Введение

В современной пластической хирургии необходимо планировать эстетическую коррекцию лица так, чтобы его составляющие были пропорциональны друг другу. Губы являются важным компонентом симметрии и эстетики лица. Не существует четких, определенных показателей, обозначающих размеры губ для конкретного человека. Соответственно, при всех видах эстетических операций на губах необходимо уделять особое внимание анализу периоральной области в целом.

Перед планированием хирургической коррекции губ пропорции всего лица оцениваются по вертикали. В идеале лицо делится на три равные части, где в нижней его трети одна треть расстояния отводится на кожную часть и красную кайму верхней губы, а две трети занимают ширина красной каймы нижней губы и высота кожной части подбородка [1] (рис. 1).

Рис. 1. Идеальные пропорции лица во фронтальной плоскости.

При непосредственном выборе методики хейлопластики необходимо учитывать признаки строения молодого рта. Эти признаки следующие: верхняя губа относится к нижней в пропорции 1:1,6 [2]; губы умеренно полные, равномерно и достаточно ярко окрашены, нижняя губа чуть полнее, а верхняя губа в сагиттальной проекции выступает на 1—2 мм вперед; четко выражен белый валик [3—5], углы рта немного приподняты [6], ярко выражены «дуга Купидона», колонны фильтрума и другие анатомические изгибы; кожная часть верхней и нижней губы гладкая, без вертикальных морщин [7].

Основными хирургическими методами улучшения формы и объема губ являются: булхорн, корнер-лифт, VY-пластика.

В данной статье показан опыт применения различных техник хейлопластики в сочетании между собой для получения гармоничного эстетического результата. Разработан и применяется в клинической практике алгоритм коррекции губ и периоральной области в зависимости от исходных параметров и морфологии губ. Выделены основные моменты предоперационной разметки и подробно описаны техники выполнения операции корнер-лифт и VY-пластики.

Материал и методы

В период с 2013 по 2022 г. хейлопластика была выполнена 817 пациентам (14 мужчинам и 813 женщинам). Возраст пациентов варьировал от 18 до 73 лет. Операции булхорн, или корнер-лифт, или VY-пластика губ были проведены изолированно 472 (57,8%) пациентам, а у 345 (42,2%) пациентов было использовано сочетание методик хейлопластики между собой: булхорн + корнер-лифт у 82 (23,8%) пациентов; булхорн + VY-пластика верхней и/или нижней губы у 184 (53,3%) пациентов; корнер-лифт + VY-пластика верхней губы у 43 (12,5%) пациентов; булхорн + корнер-лифт + VY-пластика верхней губы у 36 (10,4%) пациентов. Сроки наблюдения составили от 4 мес до 9 лет (таблица).

Операции хейлопластики в количественном представлении изолированно и в сочетании между собой

Были изучены истории болезни, амбулаторные карты и стандартизированные фотографии пациентов. Проводились предоперационные и послеоперационные измерения по алгоритму, представленному на рис. 2. На основании перечисленных пунктов была выполнена оценка результатов.

Рис. 2. Алгоритм измерения расстояний в области губ и периоральной зоне.

1, 5 — расстояние от правой и левой ноздрей до красной каймы верхней губы; 2, 4 — высота правой и левой колонн фильтрума; 3 — высота кожной части в центре фильтрума; 6, 10 — высота красной каймы в правой и левой латеральных частях верхней губы; 7, 9 — высота красной каймы в проекции правой и левой колонн фильтрума; 8 — высота красной каймы верхней губы в центре; 11, 13 — высота красной каймы в правой и левой латеральных частях нижней губы; 12 — высота красной каймы нижней губы в центре; 14 — высота кожной части подбородка.

В случае, когда из анамнеза выявлялось использование филлеров для увеличения объема губ, было рекомендовано их удаление таким образом, чтобы последнее введение растворяющего гель препарата осуществлялось не позднее чем за 14 дней до дня операции. Удаление филлеров входило в предоперационную подготовку пациента.

Прежде чем планировать операцию на губах, необходимо знать их основные параметры и морфологию. В книге Е.И. Губановой «Губы. Формы и старение. Эстетический атлас» [8] губы различают по ширине, высоте, толщине, а также по контуру и их форме (все фото пациентов — из собственного архива клиники «Абриелль»).

Используются следующие термины.

Ширина губ — это расстояние между комиссурами, измеренное в состоянии покоя (рис. 3).

Рис. 3. Классификация губ по ширине.

а — большие губы — комиссуры за пределами зрачковой линии; б — средние губы — комиссуры на уровне зрачковой линии (в среднем у женщин это расстояние составляет 50,9 мм); в — маленькие губы — комиссуры в пределах зрачковой линии (в).

Высота верхней губы — это расстояние от основания колумеллы до контура красной каймы верхней губы. По высоте верхняя губа может быть (рис. 4):

— короткой (низкой) — высота менее 10—15 мм;

— средней — высота около 15 мм;

— длинной (высокой) — высота более 15—17 мм.

Рис. 4. Классификация верхней губы по высоте.

а — короткая (низкая) губа; б — средняя губа; в — длинная (высокая) губа.

Толщина губ — это фактически высота красной каймы, которая измеряется по вертикали в пределах вермилиона по центру и по краям (рис. 5). Если латеральная часть верхней губы составляет менее половины центральной части, то такая губа называется дефицитной (рис. 6).

Рис. 5. Вертикальные линии — проекция измерений толщины верхней и нижней губы.

Рис. 6. Дефицитная верхняя губа.

По толщине губы делятся на: очень тонкие губы, тонкие губы, средние по толщине губы, толстые губы, очень толстые губы (рис. 7).

Рис. 7. Классификация губ по толщине.

а — очень тонкие губы; б — тонкие губы; в — средние по толщине губы; г — толстые губы; д — очень толстые губы.

Контур верхней губы — это условная линия, которая отделяет красную кайму от кожной части верхней губы. Выделяют три основных типа контура: это прямой контур, или М-форма верхней губы (губы «бантиком») (рис. 8а); округлый контур, или О-форма («парижские» губы) (рис. 8б); вогнутый контур («губы Купидона») (рис. 8в).

Рис. 8. Форма контура верхней губы.

а — М-форма; б — О-форма; в — вогнутый контур.

С целью омоложения и/или эстетической коррекции губ наиболее часто применяется операция булхорн [9]. Показаниями к изолированному выполнению операции булхорн являются: удлиненная кожная часть верхней губы, подворачивание красной каймы, отсутствие визуализации верхних резцов при мимике, асимметрия кожной части верхней губы [10, 20]. Важно понимать, что при выполнении операции булхорн изолированно поднимается только та часть губы, которая находится в проекции основания носа, поэтому при широкой губе и узком основании носа необходимо совмещать методики булхорн и корнер-лифт [21].

VY-пластика губ применяется для увеличения объема красной каймы при дефицитной и тонкой губе, а также с целью устранения асимметрии объема губ или при необходимости изменить их форму [11—13].

При опущении углов рта, их асимметрии, дефицитной верхней губе или в случае маленьких губ (комиссуры внутри медиального края лимба) выполняется операция по подтяжке углов рта, или корнер-лифт [14—16].

У всех пациентов перед операцией определялись показания к проведению хейлопластики.

При нескольких имеющихся эстетических недостатках выполнялось совмещение методик хейлопластики между собой по разработанному алгоритму (рис. 9).

Рис. 9. Алгоритм хирургической коррекции губ.

Операция корнер-лифт

Предоперационная разметка

Разметка при операции корнер-лифт может быть в виде треугольника (рис. 10а) либо в виде ромба (рис. 10б), что зависит от исходного расположения углов рта и необходимой степени их подъема. Нижняя линия разметки при операции корнер-лифт наносится строго по границе красной каймы верхней губы и ее кожной части. Ее длина зависит от того, насколько необходимо поднять угол рта, и от степени дефицита красной каймы. В области уголка рта разметка под углом (90—110°) поднимается вверх на расстояние не более 0,5—0,7 см. Затем два конца разметки соединяются линией, образуя фигуры треугольника или ромба. Разметка наносится с учетом имеющейся асимметрии.

Рис. 10. Разметка для операции корнер-лифт.

а — в виде треугольника; б — в виде ромба.

Ход операции

Выполняется инфильтрация области оперативного вмешательства раствором местного анестетика. По линиям предоперационной разметки проводится иссечение фрагмента кожи. Далее накладывается узловой шов между комиссурой и верхним краем разреза глубоко подкожно рассасывающейся нитью. Затем субдермально осуществляется сопоставление краев раны непрерывным швом рассасывающейся нитью. Далее накладывается непрерывный обвивной шов на кожу нерассасывающейся нитью (рис. 11).

Рис. 11. Этапы операции корнер-лифт.

а — введение местного анестетика; б — линия разреза; в — накладывание первого узлового шва между комиссурой и верхней линией разреза.

VY-пластика

Предоперационная разметка

Разметка при VY-пластике выполняется в положении пациента лежа на операционном столе. Вначале маркируется точка по центру контура красной каймы верхней губы. Отступив от нее, откладываем по три точки в каждую сторону на расстоянии 8—10 мм друг от друга, тем самым формируем основание V-разреза. Эти точки переносим на влажную линию губ и маркируем через одну три симметричных будущих V-разреза с вершиной к переходной складке, не доходя до нее 5—7 мм. Ширина разрезов должна быть равна их высоте (рис. 12).

Рис. 12. Этапы нанесения разметки при VY-пластике.

Операция

Вводится раствор местного анестетика в количестве не менее 10—15 мл, так как слизистая оболочка очень подвижная. Важно вводить анестетик между мышцей и слизистой, при этом проколы инъекционной иглой выполнять по линиям разметки, чтобы не травмировать будущий отслоенный лоскут. После разреза слизистой выполняется отслойка слизисто-подслизистого слоя вверх до контура красной каймы, вниз до переходной складки и в стороны. После отслойки лоскутов слизисто-подслизистого слоя сшиваем V-разрезы в Y, накладывая первый узловой шов у вершины V. Швов может быть от 1 до 3 на каждом V-разрезе. Чем больше швов, тем больше объем. Количеством швов можно регулировать желаемый объем верхней губы по краям или по центру либо корригировать асимметрию. Швы накладываются нитью кетгут 5-0 или викрил рапид 5-0. Для достижения симметрии ушивание лоскутов V в Y выполняется с разной степенью выраженности (рис. 13).

Рис. 13. Этапы операции VY-пластика.

а — введение раствора местного анестетика; б — разрез слизисто-подслизистого слоя; в — отслойка лоскута; г — ушивание п/о ран в виде Y.

Операции булхорн выполнялись в технике, описанной в статье «Особенности планирования и техники операции булхорн» [10].

Результаты

Результаты оценивались за период от 4 мес до 9 лет. В большинстве случаев изолированное использование какой-либо методики хейлопластики без правильной оценки губ и периоральной области не помогало добиться желаемого результата и требовалось сочетание различных методик хирургической коррекции. Так, например, из 244 пациентов, которым была изолированно выполнена операция булхорн, 52 (21,3%) пациентки не были удовлетворены эстетическим видом губ после операции, что потребовало выполнения дополнительной хирургической коррекции в виде VY-пластики верхней губы и/или операции корнер-лифт. После выполнения изолированной VY-пластики у 23 (15,3%) пациентов из 150 не было достигнуто достаточного увеличения объема красной каймы, так как следует принимать во внимание толщину слизистой оболочки губы: как правило, она более плотная у пациентов в возрасте от 18 до 35 лет, но с течением времени ее толщина уменьшается в связи с атрофическими изменениями тканей [11]. Также изолированное выполнение VY-пластики верхней губы в некоторых случаях приводило к чрезмерному прикрыванию верхних передних резцов [17], что требовало дополнительного выполнения операции булхорн вторым этапом.

Верно подобранная разметка и сочетание методик хейлопластики обеспечили получение желаемого результата. Спустя 6 мес у 97% прооперированных пациентов пропорции нижней трети лица практически приблизились к идеальным, что было доказано при помощи дооперационных и послеоперационных измерений. Отмечались удовлетворительная форма верхней и/или нижней губы, визуализация верхних резцов при мимике, устранение асимметрии кожной части и объема губ, симметризация и поднятие углов рта.

На рис. 14—16 представлены клинические наблюдения.

Рис. 14. Пациентка 35 лет. Оперативное вмешательство в объеме: булхорн, VY-пластика губ, корнер-лифт. Вверху — до операции, внизу — через 4 года после операции.

Рис. 15. Пациентка 30 лет. Оперативное вмешательство в объеме: булхорн, VY-пластика верхней губы. До и через 1 год после операции.

Рис. 16. Пациентка 38 лет. Оперативное вмешательство в объеме: корнер-лифт, VY-пластика верхней губы. Вверху — до операции, внизу — через 2 года после операции.

Обсуждение

Существует общепризнанное определение красивых губ. Описаны правильные пропорции губ не только относительно друг друга, но и относительно лица в целом [6].

В настоящее время в отечественной литературе оценка и классификация губ с эстетической точки зрения наиболее полно представлена в книге Е.И. Губановой «Губы. Формы и старение. Эстетический атлас» [8].

Атрофия красной каймы нарушает гармонию лица и может привести к визуальному увеличению кончика носа и/или нижней челюсти. Эти изменения являются признаком старения лица. Некоторые авторы предлагают создавать «идеальные губы», вводя только филлер в определенные зоны [9]. Однако данная методика не позволяет сокращать длинное расстояние между носом и верхней губой, адекватно поднять углы рта.

Длинная верхняя губа с недостаточным объемом красной каймы усиливает возрастные изменения лица [18]. Предлагают восполнять объем губ и периоральной зоны при помощи микролипофилига с одномоментным укорочением кожной части верхней губы. Оценивая результаты приведенных работ, можно сделать вывод, что результат восполнения объема, особенно при дефицитной верхней губе, незначительный.

Планируя хирургическую коррекцию, необходимо обращать внимание не только на отдельные анатомические зоны в области губ; следует, проанализировав параметры лица пациента [19], выполнять комплексную операцию, с учетом всех имеющихся эстетических недостатков: в результате удается создать красивые губы, гармонизировав их между собой, и получить абсолютную эстетику в нижней части лица.

Заключение

Восстановить идеальные пропорции нижней трети лица можно при помощи различных методик хейлопластики, используемых одномоментно. Грамотное определение исходной эстетической деформации губ позволяет правильно выбрать методику хейлопластики, а при необходимости выполнять сочетание нескольких видов хирургического вмешательства на губах для воссоздания идеальных пропорций лица и получения гармоничного результата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.