При взгляде на лицо человека мы в первую очередь обращаем внимание на его глаза и, соответственно, на форму глазной щели и веки. Веки выполняют не только косметическую функцию, придавая нашим глазам законченный образ. Основная функциональная нагрузка у структур вспомогательного аппарата глаза — механическая, опорная и защитная. Адекватное состояние век как основной структуры вспомогательного аппарата определяет комфорт и отсутствие жалоб у пациентов на раздражение глаз. Нарушение формы и функции век — птоз, заворот или выворот, лагофтальм, колобомы, деформация различной этиологии — приводит к нарушению микроклимата на поверхности глазного яблока, провоцирует и поддерживает патологию тканей глазной поверхности. После хирургических вмешательств на веках с целью коррекции их формы и функции может иметь место отрицательное влияние оперированных век (из-за послеоперационного отека, кровоизлияний, наличия швов) на состояние глазного яблока, особенно в ранние сроки после операции.

Частота встречаемости патологии вспомогательного аппарата глаза практически одинакова во всех возрастных группах. Среди врожденной патологии преобладают врожденные птозы, завороты, вывороты век, они оказывают отрицательное влияние на конъюнктиву и роговицу. Более редкие врожденные аномалии в виде колобом или более серьезной патологии — аблефарии за счет лагофтальма с течением времени приводят к развитию кератопатии и других заболеваний роговицы [1—3]. Среди сенильной патологии чаще встречаются птоз и блефарохалазис. Инволюционные заворот или выворот век также вносят свой вклад в нарушение состояния тканей глазной поверхности. Нередки случаи рецидивов после коррекции выворотов и заворотов век, неоднократные рецидивы отмечены после операций, проводимых в различных учреждениях без учета причины и патогенеза процесса [4]. У пациентов молодого и трудоспособного возраста нередки посттравматические изменения век и периорбитальной области. К тому же с учетом современных тенденций развития пластической и эстетической хирургии растет число лиц с патологией тканей глазной поверхности после эстетической блефаропластики и других пластических операций на средней и верхней третях лица [5]. Жалобы на сухость, дискомфорт, покраснение и воспаление глаз, а также болевой синдром, слезотечение и снижение зрения — постоянные спутники пациентов с нарушением структур вспомогательного аппарата глаза, а также в ранние сроки после реконструктивных вмешательств на веках.

Целью реконструктивного хирургического лечения вспомогательного аппарата глаза является восстановление формы и функции век. Поскольку данный вид операций сопровождается гидропрепаровкой, подсепаровкой и перемещением собственных местных тканей или пересадкой свободных лоскутов кожи или слизистой, то после оперативного вмешательства окружающие ткани ожидаемо отечны и оказывают раздражающее воздействие на ткани глазной поверхности. Кроме того, послойное ушивание тканей и нередко используемые тракционные швы также оказывают хотя и незначительное, но травмирующее воздействие на глазное яблоко.

В раннем послеоперационном периоде после реконструктивных вмешательств на вспомогательном аппарате глаза медикаментозное сопровождение традиционно включает инстилляции антисептиков, антибиотиков, по показаниям глюкокортикостероидных или нестероидных противовоспалительных препаратов [1—4]. Воздействие измененных в послеоперационном периоде век на глазную поверхность ранее традиционно корректировали применением антибактериальных мазей или кератопротекторных гелей [1—4]. В последнее время после различных операций на глазах широкое применение находят слезозаменители [6—8]. Особый интерес представляет применение в послеоперационном периоде препаратов на основе гепарина. Низкомолекулярный гепарин вызывает местный эффект, стимулирующий репарацию, и оказывает противовоспалительное, противоотечное воздействие, что крайне важно после реконструктивного хирургического лечения, сопровождающегося отеком век [11—15]. Кроме того, применение препаратов на основе комбинации гепарина и гиалуроновой кислоты может способствовать увлажнению глазной поверхности, купированию проявлений синдрома сухого глаза, который также часто наблюдается как в предоперационный, так и в послеоперационный период и приносит пациентам дополнительный дискомфорт [11—15].

В последние годы появились публикации, посвященные успешному применению медицинских изделий на основе гепарина (как в монотерапии, так в комплексном лечении) — с хорошей эффективностью у пациентов с синдромом сухого глаза различного генеза [11—15].

Цель исследования — оценка эффективности применения схемы поддерживающей терапии, состоящей из увлажняющего офтальмологического раствора с гиалуронатом натрия и гепарином натрия и смазывающего офтальмологического средства с гепарином натрия, в ранние сроки после реконструктивных вмешательств на веках.

Материал и методы

Клиническое исследование выполнено в течение 2020—2022 гг. на базе отдела пластической хирургии и глазного протезирования ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва).

Клиническую группу составили 40 пациентов (50 глаз) в возрасте от 18 до 75 лет (медиана возраста 58,46±7,31 года), в том числе 11 (22%) глаз у мужчин и 39 (78%) глаз у женщин, из них 28 пациентов с птозом верхнего века (в 20 случаях с двусторонним птозом, из них в 18 случаях в сочетании с блефарохалазисом), 8 пациентов с заворотом век и 4 пациента с выворотом век. Всем пациентам выполнены реконструктивно-пластические операции на вспомогательном аппарате глаза. Устранение птоза верхнего века выполняли с использованием различных методик в зависимости от вида птоза: пластика апоневроза леватора — 18 операций (оперированы оба глаза, при этом одномоментно выполнена резекция блефарохалазиса); укорочение леватора — 4 операции; подвешивание к брови — 4 операции (у двух пациентов оперированы оба глаза); тарзомиоэктомия — 2 операции; устранение заворота век — 8 операций; устранение выворота век — 4 операции. В послеоперационном периоде лечение включало: инстилляции антисептиков и антибиотиков, в качестве слезозаместительной и кератопротекторной терапии назначали на 1 мес комплекс — раствор увлажняющий с гиалуронатом натрия и гепарином натрия в инстилляциях 3 раза в день и мазь с гепарином натрия на ночь (ее наносят на веки и закладывают под веки). Всем пациентам стандартное офтальмологическое обследование выполняли до операции и через 2 нед, 1 мес и 3 мес после операции. В качестве критериев эффективности лечения оценивали состояние кожи век по манчестерской шкале рубцов в баллах, проводили биомикроскопию конъюнктивы и роговицы, в том числе с окрашиванием флуоресцеином, пробу Норна.

Всего выполнено 50 хирургических вмешательств. Общая длительность участия пациентов в исследовании составила 3 мес.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали инстилляции антисептиков (окомистина или пиклоксидина) (3 раза в день в течение 3 нед) и антибиотиков (группы аминогликозидов или фторхинолоновой кислоты) (3 раза в день в течение 1 нед). В качестве слезозаместительной и кератопротекторной терапии назначали комплекс — раствор увлажняющий с гиалуронатом натрия и гепарином натрия в инстилляциях 3 раза в день и мазь с гепарином натрия на ночь (ее наносят на веки и закладывают под веки). Курс лечения составлял 1 мес.

Всех пациентов осматривали в первый день после операции и затем на фоне назначенного лечения проводили регулярные осмотры: через 2 нед, 1 мес и 3 мес после операции.

Стандартное офтальмологическое обследование до и после операции включало визометрию, авторефрактометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.

Эффективность применения комбинации препаратов оценивали по следующим параметрам:

— результаты внешнего осмотра состояния кожи век и оценка ее состояния по балльной шкале (манчестерская шкала рубцов) (табл. 1);

Таблица 1. Манчестерская шкала рубцов (MSS)

— результаты биомикроскопии / биомикроскопии с окрашиванием флуоресцеином вспомогательного аппарата глаза, конъюнктивы и роговицы; показатели, которые оценивали в исследовании, представлены в табл. 2;

Таблица 2. Показатели, определяемые при осмотре кожи век, биомикроскопии / биомикроскопии с окрашиванием флуоресцеином вспомогательного аппарата глаза, конъюнктивы и роговицы

— результаты пробы Норна (время разрыва слезной пленки в секундах).

Все полученные в исследовании и зарегистрированные данные были внесены в систему электронного сбора данных (Electronic Data Capture), разработанную на базе программного обеспечения OpenClinica.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием непараметрических статистических критериев (критерия Уилкоксона). Достоверными считали результаты (различия) при p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Состояние раны и рубчика. Ранка кожи век после операции заживала во всех случаях без осложнений и в обычные сроки. Кожные швы были сняты на 8—10-й день. Края раны во всех случаях были адаптированы, и в дальнейшем формировался тонкий, нежный рубчик. Результаты внешнего осмотра состояния ранки и рубчика кожи век оценивали по балльной шкале (манчестерской шкале рубцов). Следует отметить, что у всех пациентов через 3 мес после операции состояние рубчика соответствовало 5 баллам, что является нормой (рис. 1).

Рис. 1. Динамика состояния ранки и рубчиков кожи век по манчестерской шкале в баллах в различные сроки после операции (медиана).

Гиперемия и отечность век. При внешнем осмотре кожи век гиперемии ни в одном случае отмечено не было. У 9 пациентов имели место незначительные подкожные кровоизлияния, которые разрешились в течение 6—9 дней.

Отечность век легкой степени выраженности была отмечена у 32 пациентов в течение 1-й недели и сохранилась до 2-й недели только у 10 пациентов. У 12 пациентов имела место умеренная отечность сроком до 2 нед, и у 4 из них легкая отечность разрешилась до 1 мес после операции. Умеренная и длительная отечность век обусловлена большим объемом хирургического вмешательства (это устранение выворота век, устранение двустороннего птоза верхнего века одномоментно с устранением блефарохалазиса) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика отечности век в различные сроки после операции.

Гиперемия и отек конъюнктивы. Гиперемия конъюнктивы в послеоперационном периоде отсутствовала у всех пациентов. Отечность легкой выраженности отмечена практически у всех пациентов в течение первых 3—4 дней. У 6 пациентов наблюдалась умеренно выраженная отечность, которая прошла в течение 14—21 дня, остаточная легкая отечность практически полностью разрешилась до 1 мес после операции. Через 1 мес после операции легкий остаточный отек конъюнктивы отмечался только у 2 пациентов. Умеренную отечность конъюнктивы отмечали при устранении птоза трансконъюнктивальным доступом методом тарзомиоэктомии и при устранении выворота нижнего века по методике Кунта—Шимановского (рис. 3).

Рис. 3. Динамика отечности конъюнктивы в различные сроки после операции.

Инъекция сосудов конъюнктивы наблюдалась только в течение 1-й недели после операции, что расценено как реакция на перенесенное вмешательство. Начиная со 2-й недели сосудистая реакция бульбарной конъюнктивы и конъюнктивы задней поверхности тарзальной пластинки отсутствовала. За время наблюдения отделяемое из конъюнктивальной полости было только в виде слезы, отделяемого другого характера не отмечено.

Отек эпителия. Отек эпителия легкой степени отмечали в течение 1-й недели у 10 пациентов, у которых были наиболее объемные и продолжительные оперативные вмешательства (устранение выворота и устранение птоза с одномоментной резекцией блефарохалазиса) или вмешательство трансконъюнктивальным доступом (тарзомиоэктомия). В 2 случаях имел место умеренно выраженный отек эпителия — у пациентов с самым низким значением пробы Норна (5 с) до операции на фоне синдрома сухого глаза. При осмотре через 2 нед и через 1 мес после хирургического вмешательства роговица не имела признаков отека эпителия. Микроэрозии не выявлены ни в одном случае.

Синдром сухого глаза. До операции у 45,5% пациентов имелись признаки синдрома сухого глаза различной выраженности (значение пробы Норна 5—7 с, медиана 6,2 с). У 54,5% пациентов до операции время разрыва слезной пленки было в пределах нормы (значение пробы Норна 8—12 с, медиана 10,1 с). До хирургического вмешательства пациенты с признаками синдрома сухого глаза нерегулярно получали различные слезозаменители. После хирургического вмешательства, с первого дня назначения вышеуказанной схемы лечения, пациенты не предъявляли жалобы на сухость. Имеющийся незначительный дискомфорт был связан с послеоперационной реакцией и отеком тканей. Динамика значений пробы Норна представлена на рис. 4.

Рис. 4. Динамика значений пробы Норна в различные сроки после операции.

Обсуждение

Во всех случаях применения комбинации препаратов — раствора увлажняющего с гиалуронатом натрия и гепарином натрия и средства смазывающего офтальмологического с гепарином натрия — отмечена ее хорошая субъективная переносимость, жалобы пациентов на дискомфорт из-за применения капель и мази отсутствовали. Осложнений или нежелательных явлений ни в одном случае применения указанной комбинации препаратов за время исследования не выявлено. На фоне предложенной схемы лечения уже через 2 нед терапии значительно снизилось количество пациентов с отечностью век и конъюнктивы, также у всех пациентов улучшились значения пробы Норна, что обусловлено, скорее всего, терапевтическими эффектами гепарина, входящего в состав данных препаратов.

Обращаем внимание на интересное наблюдение: несмотря на то что все изучаемые нами показатели приходили к норме в сроки от 2 нед до 1 мес, практически все пациенты продолжали использовать данные препараты до 3 мес, мотивируя это тем, что субъективно так им комфортнее.

Эффективность применения комбинации препаратов в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластической операции на веках демонстрируют приводимые ниже клинические примеры.

Клинический случай 1. Пациентка Р., 67 лет, обратилась в ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России с жалобами на опущение верхних век, которое развивалось постепенно, в течение последних 4 лет. Выполнена операция на OU: устранение птоза верхних век пластикой апоневроза леватора с дополнительной резекцией блефарохалазиса (рис. 5). После операции пациентка получала лечение в виде инстилляций антисептиков (пиклоксидина) 3 раза в день 3 нед и антибиотиков (тобрекса) 3 раза в день в течение 1 нед. В качестве слезозаместительной и кератопротекторной терапии пациентке был назначен комплекс — раствор увлажняющий с гиалуронатом натрия и гепарином натрия в инстилляциях 3 раза в день и мазь с гепарином натрия на ночь (ее наносят на веки и закладывают под веки). Курс назначенного лечения — 1 мес. В течение 10 дней после операции отмечались отек век и подкожные кровоизлияния, которые разрешились за 1 нед. Отек конъюнктивы был незначительно выражен в течение 1-й недели, реакции со стороны роговицы отмечено не было. Значение пробы Норна, которое составляло до операции 9 с, при измерении в динамике после операции выросло до 10—11—13 с. Субъективно пациентка жалоб после операции не предъявляла, но отметила, что применяла мазь на веки в течение 3 мес после операции, так как ей «нравится чувство комфорта».

Рис. 5. Пациентка Р. 67 лет с сенильным птозом верхних век обоих глаз.

а — до операции; б — через 1 мес после операции и проведенного курса лечения.

Клинический случай 2. Пациентка Н., 76 лет, обратилась в ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России с жалобами на раздражение правого глаза из-за постоянно заворачивающегося нижнего века. Выполнена операция на OD: устранение заворота пластикой местными тканями комбинированным методом (рис. 6). После операции пациентка получала лечение в виде инстилляций антисептиков (окомистина) 3 раза в день 3 нед и антибиотиков (тобрекса) 3 раза в день в течение 1 нед. В качестве слезозаместительной и кератопротекторной терапии пациентке был назначен комплекс — раствор увлажняющий с гиалуронатом натрия и гепарином натрия в инстилляциях 3 раза в день и мазь с гепарином натрия на ночь (ее наносят на веки и закладывают под веки). Курс назначенного лечения — 1 мес. В послеоперационном периоде отмечались отек век легкой степени и подкожные кровоизлияния, которые разрешились за 1 нед. Отек конъюнктивы был незначительно выражен в течение 1-й недели. До операции наблюдался отек эпителия роговицы из-за раздражения заворачивающимися ресницами, который прошел через 3 дня после операции на фоне проводимого лечения. Значение пробы Норна до операции — 10 с, после операции при измерении в динамике — 10—10—11 с. Субъективно пациентка жалоб после операции не предъявляла.

Рис. 6. Пациентка Н. 76 лет с атоническим заворотом нижнего века.

а — до операции; б — через 10 дней после операции на фоне проводимого курса лечения.

Заключение

На основании проведенного исследования и наблюдения за динамикой состояния тканей глазной поверхности и век у пациентов после реконструктивных вмешательств на веках в ранние сроки после операции доказана эффективность и безопасность применения инстилляций раствора увлажняющего с гиалуронатом натрия и гепарином натрия и мази с гепарином натрия. Полученные результаты демонстрируют, что предложенная комбинация препаратов оказывает благоприятное воздействие на состояние кожи век и заживление ранки с формированием нежного рубчика, способствует быстрому разрешению отечности конъюнктивы и век, профилактике развития микроэрозий роговицы, минимизации проявления отека эпителия роговицы и стабильности слезной пленки. В связи с этим считаем целесообразным применение комбинации данных препаратов в раннем послеоперационном периоде у пациентов после реконструктивно-пластических операций на веках.

Данная схема послеоперационного лечения может быть рекомендована для применения пластическими хирургами после выполнения эстетической блефаропластики для поддержания нормальной слезопродукции при возможном сопутствующем синдроме сухого глаза, профилактики эрозий (микроэрозий) роговицы и подержания тканей век и глазной поверхности в комфортном состоянии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А. Филатова

Сбор и обработка материала — С.А. Шеметов, Ю.П. Кондратьева

Написание текста — И.А. Филатова

Финальная подготовка статьи к публикации — И.А. Филатова

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.