Введение
Пигментные образования кожи, такие как капиллярные гемангиомы, плоские ангиомы, телеангиэктазии, пигментные невусы и татуировки, относятся к числу весьма распространенных поражений. Причем бóльшая часть плоских ангиом и пигментных невусов располагаются на открытых частях тела, часть их имеют значительные размеры, из-за чего вызывают косметический дефект и социальный дискомфорт. Кроме того, в небольшом проценте случаев пигментные невусы потенциально способны подвергаться малигнизации, а капиллярные гемангиомы могут изъязвляться и вызывать кровотечения, требующие срочного вмешательства.
Широкая распространенность и социальная значимость пигментных образований кожи, естественно, привлекают внимание исследователей, не удовлетворенных результатами существующих методов их лечения. Уровень современной диагностики, а также техническое оснащение позволяют искать новые, эффективные пути решения проблемы и детализировать показания к применению того или иного способа лечения.
Методы лечения пигментных невусов
Врожденный гигантский пигментный невус перерождается в меланому у 1,8—13% больных. Это образование, кроме того, доставляет серьезные эстетические неудобства пациентам. Хирургическое удаление обширных невусов является единственным радикальным методом лечения и относится к сложным проблемам хирургии. Преимуществом этого метода является возможность морфологической верификации удаляемого образования, что позволяет хирургу определить дальнейшую лечебную тактику.
В зависимости от гистологического типа невуса предлагают производить его иссечение, отступая от 1—2 мм до 1—1,5 см от его видимых границ [1]. При небольших невусах получают вполне удовлетворительные косметические результаты. Значительно усложняется ситуация при обширных невусах, что связано с иссечением кожи на большой площади и одновременно с проблемой закрытия полученного дефекта тканей. В таких обстоятельствах используют пластику местными тканями, пересадку свободного кожного лоскута, иногда вынуждены прибегать к поэтапному иссечению, что усложняет и удлиняет лечение. При хирургическом вмешательстве возможны осложнения: келоидные рубцы на донорских участках и на месте удаленного невуса в 7—10% случаев, нагноение раны, частичный некроз трансплантата, пигментация пересаженных кожных аутотрансплантатов [2].
Ряд авторов предлагают электрокоагуляцию и прижигание различными веществами (такими как азотная кислота, жидкость Карчаули, жидкость Гордеева, фенол и другие), отмечая их основной недостаток — невозможность выполнения гистологических исследований. Если при использовании этих методов в случае удаления небольших образований возможно получение хороших косметических результатов, то при невусах большой площади, как правило, образуются грубые рубцы [3].
Значительную популярность в лечении пигментных невусов получила криотерапия. Многие исследователи сообщают о получении хороших косметических результатов использования криотерапии, но в основном при небольших невусах. В качестве хладагентов применяют снег угольной кислоты, жидкий азот. К недостаткам применения снега угольной кислоты относят невозможность точного учета длительности экспозиции, ограниченность глубины и объема охлаждения. Использование жидкого азота позволило улучшить результаты и получило широкое распространение, однако при лечении обширных поражений кожи частота гипертрофического рубцевания остается весьма значительной и составляет 20—25% [4].
Имеются работы, в которых рекомендуют для лечения пигментных невусов лучевую терапию, но в то же время наблюдения показывают устойчивость пигментных невусов к лучевому воздействию. Имеются даже сообщения о том, что лучевая терапия может вызвать малигнизацию невуса [5].
В лечении пигментных пятен некоторые авторы используют дермабразию. Однако спустя 8—10 мес, как отмечают ряд исследователей, при интрадермальных и смешанных невусах наступает репигментация, что связывают с особенностями гистологического строения невусов [6].
С развитием лазерной техники в лечении пигментных невусов стали применять различные виды лазерного излучения. Об успешном использовании СО2-лазера (длина волны 10 600 нм) сообщают многие исследователи. При воздействии лучом СО2-лазера происходит испарение тканей, достигается хороший гемостаз и асептичность раневой поверхности, а ее заживление происходит под струпом [7, 8].
Некоторые авторы применяют Nd:YAG-лазер (длина волны 1064 нм) и получают удовлетворительные результаты. Так, например, в работе Е.В. Иконниковой и соавт. приведены современные взгляды на основные причины возникновения неопухолевых гиперпигментаций кожи, а также рассмотрены различные виды лазерной и световой терапии и эффективные комбинации некоторых методов лечения. Пациентам проводилась терапия гиперпигментаций неодимовым лазером (1064 нм) на одну половину лица и лазером на александрите (755 нм) на другую половину лица в рамках одной процедуры. Оба варианта терапии оказались одинаково эффективными в лечении неопухолевых гиперпигментаций кожи и показали высокий профиль безопасности [9].
Хорошие косметические результаты получены при лечении пигментных невусов аргоновым лазером (длина волны 480—514 нм) и лазером на парах меди (длина волны 511 нм). Такая результативность связана с относительно избирательным воздействием этого излучения с учетом его волновых параметров на меланин кожи, который поглощает его и разрушается, в результате чего происходит осветление пигментного пятна.
Методы лечения сосудистых поражений кожи
В клинической практике широко применяется хирургический метод. Наиболее часто он выполняется в виде иссечения патологического образования с перевязкой приводящих сосудов. Несмотря на хорошие результаты при закрытии раневого дефекта местными тканями или с помощью свободной кожной пластики после иссечения больших гемангиом, такое решение не лишено недостатков, к которым можно отнести сложность самой операции, образование рубцов, несоответствие цвета окружающей кожи и трансплантата (особенно это заметно на лице), что снижает косметический эффект и ограничивает применение данного метода [11].
Склерозирующую терапию преимущественно применяют в качестве дополнения к другим методам. Процедуру проводят, используя инъекции 70% этилового спирта, раствора хинин-уретана, пропанола или этоксисклерола. Этот способ применим и в качестве самостоятельного лечения при небольших гемангиомах кончика носа, губы. Из отрицательных сторон метода отмечают его болезненность, длительность лечения, образование грубых рубцов [12].
Криотерапия — относительно простая и эффективная методика при лечении небольших гемангиом кожи, получившая весьма широкое распространение. Однако и этот способ не лишен недостатков, среди которых: образование гипертрофических или келоидных рубцов в 15—17% случаев, гиперпигментация в 8—10% случаев. Кроме того, этот метод малоэффективен при лечении плоских ангиом и звездчатых гемангиом.
Достаточно низкой популярностью среди специалистов пользуется метод электрокоагуляции гемангиом из-за частых осложнений и недостатков, таких как: кровотечение, часто возникающее во время извлечения действующего электрода; инфицирование раны; образование келоидных рубцов; длительность лечения [13].
С косметической точки зрения хорошие результаты дает лучевая терапия, которая включает гамма-терапию, бета-терапию и близкофокусную рентгенотерапию. Лучевая терапия позволяет добиться положительного результата в 35—70% случаев. Рентгенотерапия эффективна главным образом у новорожденных, если лечение начато в первые месяцы жизни. К существенным ее недостаткам относится трудность и невозможность получения равномерного облучения, могут наблюдаться депигментация, телеангиэктазия, атрофия и склеротические изменения облученных полей [14].
А.В. Буторина с успехом применяла у детей преднизолонотерапию по альтернирующей схеме. Этот метод показан при лечении гемангиом критических локализаций, где другие методы не могут дать удовлетворительного косметического и функционального результата. При небольших гемангиомах автор рекомендует внутриопухолевое введение раствора преднизолона [14, 15].
Новые, перспективные возможности в лечении сосудистых поражений кожи дает применение различных источников лазерного излучения. Первое сообщение об успешном лечении сосудистых поражений кожи лазерным излучением (с использованием рубинового лазера) было сделано L. Coldman в 1968 г. С этого момента различные виды лазеров стали использовать в лечении капиллярных гемангиом, телеангиэктазий, плоских ангиом, ринофимы и других заболеваний кожи сосудистого генеза [16—18].
До настоящего времени наибольшее распространение получил аргоновый лазер. Впервые его применил в клинической практике L. Goldman в 1980 г. [19]. В последующем он со своими соавторами теоретически доказал, что наиболее избирательным действием на гемоглобин обладает излучение с длинами волн 415 нм, 577 нм, 654 нм, сам L. Goldman отдавал предпочтение аргоновому лазеру. Благодаря применению аргонового лазера значительно улучшились косметические результаты лечения плоских ангиом, которые трудно поддавались лечению другими средствами. В настоящее время большинство зарубежных авторов считают аргоновый лазер наиболее эффективным при лечения данной патологии.
Механизм воздействия излучением аргонового лазера на плоскую ангиому окончательно не выяснен. Теоретически он заключается в избирательном поглощении световой энергии излучения гемоглобином эритроцитов, превращении ее в тепловую энергию, что вызывает тромбоз и коагуляцию сосудов и приводит к стойкому осветлению обработанной поверхности. Последующие исследования показали относительность избирательного воздействия излучением аргонового лазера, так как были выявлены повреждения и окружающих тканей, при этом остаются неповрежденными волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, что не ухудшает процессы заживления и отличает рану после лазерного воздействия от ожоговой раны [20, 21].
Часть исследователей ставят под сомнение избирательность воздействия излучением аргонового лазера и сводят его исключительно к термическому эффекту [22].
Гистологические исследования лазерных ран после лечения показали облитерацию расширенных сосудов с замещением диффузными коллагеновыми волокнами и восстановлением нормального эпидермиса. Авторы отмечают, что изменения после воздействия излучением аргонового лазера заключаются в коагуляционном некрозе эпидермиса и верхнего (1 мм) слоя дермы. Биопсия через 6—36 мес после лечебной процедуры показала пролиферацию коллагена в верхних слоях дермы, уменьшение количества мелких кровеносных сосудов. Сходные изменения были и спустя 7—9 лет. Электронная микроскопия продемонстрировала отсутствие мутаций [23, 24].
Одним из наиболее вероятных осложнений при лечении аргоновым лазером, как и при других методах лечения, является образование рубцов. Для уменьшения риска образования рубцов все исследователи считают целесообразным проводить предварительный тест на небольшом участке гемангиомы для оценки эффективности воздействия лазерным излучением. Начинать лечение следует только при получении удовлетворительного ответа (просветление без рубцевания). На основе теста можно оценить результативность лечения в 50—60% случаев.
Т.В. Трапезникова и Т.П. Писклакова использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) и эритемометрию для объективной оценки гемангиом до и после проведения лечения. На основании полученных результатов (побледнение и уменьшение толщины сосудистой опухоли, отсутствие осложнений, относительная безболезненность процедуры) была доказана эффективность данного метода лечения. УЗИ гемангиом, которое использовали до и после лечения, показало себя как информативный неинвазивный метод, применимый у детей 1-го года жизни, для оценки величины и глубины расположения опухоли в коже. Эритемометрия сосудистых опухолей зарекомендовала себя как объективный метод оценки, позволяющий оценить кровоснабжение, динамику инволюции сосудистой опухоли. Оба метода позволяют рассматривать лечение гемангиом у детей лазером как наиболее эффективный и безопасный метод лечения гемангиом [25].
Таким образом, цвету образования придается большое значение в плане прогноза результатов лечения. Для прогнозирования результатов предпринимаются попытки использовать неинвазивные методы исследования: доплеровскую флоуметрию, термографию, капилляроскопию, отражательную спектрофотометрию.
Раневой процесс после обработки лазерным лучом изучен достаточно подробно. Заживление ран происходит в сроки около 2—3 нед [20].
Надо отметить, что методика лазерного лечения гемангиом также не является идеальной и при ее использовании наблюдаются осложнения, такие как гипертрофические рубцы (в 9—26% случаев), гиперпигментация (до 28% случаев), инфицирование (в 0—2% случаев), эпидермальная атрофия (до 10% случаев) [26].
Проблему образования рубцов после воздействия аргоновым лазером подробно рассмотрели многие исследователи. По их мнению, рубцевание в той или иной степени всегда возникает в зоне, обработанной лазерным излучением, и связано оно с общим коагуляционным некрозом всего эпидермиса и повреждением сосочкового слоя дермы. Рубцевание возникает через 3—6 нед после лечения. На выраженность рубца влияют: возраст пациента — чем моложе, тем выше риск образования выраженного рубца; размер ангиомы — при больших размерах вероятность образования выраженного рубца выше; локализация и цвет поражения; характер поверхности — риск образования выраженного рубца снижается при воздействии на гипертрофированное образование; пигментация кожи пациента — у темнокожих рубцевание чаще носит патологический характер; выходные параметры лазерной установки.
Авторы отмечают, что результаты значительно лучше у пациентов старше 30 лет, у которых темнее цвет образования при локализации на лице и шее по сравнению с молодыми пациентами со светлыми пятнами и при локализации на туловище и конечностях. Они доказывают в своих работах, что у детей до 12 лет гипертрофическое рубцевание возникает почти в 4 раза чаще, чем у пациентов старше 12 лет. Поэтому многие из авторов считают, что лечение будет эффективным и его следует проводить пациентам старше 18 лет, которые имеют ангиомы темного цвета при локализации на лице и шее [27, 28].
Несмотря на большое число работ, посвященных лечению пигментных образований аргоновым лазером, остаются неясными ряд вопросов, связанных с механизмом действия лазерного излучения, выбором оптимальных параметров, сроками проведения лечебных процедур, косметической оценкой результатов лечения, профилактикой рубцевания.
Для улучшения результатов исследователи прилагают усилия в нескольких направлениях. Так, ряд авторов используют неинвазивные диагностические методы: капилляроскопию, дерматоскопию, УЗИ, рентгеноконтрастную томографию, магнитно-резонансную томографию, оптические приставки к лазерным установкам (лупы, микроскопы). Применение этих диагностических тестов позволило более точно воздействовать на сосуды и уменьшить повреждение окружающих тканей [29].
Более избирательным действием обладает излучение настраиваемого лазера на красителях (длина волны 577 нм). В последнее время получены обнадеживающие результаты при его применении в лечении плоских ангиом. Теоретически это объясняется избирательным воздействием излучения данного волнового диапазона на гемоглобин, в итоге риск образования рубцов значительно ниже, чем при обработке аргоновым или другими видами лазеров [30—33].
Некоторые авторы считают возможным для лечения плоских капиллярных ангиом и других сосудистых поражений кожи использовать СО2-лазер, при этом в 50% случаев получены удовлетворительные результаты. Однако излучение СО2-лазера не обладает избирательностью, и действие его в основном заключается в термическом эффекте, что ухудшает косметические результаты [34].
Имеется небольшое количество работ по использованию Nd:YAG-лазера (на неодимовом стекле) (длина волны 1064 нм) при лечении сосудистых поражений кожи. Действие его основано на коагуляции сосудов. Наиболее эффективен Nd:YAG-лазер при лечении глубоких сосудистых образований. Используют мощность 20—40 Вт, плотность мощности 500—1000 Вт/см2, импульсный либо постоянный режимы, получая удовлетворительные результаты. Имеются сообщения, в которых предложено сочетать аргоновый лазер и Nd:YAG-лазер при лечении плоских ангиом с кавернозными узелковыми изменениями у возрастных пациентов, причем кавернозные узлы коагулировали Nd:YAG-лазером, а остальную поверхность — аргоновым лазером. Таким способом проведено лечение 37 пациентов, удовлетворительные результаты получены у 36 из них [35—38].
Мы также проводили исследования по возможности использования Nd:YAG-лазера при лечении сосудистой патологии кожи и считаем его применение нецелесообразным из-за большой глубины проникновения данного излучения в ткани (более 6—7 мм), что может привести к непредвиденным осложнениям — повреждению связочного аппарата, остеомиелиту, глубоким гематомам и т.д.
Методы лечения татуировок
В лечении татуировок наибольшее распространение получили следующие методы: хирургический, дермабразия, лазерное воздействие. Как и при лечении других пигментных образований кожи, удовлетворительные результаты при небольших татуировках получают различными методами.
При больших татуировках удовлетворительные результаты дает хирургическое иссечение с кожной пластикой. Однако применение этого метода ограниченно из-за сложности и отрицательных моментов, связанных с кожной пластикой.
Дермабразия может привести к атрофическим изменениям в зоне воздействия или патологическому рубцеванию в связи со значительной глубиной нахождения пигмента и большим повреждением кожи в процессе самой процедуры.
Лазерное излучение нашло широкое применение для удаления татуировок [39—41].
Процедура лазерного удаления татуировки, несмотря на кажущуюся простоту, должна выполняться только опытным специалистом. На сегодняшнем этапе развития косметической хирургии значительное внимание уделяется отдельным эстетическим результатам оперативного лечения. В отличие от таких известных методов, как хирургическое удаление, дермабразия или химический пилинг, которые нередко приводят к образованию рубцов, с помощью лазерных технологий татуировку можно удалить без повреждения кожи.
Механизм лазерного удаления татуировки основан на разрушении изолирующей капсулы и фрагментации частиц красителя. Фрагменты красителя за пределами капсулы поглощаются фагоцитами и экстрагируются лимфотоком. Оптимальный режим работы лазерного аппарата выбирается в зависимости от цвета, типа красителя и глубины его расположения. В настоящее время ввиду большого разнообразия пигментов, используемых в татуировках, не может быть универсального лазерного аппарата для удаления всех видов пигментов. Для эффективного разрушения пигментных частиц требуется широкий диапазон аппаратов с различными техническими характеристиками. Краситель может быть эффективно уничтожен с помощью различных лазерных источников: это рубиновый лазер с длиной волны 694 нм и длительностью импульса 28—40 мс; лазер на александрите с длиной волны 755 нм и длительностью импульса 6—8 мс; Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм и 532 нм. Для того чтобы уничтожить пигмент без видимого повреждения кожного покрова в обработанной области, плотность энергии лазерного излучения выбирается в диапазоне 2—12 Дж/см2.
Лазерные аппараты с различными видами волн значительно отличаются по своим физическим свойствам (в большей степени глубиной проникновения излучения в массив тканей). Обычно используют наносекундные импульсные лазеры, работающие в красных и инфракрасных областях, потому что излучение в этом спектральном диапазоне глубоко проникает в кожу и эффективно в отношении черных, зеленых и синих красителей, которые являются наиболее распространенными цветами татуировок. Однако часто оказывается, что два пигмента, неотличимые по цвету, могут быть удалены только разными лазерными аппаратами. Кроме того, нет общепринятых алгоритмов для выбора оптимальных условий облучения [42].
Заключение
В кратком обзоре литературы перечислены основные способы лечения доброкачественных пигментных и сосудистых поражений кожи, приведены показания к их применению, указаны основные преимущества и недостатки методов, а также возможные осложнения.
При лечении обширных поражений кожи методами криотерапии, дермабразии, электрокоагуляции или склерозирующей терапии во многих случаях наблюдают образование грубых рубцов. Метод иссечения с кожной пластикой сложен и достаточно травматичен, а при использовании его в лечении поражений кожи лица возникают проблемы с подбором трансплантата. Все это существенно влияет на косметический эффект выполненных вмешательств.
По данным отечественных и зарубежных авторов, перспективным направлением в решении данной проблемы является использование различных видов лазерного излучения. Большинство исследователей сходятся во мнении, что наиболее эффективным в лечении пигментных и сосудистых поражений кожи является излучение аргонового лазера, а также лазеров на красителях, так как их спектральные характеристики наиболее близки к волновым характеристикам гемоглобина и меланина, поэтому данные пигменты в 2—3 раза интенсивнее поглощают лазерное излучение, чем окружающая непигментированная кожа. Однако, несмотря на широкое распространение лазеров в клинической практике и большой объем информации по их применению, остаются спорные вопросы в отношении механизма взаимодействия лазерного излучения с тканевыми структурами; сохраняются расхождения в выборе оптимальных параметров, сроков проведения процедур; четко не определены критерии косметической оценки результатов лечения; требует разрешения проблема профилактики.
Анализируя данные литературы, приходится констатировать, что, несмотря на существующее разнообразие методов лечения пигментных и сосудистых поражений кожи, проблема остается актуальной и окончательно не решенной, что требует дальнейших исследований и поиска новых подходов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.