Введение

Одно из главных требований, предъявляемых к эстетическим пластическим операциям на современном этапе, — их мини-инвазивность. При этом также высоки требования к эффективности методов и долговечности результатов. К сожалению, мини-инвазивность зачастую входит в противоречие с эффективностью и долговечностью, что заставляет пластических хирургов искать новые пути.

Сегодня кроме усовершенствования оперативной техники в пластической хирургии важную роль играет разработка новых инструментов и аппаратов, таким образом, можно говорить о развитии новых технологий, которые призваны улучшить результаты пластических операций, повысить их долговечность и уменьшить травматичность.

В истории таких технологических прорывов можно отметить применение эндоскопических технологий при выполнении пластических операций. Среди других медицинских специальностей пластическая хирургия выделяется своей консервативностью. Пластические хирурги с опозданием начали использовать эндоскопические технологии, не сразу переняв их из других областей медицины. Развитие эндоскопических технологий в пластической хирургии было медленным, но сегодня у большинства пластических хирургов нет сомнений в пользе эндоскопа.

В настоящее время мы наблюдаем приход робот-ассистированных технологий в хирургию, и в этот раз пластическая хирургия по традиции перенимает опыт других хирургических специальностей в этом.

Ввиду значительных преимуществ роботизированных систем перед открытыми и эндоскопическими методами (в визуализации, точности манипуляций, отсутствии физических нагрузок на хирурга и доступности таких свойств и технологий, как флуоресцентное видение и работа «за горизонтом», то есть на значительном удалении от места доступа) возникла необходимость адаптации роботизированных технологий для нужд пластической хирургии [2].

Мы поставили целью практически оценить возможности и преимущества робот-ассистированных технологий в пластической хирургии. Кроме этого, важной задачей было изучение возможностей представленных в настоящее время на рынке аппаратов и инструментов применительно к нашей цели. Для этого мы выбрали омолаживающие операции в области верхней трети лица — области, где чаще всего применяются эндоскоп-ассистированные вмешательства.

Материал и методы

С марта 2014 г. по декабрь 2019 г. нами было выполнено пять робот-ассистированных операций по омоложению верхней трети лица у пациентов с умеренно выраженными возрастными изменениями. Все пациенты были женского пола в возрасте от 35 до 47 лет. Во всех случаях от пациенток было получено информированное добровольное согласие на проведение робот-ассистированной операции по омоложению верхней трети лица. Операции выполнялись на клинической базе кафедры пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий РНИМУ им. Н.И. Пирогова на экспериментальной основе. В каждом случае под эндотрахеальным наркозом выполнялась пексия бровей и лба вместе с верхней блефаропластикой; у двух пациенток дополнительно была выполнена нижняя блефаропластика. Во всех пяти случаях омоложение верхней трети лица включало в себя субпериостально-субтемпоро-париетальную диссекцию с разделением надкостницы в проекции верхнеорбитального края с использованием 5-портового доступа, как описано O.M. Ramirez [1].

Использовались три доступа в области лба длиной 2 см параллельно линии роста волос и два височных доступа длиной 3,5 см каждый. Для фиксации мы использовали так называемый кабельный метод, который обычно применяем при эндоскопических операциях на лице: фиксация производилась Vicryl 3-0 (Ethicon, Inc., Sommerville, New Jersey) посредством укорочения скальпа в лобно-теменной области длинными швами при помощи иглы Ревердена с проведением шовного материала в проколы длиной 2 мм в окципитальной области, а в височных областях — сшиванием fascia temporoparietalis и fascia temporalis. Кожа ушивалась Monocryl 4-0 и 5-0 (Ethicon, Inc., Sommerville, New Jersey). Дренажи не использовались.

На этапе диссекции использовалась хирургическая система da Vinci Si (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, California) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Система da Vinci Si (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California). Консоль пациента.

Рис. 2. Система da Vinci Si (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California). Консоль хирурга с манипуляторами и 3D HD операционным полем.

Операции на веках проводились традиционным способом с использованием супратарзального и субцилиарного доступов с перераспределением внутриорбитальной жировой клетчатки и миопексией.

В двух первых случаях использовался стереоэндоскоп 30° диаметром 12 мм и набор инструментов диаметром 8 мм (Monopolar curved scissors, Maryland bipolar forceps, Fenestrated bipolar forceps, Tenaculum forceps, Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California). В третьем случае использовался стереоэндоскоп 30° диаметром 8,5 мм и инструменты диаметром 5 мм (Curved scissors, DeBakey forceps, Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California) (рис. 3). В четвертом и пятом случаях использовался стереоэндоскоп 30° диаметром 8,5 мм и инструменты диаметром 5 мм (Curved scissors) и 8 мм (Monopolar curved scissors, Fenestrated bipolar forceps, Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California), так как способность DeBakey forceps 5 мм обеспечивать ретракцию тканей скальпа оказалась неудовлетворительной.

Рис. 3. Сменные инструменты и стереоэндоскоп, соединенные с тремя роботическими манипуляторами: это щипцы-тенакулум, стереоэндоскоп диаметром 12 мм и монополярные изогнутые ножницы (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California).

Также использовались биполярные щипцы Maryland, фенестрированные биполярные щипцы.

Интенсивность света была снижена вдвое во избежание термической травмы. Использовалась специальная пластиковая насадка на эндоскоп, сделанная из шприца и выполняющая функцию ретрактора. Ассистент был необходим для выполнения доступов, создания начальной оптической полости, введения инструментов, контроля позиции инструментов в оптической полости и заключительного ушивания (рис. 4).

Рис. 4. Вид оптической полости и инструментов в области верхненаружной части правой глазницы.

Видна медиальная скуловисочная вена (v. zygomatico-temporalis medialis). Выше, над ней, проходит ramus frontalis n. facialis.

Результаты

Нам удалось выполнить хирургическое омоложение верхней трети лица с помощью стандартных инструментов для системы da Vinci Si, поскольку в нашем распоряжении не было специализированных инструментов. Эстетические результаты оказались идентичны результатам после эндоскопического омоложения [10] (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка 42 лет с возрастными изменениями лица до (верхний ряд) и через 6 мес после (нижний ряд) робот-ассистированной операции (пексии бровей и лба).

Кроме этого, у данной пациентки была одномоментно выполнена верхняя и нижняя блефаропластика без робот-ассистенции.

Несколько меньший отек можно было отметить у пациентов, в операциях у которых использовался эндоскоп диаметром 8,5 мм по сравнению с эндоскопом диаметром 12,0 мм.

Мы отмечаем следующие преимущества робот-ассистированной хирургии:

— высокий уровень визуализации (HD, 3D, масштабируемость изображения);

— высокая степень свободы движения (отсутствие тремора инструментов, масштабируемость движений, степень свободы движений инструментов превосходит возможности человека — 7 степеней свободы и амплитуда 90°);

— возможность быстрого переключения между эндоскопом и тремя инструментами (самостоятельно или при помощи ассистента);

— возможность значительного дистанцирования точки доступа от зоны вмешательства (работа «за горизонтом» на криволинейных поверхностях);

— возможность дистанцирования хирурга от пациента.

Кроме этого, повышается комфортность работы хирурга (удобное положение тела хирурга во время операции, отсутствие значительных нагрузок на руки хирурга, отсутствие необходимости надевать стерильную одежду и обрабатывать руки агрессивными веществами). Все это может ускорить проведение процедуры.

Среди минусов робот-ассистированных технологий обращают на себя внимание такие факторы:

— дорогостоящее оборудование;

— сложность освоения;

— отсутствие у хирурга тактильных ощущений (обратной связи, чувства сопротивления тканей);

— отсутствие на рынке специальных инструментов для пластической хирургии в настоящее время.

Обсуждение

Приход эндоскопической техники в эстетическую пластическую хирургию был ожидаемым и привел к появлению целого пласта концепций и методов. При этом преимущества эндоскопии при проведении подобных вмешательств приходилось доказывать [1, 2].

Со временем произошла эволюция методов. Сегодня у большинства пластических хирургов есть понимание эффективности эндоскоп-ассистированных операций. Эндоскопическая техника используется и при открытых операциях. Появилось понятие полуоткрытых вмешательств. Эндоскопические методы прекрасно зарекомендовали себя в омолаживающей хирургии лица [3], увеличивающей маммопластике [4], абдоминопластике [5] и септопластике [6]. В последнее время мы отмечаем не только совершенствование методов, но и улучшение качества аппаратного и инструментального обеспечения. Теперь в нашем распоряжении HD-изображение, 3D-визуализация [7], есть огромное разнообразие инструментов.

Однако технологии стремительно развиваются. Робот-ассистированная хирургия — это новая технология, которая, улучшив возможности эндоскопической техники, привносит новые возможности. Как и все новое, она сложна в освоении и, конечно же, найдет как своих сторонников, так и противников. Для нас перспективность и «светлое будущее» роботов в пластической хирургии уже не вызывают сомнений.

При появлении специальных инструментов скорость операции, атравматичность и эффективность будут повышены. Из-за особенностей оптического пространства мы использовали пластиковую насадку на эндоскоп, самостоятельно изготовленную из шприца, которая выполняла функции ретрактора и уменьшала вероятность ухудшения изображения из-за контакта эндоскопа с тканями пациента.

Использование робот-ассистенции при омоложении средней зоны лица или шеи предоставит еще более значимые преимущества. Можно выполнять диссекцию на довольно большом протяжении мини-инвазивно и уверенно, так как хорошая визуализация и возможности инструментов позволяют делать это. Наложение швов и гемостаз в любом месте теперь не являются большой проблемой. При уменьшении инструментов и эндоскопа спектр робот-ассистированных пластических операций может быть расширен еще сильнее — с включением, например, септоринопластики. В результате развития технологий single site и single port [8, 9] для введения эндоскопа и инструментов будет необходим всего один доступ. Это откроет новые возможности для пластических хирургов, особенно в ринопластике.

Роботы придут в пластическую хирургию, так же как пришла эндоскопия в свое время. Все упирается только в адаптацию аппаратно-инструментальной базы для нужд пластических хирургов.

Заключение

Робот-ассистированные технологии — это дальнейшая эволюция мини-инвазивных методов в хирургии. Как и любая новая технология, она должна доказывать свою пользу и преимущества и имеет много плюсов и минусов. Мы уверены в больших перспективах этой инновации в эстетической пластической хирургии. Процедуры станут более быстрыми и эффективными и менее травматичными. Продвижение робот-ассистированных методов в хирургию омоложения средней зоны лица и шеи, несомненно, принесет дополнительные значительные преимущества. Например, такие как выполнение минимально инвазивной и контролируемой диссекции в анатомически сложных областях с большей уверенностью и точностью, насколько позволяет улучшенная визуализация и инструментарий. Это облегчит гемостаз, безопасность и точное наложение швов в любом ограниченном пространстве на любом желаемом участке. Вся область эстетической хирургии значительно выиграет от миниатюризации инструментов и эндоскопов, что может привести к настоящему прорыву, например в ринопластике, особенно с развитием технологии single port [9], где требуется только один доступ. Роботы войдут в область эстетической пластической хирургии, так же как и эндоскопия, с условием аппаратной и инструментальной адаптации к нашим специфическим потребностям.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.