Введение

Пластика носа представляет собой раздел эстетической хирургии, который находится в постоянном развитии, где опытные практикующие пластические хирурги пытаются конкретизировать и решить все новые и новые задачи, не упустить детали и нюансы для достижения наиболее оптимального функционально-эстетического результата и предохранения от осложнений [1—6]. Необходимо не просто устранить имеющиеся недостатки и получить «нос как нос», а «изваять» нос, используя его структуры и уделяя особое внимание биомеханике и тонкостям анатомических составляющих [7], это позволяет добиться безупречного результата и лучшей эстетики наружного носа, что критически важно для социального, психологического и эмоционального состояния пациента, восприятия им себя и повышения его самооценки [8—10].

Современную ринохирургию можно назвать осознанной, где разгадываются все тайны носа и загадки ринопластики. Много работ посвящено описанию и детализации эстетической реконструкции отдельных частей носа: корня, спинки, концевого отдела. Оперативное вмешательство на составляющих спинки носа при структурной ринопластике детализировано и включает поэтапное компонентное понижение спинного горба с выделением всех структур, отделением верхних боковых хрящей от перегородки, постепенное уменьшение собственно перегородки, редукцию костной части спинки носа, пальпаторный контроль и окончательную оценку с использованием расширяющих трансплантатов, дополнительных остеотомий и модифицированных швов [11].

При внешнем осмотре пациентов с горбинкой носа искажается восприятие истинной ширины спинки, которая после устранения горбинки интраоперационно увеличивается. Кроме того, при резекции костной и хрящевой частей горба теряется стабильность трехмерных структур спинки носа, так как они отделяются друг от друга [12]. Поэтому важно собрать остеотомированные участки костной части спинки и верхние латеральные хрящи к вентральной части перегородки и сохранить стабильность свода, что является императивом в современной ринопластике [13].

Цель данной статьи — описание эффективного способа сужения костной пирамиды носа при структурной ринопластике с применением корсетного шва.

Материал и методы

В период с января 2022 г. по февраль 2023 г. было изучено 64 случая риносептопластики с применением корсетного шва для сужения костной пирамиды носа при структурной ринопластике. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации.

Во всех случаях собирались данные относительно пола, возраста, измерений параметров носа, технических деталей операций, регистрировались данные анкетирования, выполнялось фотодокументирование. Пациенты наблюдались 14 дней после операции, далее проводились осмотры через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 1 год после операции.

Критерии включения в исследование: пациенты с врожденными и послеоперационными деформациями костно-хрящевого отдела носа с выраженным ринокифозом и широкой средней третью спинки носа.

Хирургическая техника наложения корсетного шва

После тщательного визуального анализа наружного носа и определения типа деформации, ширины спинки носа и наличия асимметрии выполняется предоперационное планирование доступа и объема операции. После выделения и пластики перегородки носа из открытого доступа по середине колумеллы осуществляется субперихондриально-субпериостальная отслойка мягких тканей наружного носа до полного скелетирования костной и хрящевой пирамид носа с границами до корня носа, немного не доходя до медиальных углов глаз и на 1—2 мм латеральнее носолицевой борозды с переходом на восходящие части лобного отростка верхней челюсти. Производится модификация и коррекция согласно заданным параметрам. После скелетирования спинки носа при помощи пьезоаппарата выполняется удаление верхней костной части спинки носа (верхней носовой кости) и проводятся латеральные, полная поперечная и парамедиальные остеотомии костей носа, а также в верхней костной части формируются конусовидной насадкой-фрезой пьезоаппарата для сверления костной ткани или сверлом электромеханического аппарата по 3—5 отверстий с двух сторон (справа и слева) боковых скатов носа в зависимости от длины носовых костей (рис. 1а).

Рис. 1. Иллюстрация наложения корсетного шва.

а — проведены полные латеральные, полная поперечная, парамедиальные остеотомии и сформированы по 4 отверстия в верхней костной части с каждой стороны; б — наложен корсетный шов со сближением и фиксацией остеотомированных фрагментов кости.

После иссечения фрагмента хрящевой и костной частей в виде полоски согласно необходимому уровню понижения и сужения спинки проводится сведение, фиксация и стабилизация костных фрагментов корсетным швом и понижение спинки носа. Непрерывный взаимно перекрещивающийся корсетный шов накладывается с использованием нерассасывающейся моноволоконной синтетической нити 3/0 или 4/0 (в зависимости от необходимой жесткости конструкции и толщины мягких тканей носа) с выведением концов нити в одно из двух пространств (левое или правое) между боковым скатом носа и перегородкой носа. Завязываются 4—5 узлов, отрезаются избытки нити по длине, узел погружается (прячется) в пространство между боковым скатом носа и перегородкой носа (рис. 1б, 2).

Рис. 2. Интраоперационная картина корсетного шва.

а — клинический пример 1; б — клинический пример 2; в — клинический пример 3.

Данный шов соединяет левый и правый боковые скаты носа между собой и перегородкой носа посередине, сводит остеотомированные участки костной ткани и предупреждает их смещение, формирует жесткую и стабильную структуру в области спинки носа. Далее выполняется формирование концевого отдела носа согласно анатомическим ориентирам. Затем производят закрытие ран послойным ушиванием тканей носа.

С помощью погружных швов в области внутренних клапанов проводится их восстановление. При необходимости — резекция основания и/или преддверия ноздрей. В полость носа устанавливаются внутренние силиконовые шины с воздухопроводящими полутрубками. Вводятся силиконовые дренажи вдоль линий латеральных остеотомий. Накладывается пластырная повязка с укреплением внешней термопластической шиной, которая удаляется через 10—14 дней после операции. Назначается стандартная противовоспалительная и антимикробная терапия, а также реабилитационные процедуры.

Результаты

С января 2022 г. по февраль 2023 г. было выполнено 64 операции с использованием данного способа. Все пациенты были женского пола. Средний возраст пациенток составил 37 лет с диапазоном от 21 до 53 лет. Данным пациенткам ринопластика выполнялась открытым доступом.

У всех наблюдаемых пациенток в раннем и позднем послеоперационных периодах осложнений не выявлено. Спинка носа равномерна сужена, симметрична, стабильна. Получен запланированный на предоперационном этапе эстетический результат.

Примеры из практики

На рис. 3—5 представлены три репрезентативных случая, демонстрирующих послеоперационные результаты пациенток после риносептопластики с использованием корсетного шва для сужения костной пирамиды носа при структурной ринопластике.

Рис. 3. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 4. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 5. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Клинический пример 1

В клинику обратилась пациентка 53 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». В анамнезе никаких вмешательств на носу не было. Клинически имеется широкая спинка носа с костно-хрящевым горбом. Выполнена ринопластика с применением техники ультразвуковой остеотомии и формированием корсетного шва по описанному способу. Осложнений в раннем и отдаленном периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный результат сужения и понижения костной пирамиды носа (см. рис. 3).

Клинический пример 2

В клинику обратилась пациентка 27 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». В анамнезе никаких вмешательств на носу не было. Клинически имеется широкая спинка носа с небольшим костно-хрящевым горбом с девиацией влево. Выполнена ринопластика с применением техники ультразвуковой остеотомии и формированием корсетного шва по описанному способу. Осложнений в раннем и отдаленном периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный результат сужения и понижения костной пирамиды носа (см. рис. 4).

Клинический пример 3

В клинику обратилась пациентка 32 лет с диагнозом «врожденная деформация носа». В анамнезе никаких вмешательств на носу не было. Клинически имеется широкая спинка носа с выраженным костно-хрящевым горбом. Выполнена ринопластика с применением техники ультразвуковой остеотомии и формированием корсетного шва по описанному способу. Осложнений в раннем и отдаленном периодах не выявлено. Достигнут стойкий удовлетворительный результат сужения и понижения костной пирамиды носа (см. рис. 5).

Обсуждение

В зависимости от клинической ситуации при оценке деталей, тонкостей и нюансов принимается решение, какая будет проводиться ринопластика, сохраняющая или структурная, какой будет доступ, какие будут использованы инструменты, пьезоэлектрические приборы, материалы, шовные методики и т.д. [14, 15]. При устранении костно-хрящевого горба и необходимости значительного сужения широкой костной пирамиды спинки носа применение методики корсетного шва обеспечило формирование стабильной равномерно суженной спинки с ровными контурами. При проведении структурной ринопластики с нарушением целостности анатомических структур и нарушением герметизма спинки носа важно воссоздать необходимую анатомию, обеспечить устойчивую неизменную конструкцию спинки носа для предупреждения эстетических и функциональных осложнений в послеоперационном периоде [16—18].

Известен способ хирургической коррекции широкой костной пирамиды носа, который предполагает выполнение риноскульптуры, низкой боковой, частичной поперечной и парамедиальной или медиальной косой остеотомий пьезоаппаратом с формированием отверстий на костной части для ушивания монофиламентной резорбируемой нитью с короткой иглой отдельными узловыми швами [19]. При данной методике присутствует риск неравномерного стягивания и неравномерного сужения костного свода, так как накладываются отдельные узловые швы, а также неблагоприятным моментом является наличие нескольких узлов, которые могут потом контурироваться и пальпироваться под кожей.

Описана методика сужения костной пирамиды носа с сохранением спинки носа и полной мобилизацией костной пирамиды носа от лицевых костей с использованием специального метода наложения швов монофиламентной резорбируемой нитью PDS 5/0 [20]. В этом случае требуется дополнительный проводник для проведения тонкой рассасывающейся нити с короткой иглой, которую трудно провести в отверстия по диагонали. Также при данной методике из-за фиксации только в 4 точках (в костной части только 2 отверстия) не представляется возможным сильно затянуть нить и адекватно осуществить сужение верхней части пирамиды носа.

Ограничениями настоящего исследования являются относительно небольшое количество пациентов и сравнительно малое время наблюдения. Для подтверждения и закрепления полученных результатов необходимо дальнейшее воспроизведение данной методики у пациентов с деформацией костно-хрящевого отдела носа с наличием выраженной широкой костной пирамиды носа и костно-хрящевого горба с длительным послеоперационным контролем пациентов.

Заключение

Заявляемый способ позволяет эффективно проводить равномерное сужение широкой костной пирамиды носа с более сильной фиксацией и только одним узлом, который является погружным. В результате применения данного способа достигаются стабильные результаты и отсутствуют послеоперационные осложнения, такие как остаточная избыточная ширина костной пирамиды носа, расширение костной пирамиды в послеоперационном периоде, контурирование и пальпируемость узлов через покров мягких тканей носа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Глушко, Н.Е. Мантурова

Сбор и обработка материала — А.В. Глушко, С.Ш. Гаммадаева

Статистическая обработка данных — С.Ш. Гаммадаева

Написание текста — С.Ш. Гаммадаева, Ю.В. Лебедева

Редактирование — А.В. Глушко, Ю.В. Лебедева

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Glushko, N.E. Manturova

Collection and processing of material — A.V. Glushko, S.Sh. Gammadaeva

Statistical processing of data — S.Sh. Gammadaeva

Text writing — S.Sh. Gammadaeva, Yu.V. Lebedeva

Editing — A.V. Glushko, Yu.V. Lebedeva

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.