Введение

Асимметрия молочных желез определяется как несоответствие формы, объема, положения молочных желез или сосково-ареолярного комплекса, а также сочетание перечисленного [1, 2]. По данным литературы, примерно 88% женщин имеют ту или иную степень асимметрии молочных желез [3—5]. Согласно данным ISAPS Global Statistics, в 2021 г. пациентки с выраженной асимметрией составили 25,8% от общего числа пациенток, которые обращались к пластическим хирургам для проведения маммопластики. В мировой литературе можно найти множество публикаций о различных видах аномалий молочных желез. Однако все авторы сходятся в едином мнении о том, что частота аномалий молочных желез, и асимметрий в частности, до настоящего времени не определена [4, 6].

Так как развитие и рост молочных желез — это гормонально-опосредованный процесс, то чаще всего причинами асимметрии являются гормональные нарушения на этапе формирования плода или в подростковом периоде, когда молочная железа начинает получать дополнительную гормональную стимуляцию эстрогеном и прогестероном [7]. Помимо гормональных нарушений и врожденных аномалий причинами асимметрии молочных желез могут быть ятрогенные факторы (травмы в области грудной клетки, торакальные операции). Сообщалось об асимметрии груди как о послеоперационном осложнении таких операций, как пластика атрезии пищевода, торакотомии по поводу врожденных пороков сердца или трахеопищеводного свища [8, 9].

Также ряд авторов считают, что причиной асимметрии молочных желез может служить сколиотическая деформация позвоночника [7, 10, 11]. Из всех описанных в литературе асимметрий основную долю занимает асимметрия при тубулярной деформации молочных желез [12]. Распространенность такой асимметрии, по данным авторов, составляет до 89% [12—14].

Для многих женщин, а особенно для женщин с выраженной асимметрией молочных желез, сам факт асимметрии может быть явной эстетической проблемой, которая прямо или косвенно оказывает неблагоприятное влияние на качество их жизни [15—17].

Проблеме асимметрии молочных желез уделяют много внимания как в России, так и за рубежом. Еще в 2006 г. вышла статья, написанная Н.О. Милановым и А.Г. Ли, в которой оценивалась костная и мягкотканная асимметрия и поднимался вопрос о классификации асимметрии и систематизации методов ее хирургической коррекции [18].

В течение многих лет ведется поиск оптимальных методик и алгоритмов хирургической коррекции асимметрии молочных желез, которые в основном основаны на этиологических или морфологических характеристиках деформации и степени асимметрии [15]. Хирурги используют для решения поставленной задачи большое количество различных операционных техник: это аугментационная маммопластика с использованием имплантатов разного объема, различные варианты мастопексии (периареолярная, циркумвертикальная, Т-инвертированная) и их комбинации, выполнение редукционной маммопластики со стороны большей по объему молочной железы, экспандерная дермотензия в случаях выраженного дефицита тканей, липофилинг, липосакция. Также довольно часто коррекция асимметрии молочных желез проводится в несколько этапов [14, 15, 19, 20].

Однако до сих пор нет единого мнения, какой именно подход выбрать в зависимости от типа асимметрии и как комбинировать имеющиеся методики.

Материал и методы

Клинический случай. Пациентка А., 36 лет, в июне 2022 г. обратилась в отделение реконструктивной и пластической хирургии клиники «Ланцетъ» с жалобами на неудовлетворительный вид и форму молочных желез, на выраженную асимметрию (рис. 1). Отмечает асимметрию молочных желез с подросткового возраста. Травм и операций в области грудной клетки не было. Несколько лет назад обращалась к пластическому хирургу для устранения данной проблемы, пациентке была выполнена односторонняя (со стороны большей по размеру груди) циркумвертикальная мастопексия. Жалобы на асимметрию после операции сохранились. Беременностей и родов не было. Скачков веса более 5 кг не отмечает. Также поделилась, что испытывает комплексы по поводу внешнего вида груди, проблемы в отношениях с противоположным полом.

Рис. 1. Пациентка А., 36 лет. Вид при обращении.

При осмотре грудная клетка асимметричная, левосторонний сколиоз, бóльшая проекция ребер слева. Молочные железы развиты правильно, асимметричны по объему. Правая молочная железа размера В+, птоз I степени по Regnault, отмечается периареолярный и вертикальный растянутые атрофические послеоперационные рубцы. Левая молочная железа размера А, тубулярной формы, тубулярность I типа по J. Grolleau (1999 г.). Отмечается асимметрия по объему желез, положению субмаммарных складок, диаметру сосково-ареолярных комплексов, положению сосков. При пальпации молочные железы подвижны, безболезненны, мягко-эластической консистенции, однородны. Соски не изменены, отделяемого нет.

На этапе предоперационной разметки пациентке была проведена предоперационная морфометрия (табл. 1). Было выполнено измерение таких расстояний, как расстояние от яремной вырезки до соска, расстояние от соска до субмаммарной складки, расстояние от срединной (стернальной) линии до соска, диаметр сосково-ареолярного комплекса.

Таблица 1. Пациентка А., 36 лет. Предоперационная морфометрия

Было принято решение выполнить симметричный вид мастопексии, в данном случае Т-образную мастопексию справа и Т-образную мастопексию слева по типу lollypop с понижением уровня субмаммарной складки, а также установить разноразмерные имплантаты.

В ходе операции было выполнено формирование двухплоскостного субмускулярного кармана по типу dual plane III по J.B. Tebbets [21]. Ареола сформирована диаметром 42 мм с использованием соответствующего ареолотома. После формирования карманов и выполнения мастопексии осуществлялись подбор имплантатов с использованием сайзеров Mentor и приведение пациентки в вертикальное положение для оценки симметрии (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка А., 36 лет. Посадка на операционном столе для оценки симметрии.

В ходе подбора имплантатов было принято решение установить круглый имплантат в правую молочную железу, а со стороны левой тубулярной железы установить имплантат анатомической формы. В области нижнего полюса левой молочной железы были выполнены радиальные насечки. В правый карман был установлен круглый эндопротез фирмы Mentor Round Moderate Plus Profile 175 сс. В левый карман установлен анатомический эндопротез фирмы Mentor CPG 311—300 сс. После установки имплантатов пациентка также была переведена в вертикальное положение для выполнения измерений вышеперечисленных морфометрических показателей. Разница в объеме между правой и левой молочными железами, опираясь на объем установленных имплантатов, составила 125 мл.

Послеоперационные раны были ушиты послойно: первый ряд швов — нитью Vicryl 3-0, дермальные узловые швы — нитью Monocryl 3/0, внутрикожно — непрерывным швом нитью Monocryl 4/0. Ареола была ушита циркулярным швом по L. Benelli нитью Novafil 2-0, далее внутрикожно нитью Monocryl 4/0. Были наложены асептические повязки, надето компрессионное белье.

Осмотры в раннем послеоперационном периоде проводились в 1-е, на 3-и, 7-е, 10-е и 14-е сутки, на каждом приеме выполнялось ультразвуковое исследование молочных желез. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, швы были сняты на 14-е сутки, срок ношения компрессионного белья составил 1 мес. Также пациентка была приглашена на плановые осмотры на сроках 1 мес, 3 мес и 6 мес (рис. 3). На сроке 6 мес после операции была выполнена морфометрия (табл. 2).

Рис. 3. Пациентка А., 36 лет. Вид через 6 мес после операции.

Таблица 2. Пациентка А., 36 лет. Послеоперационная морфометрия

По итогам сравнения морфометрических показателей до и после операции можно сделать следующие выводы. Расстояние от яремной вырезки до соска стало симметричным с двух сторон (20,0 см). Значительные изменения перетерпели расстояния от соска до субмаммарной складки. В предоперационном периоде разница между правой и левой стороной составляла 5,3 см, в послеоперационном периоде они стали одинаковыми (8,5 см). Расстояния от срединной линии до соска также стали одинаковыми (11,0 см), предоперационная разница между сторонами была 2,7 см. Диаметры сосково-ареолярных комплексов различались на 1,9 см. В послеоперационном периоде разница между ними составила 0,3 см.

Результаты

Решение проблемы асимметрии молочных желез является предметом поиска многих исследователей. Большинство исследований предлагают выполнять различные варианты операций: это мастопексии, проведение липофилинга молочных желез для достижения симметрии по объему, использование разноразмерных имплантатов и сочетание этих методик [5, 14, 15, 19].

И зачастую при выполнении разных операций с каждой из сторон грудь со временем ведет себя по-разному. Есть ряд авторов, которые говорят, что при выполнении разных видов операций достичь симметрии в окончательном результате получается сложнее. Впоследствии такой выбор оперативной методики приводит к большей разнице между молочными железами в целом в отдаленном периоде [15, 22].

В приведенном клиническом примере мы предложили свой вариант решения проблемы асимметрии молочных желез в виде комбинации симметричной мастопексии и установки имплантатов не только разного объема, но и разной формы (в правый карман был установлен круглый эндопротез фирмы Mentor Round Moderate Plus Profile 175 сс, в левый карман — анатомический эндопротез фирмы Mentor CPG 311-300 сс). Выбор разного вида имплантатов обусловлен тем, что анатомический имплантат в данном клиническом случае не переполняет верхний полюс с левой стороны, где бóльшая проекция ребер, а круглый имплантат справа, наоборот, заполняет костный провал в верхнем полюсе. Также выбор анатомического имплантата со стороны тубулярной железы обусловлен лучшим воздействием его формы на констриктивный нижний полюс. Впоследствии он будет оказывать давление на рассеченную интраоперационно железу и благоприятно влиять на положение и вид субмаммарной складки.

По итогу при контрольном осмотре на сроке 6 мес после операции пациентка была довольна результатом.

Обсуждение

До сих пор продолжается поиск вариантов хирургической коррекции сложной асимметрии молочных желез — и до сих пор нет консенсуса в выборе тактики. Поэтому мы считаем, что чрезвычайно актуально и важно продолжать исследования в этом направлении. Сочетание одинаковой концепции по работе с железой и мягкими тканями на фоне коррекции пятна молочной железы разными имплантатами может являться перспективной методикой для определенной группы пациенток с выраженной асимметрией молочных желез. Суть метода заключается в том, что мы осуществляем одинаковые и симметричные манипуляции с кожей и самой железой, чтобы грудь впоследствии претерпевала одинаковые изменения. И при этом разницу по объему, костную деформацию и в целом пятно железы мы корректируем с помощью имплантатов разной формы, объема, ширины и высоты.

Мы считаем, что, используя такой подход у пациенток с асимметрией молочных желез, можно добиться симметрии по положению всех анатомических ориентиров, создать симметричную динамику изменения железы в послеоперационном периоде, а впоследствии, с годами, молочные железы будут претерпевать одинаковые изменения [22—24].

Выводы

Асимметрия молочных желез — серьезная проблема в повседневной работе пластического хирурга. Мы считаем, что данная проблема является недооцененным фактором, вызывающим психологический стресс у женщин. Этому важно уделять особое внимание и продолжать поиски вариантов решения данной проблемы. Выбранная стратегия заключается в использовании метода симметричной коррекции и проведения симметричного типа операции для каждой из сторон, при этом разница по объему, костная деформация корректируются с помощью имплантатов разного объема и параметров.

Учитывая полученные результаты, мы считаем этот метод перспективным для достижения симметрии молочных желез, в том числе в отдаленном послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.