложнений пенильной инверсии, таких как стеноз, стриктура, дислокация, нами предложена лапароскопическая фиксация головки полового члена как апикальной части неовагины к тазовой брюшине (рис. 5).

Рис. 5. Фиксация инвертированной головки полового члена к брюшине.

Клинический случай. Пациентка В. 33 лет. Клинический диагноз: транссексуализм, ядерный тип. Анатомический пол мужской. Прошла необходимую медико-юридическую экспертизу по смене анатомического пола. Диагноз подтвердился, получила разрешение на смену документов и хирургическую коррекцию пола. В августе 2021 г. выполнена операция неовагинопластики. Произведены срединная скрототомия и рассечение кожи промежности, разрез продлен вертикально до основания полового члена. Выделены правое и левое яичко на семенных канатиках. Последние прошиты, перевязаны и пересечены в области наружных паховых колец. Тотальный спонгиолизис с пересечением уретры в бульбозном отделе. Мобилизация дорзального сосудисто-нервного пучка с полной мобилизацией головки полового члена и отделением ее от апекса кавернозных тел. Выполнена предельная мобилизация сосудисто-нервного пучка в дорзальном направлении. Выполнено иссечение кавернозных тел полового члена с гемостатической перевязкой ножек полового члена. Тупым и острым путем пройдены диафрагма таза и апоневроз Денонвилье. Подготовлено пространство для неовагины. Погружение инвертированного пенильного лоскута с головкой в подготовленное пространство. В пенильном лоскуте сформировано отверстие и путем фиксации уретры к нему сформировано наружное отверстие уретры по женскому типу. Кожно-пластическое формирование больших половых губ. Лапароскопически рассечена тазовая брюшина, к стенкам которой фиксирована инверсированная головка полового члена с использованием устройства STRATAFIX. В неовагину введен тугой тампон, фиксирован к коже. Мочевой пузырь дренирован катетером Фолея. Кровопотеря 100 мл. Глубина неовагины с головкой получилась 15 см интраоперационно, в области преддверия ширина около 4 см. Получена надежная фиксация неовагины в сформированном неовагинальном канале. На контрольном осмотре через полгода после операции: пациентка имеет устойчивые размеры неовагины, не наблюдается уменьшения ее послеоперационной длины. Пациентка живет половой жизнью, полностью удовлетворена результатом операции (рис. 6).

Рис. 6. Пациентка В. 33 лет.

Функциональный результат неовагинопластики способом лапароскопической фиксации инвертированной головки полового члена к брюшине.

Заключение

Необходимым моментом для положительного исхода неовагинопластики способом пенильной инверсии является правильная и надежная фиксация сформированной неовагины к тканям промежности и малого таза. Большое количество неудовлетворительных результатов вагинопластики путем пенильной инверсии в первую очередь связано с нарушением хирургической техники и интраоперационных правил фиксации трансплантата [26]. Местно-пластические операции малоэффективны при повторной реконструкции в случае стеноза и деформации неовагины из пенильного лоскута. Методом выбора при подобных осложнениях является неовагинопластика участком сигмовидной кишки [27—29].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.