Введение
Согласно отчету Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS) за 2021 г., всего в мире было проведено более 17,5 млн нехирургических эстетических процедур, среди которых лидируют инъекции ботулинического токсина и введение филлеров [1]. Следствием роста популярности эстетических процедур является и рост количества нежелательных явлений [2]. Именно поэтому столь большое значение придается сегодня постпроцедурному реабилитационному периоду, ведь любые осложнения, возникшие на этом этапе, влияют на комплаентность и возвращаемость пациента к врачу-косметологу [3].
При этом активная социальная жизнь современного человека обуславливает востребованность минимально инвазивных косметологических процедур, особенно имеющих короткий реабилитационный период [4]. Инъекции ботулинического токсина и филлеров вследствие быстроты выполнения сегодня уже перешли в разряд так называемых «процедур обеденного перерыва». Наиболее распространенными временными нежелательными явлениями после данных инъекционных процедур являются гематомы, синяки и отеки, которые могут сохраняться от нескольких дней до 2 нед [5]. Эти нежелательные явления не принято считать серьезными, но они могут существенно повлиять на лояльность пациента.
Существует большое количество руководств и рекомендаций по проведению аппаратных и инъекционных процедур, но предпроцедурный и постпроцедурный уход обсуждается лишь в немногих публикациях [6]. Как показал опрос 2020 г., более 70% врачей обычно все-таки назначают один или несколько постпроцедурных продуктов, но единого мнения о средствах и сроках назначения не существует [6]. Отсутствие единых рекомендаций и консенсусов и послужило стимулом для проведения совета экспертов, результаты которого описаны в данной статье.
1 февраля 2023 г. в Москве состоялся совет экспертов по теме «Алгоритмы использования препаратов компании Heel в эстетической медицине». В заседании приняли участие 12 экспертов-косметологов (Е.Ю. Буянова, Е.О. Гутоп, Н.Г. Калашникова, О.М. Капулер, Н.К. Кобаладзе, Е.В. Круглик, М.А. Лопаткина, Е.А. Разумовская, М.В. Рябус, Е.В. Соколова, Ю.Ю. Чеботарева, Е.Е. Шостак), обладающих длительным опытом и знаниями по ведению пациентов в предпроцедурном и постпроцедурном периодах.
Целью совета экспертов была выработка единых протоколов использования биорегуляционных препаратов производства компании Heel в предпроцедурном и постпроцедурном периодах у пациентов, планирующих или уже получивших косметические вмешательства. В ходе дискуссии обсуждалась роль биорегуляционных средств на многокомпонентной основе «Траумель С» (Biologische Heilmittel Heel GmbH, Баден-Баден, Германия) в различных формах выпуска (гель, мазь, капли и таблетки) и «Лимфомиозот» (Biologische Heilmittel Heel GmbH, Баден-Баден, Германия) в форме раствора и капель.
Материал и методы
Совет экспертов проходил в формате свободной дискуссии с ведением стенографии.
Результаты
В ходе совета экспертов был выработан алгоритм предпроцедурного и постпроцедурного ухода после инъекционных и аппаратных процедур с акцентом на коррекцию наиболее распространенных нежелательных явлений: гематом и отечности.
Эксперты поддержали актуальность вопроса оптимальной подготовки и адекватной реабилитации пациентов после эстетических процедур, так как постпроцедурный реабилитационный период имеет большое значение для достижения желаемого эстетического эффекта и лояльности пациента. При этом важно использовать средства, которые повышают комфортность манипуляций (например, обезболивающие препараты), также необходимо активно внедрять в практику лекарственные препараты и косметические продукты, которые предупреждают присоединение бактериальной инфекции, способствуют разрешению таких нежелательных явлений, как отек, лимфостаз, гематомы, длительная гиперемия и воспаление. Поскольку любые нежелательные явления и скорость их разрешения на этапе реабилитации могут повлиять на комплаентность и возвращаемость пациентов, важно тщательно подходить к выбору средств для постпроцедурного ухода за пациентами.
Авторы разработали алгоритмы ведения пациентов в предпроцедурном и постпроцедурном периодах для инъекционных и аппаратных процедур.
Алгоритм предпроцедурного и постпроцедурного ухода за пациентами, которым выполняются инъекционные процедуры
Данный алгоритм может быть применен при таких инъекционных процедурах, как биоревитализация и мезотерапия, инъекции ботулинического токсина, инъекции филлеров на основе гиалуроновой кислоты, полимолочной кислоты, кальция гидроксиапатита, инъекции препаратов на основе коллагена.
Эксперты рекомендуют придерживаться следующих алгоритмов при работе с пациентами, которым выполняются инъекционные процедуры (табл. 1).
Таблица 1. Алгоритм предпроцедурного и постпроцедурного ухода за пациентами, которым выполняются инъекционные процедуры
| Показания | До процедуры | После процедуры | ||
| внутрь | наружно | внутрь | ||
| повышенный риск отечности | — | повышенный риск отечности | ||
| Препарат | «Лимфомиозот» капли | «Траумель Космо Гель» | «Лимфомиозот» капли | «Траумель С» таблетки |
| «Траумель C» мазь | ||||
| Дозировка | 15—20 капель 3 раза в день | — | 15—20 капель 3 раза в день | 1 таблетка 3 раза в день |
| Период | За 2—3 дня до процедуры | 8—12 дней | — | |
До выполнения инъекционных процедур пациентам, которые имеют повышенный риск развития отеков (сочетанное применение инъекционных процедур с другими эстетическими процедурами, отеки и склонность к отекам в анамнезе, отечно-деформационный морфотип старения), и с целью профилактики возможного развития отека за 2—3 дня до процедуры целесообразно рекомендовать препарат «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
После выполнения инъекционных процедур наружно возможно назначение «Траумель Космо Геля» или «Траумель С» мази. Также возможно назначение приема капель «Лимфомиозот» в течение 8—12 дней по 15—20 капель 3 раза в день. Пациентам, которые имеют склонность к отекам и которым выполняются инъекции более 4 мл филлеров на основе гиалуроновой кислоты или несколько процедур в один визит, можно дополнительно рекомендовать «Траумель С» таблетки по 1 таблетке 3 раза в день для скорейшего разрешения воспалительного процесса.
Эксперты также допускают введение «Траумель С» раствора внутримышечно сразу после выполнения инъекций филлеров на основе гиалуроновой кислоты в кабинете косметолога пациентам, которые имеют склонность к сильным отекам в анамнезе.
Пациентам, которым были выполнены инъекции препаратов на основе полимолочной кислоты, рекомендуется выполнять массаж обрабатываемой зоны с мазью «Траумель С» 5 дней с целью лучшего распределения препарата в тканях.
Эксперты считают, что современные пациенты очень придирчиво относятся к органолептическим свойствам используемых средств и наличие разных лекарственных форм для наружного применения будет очень позитивно воспринято пациентами с различными типами кожи. Например, пациентам с жирной или комбинированной кожей можно рекомендовать «Траумель Космо Гель», пациентам с кожей, склонной к сухости (или при более глубоких и обширных повреждениях тканей и воспалении) лучше подойдет препарат «Траумель С» в форме мази.
Алгоритм предпроцедурного и постпроцедурного ухода за пациентами, которым выполняются аппаратные процедуры
Эксперты предложили выделить в отдельные блоки процедуры с применением фокусированного ультразвука высокой интенсивности (HIFU), фракционного RF-лифтинга, интенсивного импульсного света (IPL) и широкополосного света (BBL) (табл. 2), лазерные (аблятивные и неаблятивные) процедуры (табл. 3), а также установку нитей и сопровождение пластических операций (табл. 4).
Таблица 2. Алгоритм предпроцедурного и постпроцедурного ухода за пациентами, которым выполняются нелазерные аппаратные процедуры
| Показания | HIFU и неаблятивный RF-лифтинг | Игольчатый RF-лифтинг | IPL/BBL | |||||
| до процедуры | после процедуры | до процедуры | после процедуры | до процедуры | после процедуры | |||
| внутрь | внутрь | внутрь | наружно | внутрь | внутрь | наружно | внутрь | |
| Препарат | «Лимфо- миозот» капли | «Лимфо- миозот» капли | «Лимфо- миозот» капли | «Траумель Космо Гель» | «Лимфо- миозот» капли | «Лимфо- миозот» капли | «Траумель Космо Гель» | «Лимфо- миозот» капли |
| «Траумель C» мазь | ||||||||
| Дозировка | 15—20 капель 3 раза в день | 15—20 капель 3 раза в день | 15—20 капель 3 раза в день | — | 15—20 капель 3 раза в день | 15—20 капель 3 раза в день | — | 15—20 капель 3 раза в день |
| Период | За 2—3 дня до процедуры | 8—12 дней | За 2—3 дня до процедуры | — | 8—12 дней | За 2—3 дня до процедуры | — | 8—12 дней |
Примечание. HIFU — фокусированный ультразвук высокой интенсивности; RF-лифтинг — радиофракционный лифтинг; IPL — интенсивный импульсный свет; BBL — широкополосный свет.
Таблица 3. Алгоритм предпроцедурного и постпроцедурного ухода за пациентами, которым выполняются лазерные процедуры
| Показания | Процедуры с абляцией | Процедуры без абляции | |||||||
| омоложение | удаление сосудов и гиперпигментации | ||||||||
| до процедуры | после процедуры | до процедуры | после процедуры | до процедуры | после процедуры | ||||
| внутрь | наружно | внутрь | внутрь | наружно | внутрь | внутрь | наружно | внутрь | |
| Препарат | «Лимфо- миозот» капли | «Траумель Космо Гель» | «Лимфомиозот» капли | «Лимфо- миозот» капли | «Траумель Космо Гель» | «Лимфомиозот» капли | «Траумель» таблетки | «Траумель Космо Гель» | «Траумель» таблетки |
| «Траумель C» мазь | |||||||||
| Дозировка | 15—20 капель 3 раза в день | — | 15—20 капель 3 раза в день | 15—20 капель 3 раза в день | — | 15—20 капель 3 раза в день | 1 таблетка 3 раза в день | — | 1 таблетка 3 раза в день |
| Период | За 2—3 дня до процедуры | Через 24—48 ч | 8—12 дней | За 2—3 дня до процедуры | — | 8—12 дней | — | — | — |
Таблица 4. Алгоритм предпроцедурного и постпроцедурного ухода за пациентами, которым выполняются процедуры нитевого лифтинга
| Показания | До процедуры | После процедуры | |
| внутрь | наружно | внутрь | |
| Препарат | «Лимфомиозот капли» | «Траумель Космо Гель» | «Лимфомиозот капли» |
| Дозировка | 15—20 капель 3 раза в день | 15—20 капель 3 раза в день | |
| Период | За 2—3 дня до процедуры | Через 24 ч | 8—12 дней |
HIFU и неаблятивный RF-лифтинг
— До процедуры, за 2—3 дня, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
— После процедуры, до 8—12 дней, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
Игольчатый RF-лифтинг
— До процедуры, за 2—3 дня, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
— После процедуры «Траумель Космо Гель» на обработанную область, нежно втирая в кожу, несколько раз в день.
— После процедуры, до 8—12 дней, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
IPL/BBL
— До процедуры, за 2—3 дня, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
— После процедуры «Траумель Космо Гель» (для нормальной, комбинированной, жирной кожи лица) / «Траумель» мазь (для сухой кожи лица) на обработанную область, нежно втирая в кожу, несколько раз в день.
— После процедуры, до 8—12 дней, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
Алгоритм предпроцедурного и постпроцедурного ухода за пациентами, которым выполняются лазерные процедуры (в том числе удаление татуировок и перманентный макияж)
Процедуры с абляцией
— До процедуры, за 2—3 дня, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
— После процедуры, через 24—48 ч, 3—5 дней, «Траумель Космо Гель», с 5-го дня «Траумель С мазь» на обработанную область, нежно втирая в кожу, несколько раз в день.
— После процедуры, до 8—12 дней, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
Процедуры без абляции при работе лазером с целью омоложения
— До процедуры, за 2—3 дня, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
— После процедуры, до 8—12 дней, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
— После процедуры «Траумель Космо Гель» на обработанную область, нежно втирая в кожу, несколько раз в день.
Процедуры без абляции при работе лазером с сосудистыми и пигментными образованиями
— До процедуры, за 2—3 дня, «Траумель С» таблетки по 1 таблетке 3 раза в день за 15 мин до еды.
— После процедуры, 8—12 дней, «Траумель С» таблетки по 1 таблетке 3 раза в день за 15 мин до еды.
— После процедуры «Траумель Космо Гель» на обработанную область, нежно втирая в кожу, несколько раз в день.
Эксперты также отметили, что при выполнении лазерной процедуры с агрессивными параметрами или при обработке большой площади лица возможно дополнительно назначение «Траумель С» раствора для внутримышечного введения согласно инструкции по применению.
Алгоритм предпроцедурного и постпроцедурного ухода за пациентами при выполнении процедуры нитевого лифтинга
— До процедуры, за 3—5 дней, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
— После процедуры, до 8—12 дней, «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день.
— Через сутки после процедуры «Траумель Космо Гель», нежно втирая в кожу, несколько раз в день, избегая места вколов.
При известной склонности пациента к отекам в день проведения процедуры нитевого лифтинга можно назначить пациенту «Траумель С» раствор внутримышечно. После процедуры, через 1—3 дня, возможно повторно рекомендовать пациенту внутримышечные инъекции «Траумель С» раствора. Кроме того, до и после процедуры можно дополнительно рекомендовать пациентам «Траумель С» таблетки и капли для разрешения воспалительного процесса и уменьшения эффекта травматизации.
Алгоритм использования препаратов в реабилитации пациентов после пластических операций у врача-косметолога
Эксперты отметили, что препараты следует выбирать совместно с пластическим хирургом, причем индивидуально для каждого пациента, учитывая анамнез, характер вмешательства и другие особенности пациента.
Общие рекомендации экспертов предполагают назначение:
— до операции, за 3—5 дней, препарата «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день;
— после операции, 12—14 дней, препарата «Лимфомиозот» по 15—20 капель 3 раза в день;
— после операции, через 5—10 дней, препарата «Траумель Космо Гель», избегая области швов.
Возможно включение в схему лечения препаратов «Траумель С» раствор и «Траумель С» капли согласно инструкции для уменьшения послеоперационного отека, разрешения воспалительного процесса и восстановления тканевого гомеостаза.
Эксперты отметили, что наличие в портфеле компании двух препаратов (модулирующего воспаление и усиливающего дренажные функции) позволяет удовлетворить большинство потребностей косметолога и пациента в постпроцедурном периоде, и поддержали комплексную рекомендацию препаратов «Траумель С» и «Лимфомиозот» пациентам.
Обсуждение
Гомеопатические препараты «Траумель С» и «Лимфомиозот» давно известны практикующим специалистам и активно применяются в медицине как по отдельности, так и в комбинации друг с другом [7—41]. К сожалению, большая часть наблюдений их эффективности не относится к косметологическому профилю, но часть данных может быть экстраполирована и стать основой для применения препаратов в эстетической медицине. Проведение дополнительных исследований с участием пациентов косметологического профиля позволило бы более полно оценить эффективность и безопасность применения указанных препаратов.
«Траумель С» создан на основе растительных экстрактов и зарегистрирован как гомеопатическое средство для комплексной терапии воспалительных заболеваний различных органов и тканей, особенно опорно-двигательного аппарата (таких как тендовагинит, бурсит, стилоидит, эпикондилит, периартрит), и посттравматических состояний (таких как отек мягких тканей после операции, вывихи, растяжения). В его составе можно выделить 12 различных растительных компонентов и 2 минеральных компонента, потенцирующих эффекты друг друга и обуславливающих широкий спектр действия препарата, в том числе противовоспалительное, кровоостанавливающее, регенерирующее, иммуномодулирующее действие [8, 36—42]. Одним из основных его компонентов является экстракт арники, который считается многообещающим, хотя и требующим дополнительного изучения агентом для лечения постпроцедурных синяков и отеков [5]. В отличие от классических нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) «Траумель С» оказывает модулирующее воздействие на медиаторы воспаления без подавления циклооксигеназы-2 и без влияния на путь синтеза простагландинов, что повышает безопасность терапии при сохранении ее эффективности и даже позволяет считать препарат возможной альтернативной классическим НПВП [9, 10]. «Траумель С» выпускаются в разных формах: это раствор для внутримышечных и околосуставных инъекций, таблетки, мазь и гель для наружного применения [43—46]. Многообразие лекарственных форм позволяет варьировать схему терапии, адаптируя ее к конкретным обстоятельствам и индивидуальным особенностям пациента [11].
Препарат достаточно хорошо изучен и его способности оказывать влияние на воспалительный ответ при травмах подтверждены. На сегодняшний день опубликовано около 30 исследований разной степени доказательности, демонстрирующих способность препарата «Траумель С» регулировать воспаление как при местном, так и при пероральном или инъекционном применении [12—29]. Стоит отметить, что большинство из них посвящены лечению травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как спортивные травмы, растяжения мышц и связок, тендиниты, бурситы, остеохондроз, ревматоидный артрит. Некоторые из указанных исследований являются сравнительными плацебо-контролируемыми исследованиями, что позволяет говорить о доказанной эффективности и безопасности препарата «Траумель С» [12, 15, 17]. Имеется в том числе транскриптомное исследование на моделях мышей, демонстрирующее способность данного препарата регулировать иммунный и воспалительный ответ и стимулировать экспрессию генов при заживлении раны [30]. В 2020 г. был опубликован консенсус, рассматривающий возможности применения препарата «Траумель С» при воспалительных состояниях [9].
Противовоспалительные и ранозаживляющие свойства препарата «Траумель С» уже находят широкое применение в косметологии для облегчения и сокращения реабилитационного периода после малоинвазивных и аппаратных процедур. В частности, Л.С. Круглова и соавт. отметили высокую эффективность и хорошую переносимость нового препарата «Траумель Космо Гель» у пациентов, проходивших косметологические процедуры по поводу акне, возрастных изменений и рубцов. При этом пациенты отмечают высокие органолептические свойства препарата, что важно для формирования комплаентности: он легко распределяется и впитывается, приятно охлаждает кожу, успокаивает и увлажняет [4].
«Лимфомиозот» также зарегистрирован как гомеопатическое средство и предназначен для улучшения естественного лимфодренажа и уменьшения застоя лимфы как при заболеваниях лимфатической системы, так и при различных воспалительных, аллергических и дегенеративных заболеваниях [31, 47, 48]. «Лимфомиозот» является многокомпонентным лекарственным средством, в состав препарата входят 12 растительных компонентов, 3 минеральных компонента и 2 компонента животного происхождения [47, 48]. Активные вещества препарата напрямую влияют на процессы воспаления и восстановления тканей, модулируя макрофагальную инфильтрацию, регулируя процессы воспаления и заживления и ремоделируя экстрацеллюлярный матрикс, обладают антиоксидантным действием. Стоит отметить, что иммуномодулирующий эффект препарата «Лимфомиозот» носит дозозависисмый характер [32]. Хотя клинические результаты применения «Лимфомиозота» регистрируются как при острой, так и при хронической патологии [33], предполагается, что «Лимфомиозот» может быть более эффективен у пациентов с остро возникшей лимфедемой или в случае, когда терапия начата немедленно после травмы, по сравнению с отечностью, сопровождающей застаревшие повреждения [34].
«Лимфомиозот» продемонстрировал клиническую эффективность как при заживлении ран, так и при различных заболеваниях: лимфаденитах и лимфедеме, лор-патологиях (тонзиллитах, гипертрофии миндалин, бронхитах), заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей [31, 33—41]. Косвенно безопасность препарата подтверждает и опыт его применения у детей с рождения, в частности при лор-патологиях [31, 33—41].
Таким образом, «Лимфомиозот» способен ускорять заживление ран и эффективно уменьшать острый отек, и это его свойство является особенно важным при применении в косметологии, так как отечность после процедур является следствием именно острой травмы [34]. Эффект дренирования также способствует повышению биодоступности применяемых совместно с «Лимфомиозотом» традиционных лекарственных препаратов (например, антибактериальных или противовоспалительных средств), что позволяет сократить сроки их применения и уменьшить вероятность побочных эффектов [35].
Препарат выпускается как в форме капель для домашнего применения, так и в форме раствора для внутримышечного введения, что позволяет подобрать подходящий вариант терапии для любого пациента [36, 37].
Заключение
Отсутствие готовых протоколов и наличие широкого выбора препаратов, которые могут быть использованы для предпроцедурной подготовки и постпроцедурного периода в косметологии, может дезориентировать начинающего специалиста. Разработанные экспертами протоколы помогут врачам и пациентам легче преодолевать постпроцедурный период, минимизируя вероятность возникновения нежелательных явлений. Готовые схемы, адаптированные под различные инъекционные и аппаратные методики, помогут быстро подобрать необходимую терапию, а комбинированное назначение двух препаратов позволит удовлетворить большинство потребностей косметолога и пациента.
Конфликт интересов: статья подготовлена и опубликована при поддержке компании Heel.
Conflict of interest: the article was prepared and published with the support of Heel.