Узкая талия и широкие бедра у женщины во все времена считались признаком привлекательности, хорошего гормонального статуса и репродуктивной функции [1]. В викторианскую эпоху женщины стремились получить стройную и изящную фигуру. В результате неотъемлемой частью женского костюма того времени были корсеты, призванные сузить талию путем ее утягивания, и кринолин, дополнительно подчеркивающий талию изменением восприятия окружности бедер. Корсет использовался ежедневно с юного возраста, что влекло за собой проблемы со здоровьем. D. Singh (1993) в своей статье пришел к выводу, что мужчины, независимо от культуры, считают привлекательным относительно тонкую женскую талию при полных бедрах, то есть низкое соотношение талии и бедер (waist-hip ratio) [2].

G. Nteli Chatzioglou и соавт. проанализировали 200 фотографий людей (100 мужчин и 100 женщин в возрасте от 19 до 21 года) и путем опроса пришли к выводу, что для большинства респондентов соотношение ширины талии и бедер, равное 0,7, ассоциируется с привлекательностью женщины, а 0,75 — мужчины [3].

С течением времени, со сменой исторических эпох менялись и стандарты красоты. Первая хирургическая коррекция контуров тела была выполнена еще в 1921 г. и имела печальный результат, но, несмотря на это, стремление привести свое тело к идеалу остается неизменным, и поиски оптимальных и безопасных хирургических методик продолжаются и сегодня [4].

Множество пациентов прибегают к хирургическому вмешательству в стремлении сузить талию и получить привлекательную и гармоничную фигуру. Однако у любой хирургической операции есть риск развития осложнений, о которых пациент должен быть проинформирован.

Цель настоящего исследования — обзор методик хирургической коррекции контуров талии, оценка эффективности, безопасности, преимуществ и недостатков каждой из них.

Материал и методы

Нами был проведен поиск литературы в базах данных PubMed, Google Scholar, Scopus, Cochrane, РИНЦ. Стратегия поиска заключалась в использовании ключевых слов «сужение талии», «формирование талии», «удаление ребер», «rib resection», «rib removal», «waist narrowing», «waist reshaping», «waist contouring», «rib remodelling», «chest remodelling», «waist definition», «waist-hip ratio». После чтения тезисов изучались полнотекстовые статьи на русском и английском языках, опубликованные с основания базы данных до июня 2023 г. и описывающие эстетические операции. При анализе полных текстов отобранных статей оценивалось наличие объективной оценки результатов сужения талии и описание осложнений, возникших во время операции или в послеоперационном периоде. В результате было отобрано 20 статей: в 5 из них описывались методы липосакции, в 8 — методы абдоминопластики с различными вариантами пликации апоневроза, в 2 — эндоскопическая пликация, в 3 — методы удаления ребер и в 2 — сужение талии с сохранением ребер и остеотомией.

Результаты

Самым распространенным методом коррекции фигуры на сегодняшний день является липосакция. Свою историю современные методики отсчитывают с 1975 г., когда A. Fischer и G. Fischer разработали тупоконечные полые канюли для аспирации жира [5]. Их техника в дальнейшем была усовершенствована Y.G. Illouz и P.F. Fournier [6, 7].

Хоть липосакция на сегодняшний день является основным методом изменения контуров тела, коррекция лимитирована объемом удаляемой жировой ткани и имеющимися у пациента анатомическими размерами брюшной полости и поясничных областей в области талии [8].

Также в литературе описаны методы сужения талии путем различных пликаций апоневроза передней брюшной стенки. F.J. Gerow и соавт. предложили метод пликации French-line, сочетающий вертикальный и горизонтальный компоненты. В итоге получается шов, напоминающий французский купальный костюм. Авторы отмечали, что метод позволяет получить заметное улучшение контуров талии, однако не приводили никаких абсолютных предоперационных и послеоперационных измерений [9]. A.C. Abramo и соавт. предложили метод Н-образной пликации апоневроза передней брюшной стенки. Суть метода состоит в вертикальной пликации апоневроза, дополненной горизонтальными компонентами в верхней и нижней частях вертикального шва. Однако в результатах авторы также отмечали сужение талии, приводя только пациентов до и после операции, без объективных измерений [10]. N.J. Yousif и соавт. описали сочетание поперечной и полулунной пликации. Авторы выполняли поперечную пликацию апоневроза прямых мышц живота на трех уровнях (два уровня — выше пупка, один уровень — ниже пупка), а также полулунную вертикальную пликацию апоневроза наружных косых мышц живота. Было проведено сравнение удовлетворенности пациентов контурами талии между данным методом и классической вертикальной пликацией. Оценка проводилась по 5-балльной шкале, в результате оценки среднее значение удовлетворенности результатами авторского метода составило 4,5 против 3,8 у пациентов после вертикальной пликации. Также авторы проверили достоверность различий с помощью U-критерия Манна—Уитни [11]. M. Farouk и A. Askar описали метод перекрестной пликации апоневроза. Были выполнены пликации в двух местах выше пупка, расходящиеся от него в верхнелатеральном направлении, и две пликации ниже пупка, расходящиеся в нижнелатеральном направлении. Авторы оценивали удовлетворенность пациентов операцией по пяти критериям. Отмечено улучшение контуров передней брюшной стенки, но изменение контура талии (p=0,6511) и соотношения талии и бедер (p=0,6288) оказалось статистически незначимо [12]. A.E. Ramirez и соавт. (2021) предложили метод латеральной пликации. Вертикальная пликация апоневроза прямых мышц для коррекции диастаза дополнена пликацией латерально от полулунных линий. Всем представленным пациентам была выполнена абдоминопластика в сочетании с липосакцией, отмечено улучшение соотношения талии и бедер, но не приведены объективные показатели [13]. M.S.M. Hassan и W.N. Thabet Ghebery описали метод пликации апоневроза передней брюшной стенки в форме треугольника, вершинами которого являются передние верхние подвздошные ости и мечевидный отросток. Для оценки изменения контура талии была проведена предоперационная и послеоперационная оценка соотношения талии и бедер. До операции оно в среднем составляло 1,03, после операции — 0,83. Таким образом, соотношение талии и бедер в среднем уменьшилось на 17,3% [14].

Действительно, хирургическая коррекция мышечно-апоневротической системы брюшной стенки в виде различных пликаций является широко используемой методикой коррекции талии, особенно в сочетании с липосакцией. Однако значимыми минусами подобного подхода являются необходимость общей или регионарной (спинальной/эпидуральной) анестезии, относительно травматичная операция, сопровождающаяся кровопотерей, послеоперационной болью и вероятностью возникновения соответствующих послеоперационных осложнений.

D. Whiteman и G.C. Miotto описали метод абдоминопластики с сужением талии путем перемещения лоскутов фасции Scarpa. Диссекция кожно-жирового лоскута ниже пупка осуществляется над фасцией Scarpa, затем в центре выкраивается до апоневроза прямых мышц и удаляется лоскут фасции. В латеральных частях выкраиваются треугольные лоскуты, они перемещаются и фиксируются в нижнемедиальном направлении. В результатах авторы отмечают хорошие очертания контуров талии [15]. Однако вызывает сомнение способность фасции Scarpa, с большой вариабельностью ее толщины и выраженности у различных пациентов, противостоять внутрибрюшному давлению и, следовательно, обеспечивать результат сужения талии.

D.J. Hurwitz и соавт. описали методику формирования контура талии у пациентов с выраженными деформациями брюшной стенки. Отбирались пациенты, имевшие 2 и 3 балла по Питтсбургской шкале: отчетливые валики на фланках и серьезную деформацию, включающую дряблость кожи, очень большие и птозированные валики соответственно [16].

Вышеперечисленные методики могут быть применены у пациентов, имеющих показания к липосакции и абдоминопластике, ввиду необходимости оперативного доступа к мышцам передней брюшной стенки. Наиболее вероятными осложнениями липосакции и различных пликаций апоневрозов мышц передней брюшной стенки являются серомы, гематомы и инфекционные осложнения [8, 17].

Применяемые все шире эндоскопические методики хирургической коррекции мышц передней брюшной стенки больше направлены на лечение грыж и коррекцию диастаза прямых мышц живота, имеют частоту рецидивов 0,63% и практически не применяются для коррекции мышц брюшной стенки в нескольких плоскостях [18, 19].

Следует отметить, что все вышеуказанные методики неприменимы к пациентам без лишнего веса и с хорошим тонусом кожи. Основная часть пациентов, желающих скорректировать талию, имеют «прямоугольный» тип фигуры, когда окружности бюста и бедер равны, а соотношения грудь/талия и талия/бедра близки к единице. Таким образом, эти пациенты не имеют четко различимой линии талии [20]. Очевидно, что при таком типе фигуры для достижения желанных пропорций необходима коррекция костного каркаса и работа с нижними парами ребер.

S.P. Davison и соавт. описали методику удаления одиннадцатой и двенадцатой пар ребер у пяти трансгендерных пациентов. На спине с обеих сторон выполняется разрез длиной 4—5 мм между одиннадцатым и двенадцатым ребром, который затем расширяется и углубляется через подкожно-жировую клетчатку и фасцию широчайшей мышцы спины. Надкостница рассекается и отслаивается от ребра. Ребро пересекают у остистого отростка и удаляют. Целостность плевры подтверждается водной пробой на вдохе. Авторы заявили о высокой удовлетворенности пациентов результатами операции, однако не привели предоперационные и послеоперационные измерения обхвата талии и не сообщили о наличии осложнений [21].

Y.H. Chiu и соавт. также сообщили о пяти пациентах, которым было выполнено удаление колеблющихся ребер. Техника, описанная авторами, схожа с представленной выше, но отличается длиной операционного доступа (2 дюйма), выполнением гидропрепаровки перед рассечением надкостницы ребра и удалением хрящевой части ребра во избежание ее контурирования. Изменение соотношения талии и бедер составило в среднем 7,7±2,4%, что является статистически значимым (p=0,001). Авторы также заявляют об отсутствии осложнений у прооперированных пациентов [22].

J.P. Verdugo описал свой опыт удаления ребер с 2012 по 2020 г. По его технике разрез длиной 2,5 см выполняется на уровне задней подмышечной линии. Ребро разделяется на передний и задний сегменты, которые поочередно удаляются. При выполнении абдоминопластики в сочетании с удалением ребер автор также выполнял резекцию центрального сегмента десятого ребра длиной 1—1,5 см. При такой сегментарной резекции сообщается о кровотечении из проксимального сегмента менее чем в 1% случаев, которое останавливается с помощью костного воска. Из 104 прооперированных пациентов в двух случаях отмечался периоперационный пневмоторакс. В статье не сообщается об уровне удовлетворенности пациентов результатами операции и не приводятся данные объективных измерений [23].

В 2021 г. Казбек Кудзаев описал метод сужения талии без удаления ребер. Его суть заключается в остеотомии одиннадцатой и двенадцатой пар ребер и в их сращении в новом положении в корсете, который пациент должен носить в течение 2 мес. Сообщается о 93 прооперированных пациентах, у которых сужение талии составило в среднем 8 см (минимально — 4 см, максимально — 15 см). Указывается высокая удовлетворенность пациентов результатами операции и отсутствие осложнений [24]. В статье 2022 г. К.У. Кудзаев и соавт. пишут о трех случаях неполной консолидации отломков ребер, которая проявляется в отсутствии различий между предоперационной и послеоперационной окружностью талии, что диктует необходимость в селективном подходе к отбору пациентов и в определении показаний к данной операции [25].

Обсуждение

Данные, полученные об операциях по удалению ребер, являются неоднозначными. Статей, описывающих данную манипуляцию, практически нет, а в опубликованных статьях сообщается либо об отсутствии осложнений, либо о единичных осложнениях. Однако в ходе анализа литературы были найдены статьи, описывающие частичное или полное удаление ребер не в эстетических целях. Так, K.A. Mansour и соавт. описали случаи резекции ребер в торакальной хирургии при опухолях легких, грудной стенки, раке молочной железы, тимуса, а также при различных инфекциях легких и ребер [26]. D.A. Spain и соавт. представили результаты удаления двенадцатых ребер у 26 пациентов при хирургическом лечении поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов и сообщили о развитии в трех случаях осложнений в виде желудочно-кожного свища, желудочно-ободочно-кожного свища и фасциита в месте резекции ребер [27]. R.G. Watkins III и R.G. Watkins IV в своей книге представили вероятность повреждения плевры, обратно пропорциональную длине ребра, при поднадкостничном удалении одиннадцатого и двенадцатого ребер для доступа во время нефрэктомии [28]. I. Urits и соавт. сообщают о возможности поднадкостничного удаления одиннадцатого и двенадцатого ребер при хирургическом лечении синдрома скользящего ребра. Они отмечают эффективность процедуры, но не сообщают о наличии осложнений [29].

A. Hatano и соавт. провели компьютерную симуляцию повреждений различных отделов грудной клетки на 3D-моделях. Они выяснили, что при нижнелатеральном и нижнезаднем дефектах грудной клетки функция дыхания составляет 34—45% и 62—83% от нормального дыхания соответственно [30]. Однако эти результаты нельзя полноценно применить к случаям удаления ребер в эстетических целях, потому что симулируемые дефекты не доходили до нижних пар ребер.

Об опасности резекции ребер упоминают A. Asokan и M.K. Sudheendran, они заявляют, что это потенциально может привести к изменению воздушности легких и нарушению структурной целостности грудной клетки [31]. А L.M. Ferreira и соавт. пришли к выводу, что недостаточно научных данных, подтверждающих эффективность и безопасность резекции ребер в эстетических целях, то есть необходимы дальнейшие исследования в этом направлении [32].

Заключение

Сужение талии является широко востребованной хирургической манипуляцией в современном обществе. В зависимости от телосложения пациента, его анамнеза, потребностей и ожиданий от операции контур талии может быть скорректирован различными способами. При наличии локального отложения жира в области передней брюшной стенки и фланков может быть выполнена липосакция соответствующих зон. Для коррекции контуров талии у пациентов с выраженной деформацией передней брюшной стенки в виде дряблости кожи, кожно-жирового фартука показано проведение абдоминопластики с различными вариантами пликации и (или) миопластики мышц брюшной стенки. В последние годы широко используемые традиционные методики коррекции талии в виде липосакции и (или) миопластики дополнились малотравматичными и эффективными методами коррекции ребер. Если у пациента хороший тонус передней брюшной стенки, нет избыточной массы тела, хирург может сузить талию, работая с нижними парами ребер. Методика Кудзаева — это наиболее оптимальный метод сужения талии, так как она является малотравматичной, имеет низкий процент осложнений и более широкие показания к операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.