Введение
Ксенопластика (гетеропластика) — метод пластической хирургии, при котором используются ткани и органы животных [6].
В 1980 г. в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР был разработан уникальный способ обработки биоткани (патент №2197818), позволяющий лишить ее антигенных свойств и дающий ей возможность приобрести уникальную структуру, что привело к активному использованию ксеноперикардиальных тканей в различных отраслях хирургии [1, 3, 4, 8—11, 13, 16].
Биологические сетки получают из дермы трупа человека (Alloderm, Allomax, FlexHD, DermaCell), свиньи (Strattice, Permacol), ткани бычьего перикарда (Veritas, «Кардиоплант»), кожи крупного рогатого скота («Коллост», SurgiMend) посредством специальной обработки [2, 19, 46, 50, 52, 53].
Материал действует как регенеративный каркас, поддерживающий ремоделирование и формирование нового коллагена [34, 49]. Характеристики каждого материала уникальны и зависят от источника ткани и методов, используемых для удаления клеточных элементов и стерилизации трансплантата [5, 18, 28]. Биохимические изменения в структуре коллагена, происходящие в результате этой обработки, влияют на биосовместимость, реакцию на инородное тело и иммуногенный потенциал трансплантата [21, 30, 36].
Биологическая сетка является альтернативой синтетической сетке; она интегрируется в нативную ткань и менее восприимчива к инфекции [12, 20, 23, 41, 47].
Доступно множество различных типов биологических сеток: бычьи, свиные и человеческие имплантаты [45].
Сравнительные характеристики биологических сеток [47] представлены в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительные характеристики биологических сеток [47]
| Параметр | Strattice | Epiflex | Permacol | SurgiMend | Allomax | Flex HD | DermaMatrix |
| Источник | Матрица свиного происхождения (несшитая) | Кожа человека (несшитая) | Кожный матрикс свиньи (сшитый) | Эмбриональный бычий кожный коллаген (несшитый) | Человеческая матрица (несшитая) | Аллотрансплантат кожи человека (несшитый) | Кожа человека (несшитая) |
| Децеллюляризация/обработка | — | — | — | — | Ацетон, гипертонический раствор, гипотонический раствор, H2O2, NaOH | Гипертонический раствор | Хлорид натрия, обеззараженный кислотными и антисептическими реагентами |
| Стерилизация | Излучение электронного пучка | Стерилизация перуксусной кислотой | Гамма- излучение | Окись этилена | Гамма- излучение | Этанол и надуксусная кислота (без окончательной стерилизации) | Дезинфицирующий раствор |
| Толщина | 1—2 мм | >0,3 и >0,8 мм | 0,5—1,5 см | 0,4—0,75 и 0,75—1,54 мм | 0,8—1,8 мм | 0,4—0,8 мм, и 0,8—1,7 мм, и 1,8 мм | 0,2—0,4 мм, и 0,4—0,8 мм, и 0,8—1,7 мм, и 1,7+ мм |
| Прочность на растяжение | 270 Н/см | 70 Н/см | 66 Н/см | 432 Н/см | 290 Н/см | 929 Н/см | 146 Н/см |
| Физиологическая эластичность при 16 Н/см | 9,6% | — | 13,1% | 6,4% | 26,2% | 21,2% | 12,6% |
Трансплантаты подвергаются воздействию различных ферментов, которые со временем разрушают их [26]. Для обеспечения хорошего результата они должны сохранять свою структуру достаточно долго, чтобы интегрироваться в ткань реципиента [17, 22, 31, 51].
Коллагеназы — это ферменты, которые обычно встречаются при заживлении ран и участвуют в расщеплении коллагена. Коллагеновая матрица может быть химически сшита, чтобы противостоять деградации этими ферментами. Несшитая сетка обычно разлагается через 2—3 мес, тогда как сшитый материал может прослужить несколько лет. Теоретически это позволяет сетке сохранять свою структуру с более медленным внедрением в нативную ткань. Скорость деградации и способность выдерживать механические нагрузки уникальны для каждого материала [14, 36, 37, 42].
В последние годы наблюдается растущая тенденция к использованию биологической сетки в контаминированных/инфицированных хирургических полях [15, 12, 23, 48]. Биологические сетки активно применяются для пластики параколостомических грыж [24, 27], а также для пластики дефекта промежности после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, сакрэктомии и эвисцерации [17, 38, 39, 43].
Выбор наилучшего способа закрытия дефекта промежности после абдоминоперинеального иссечения при раке прямой кишки и анального канала остается предметом дискуссий.
Репопуляризация экстралеваторной резекции означает, что колоректальные хирурги сталкиваются с ранами промежности больших размеров. В настоящее время известны различные способы закрытия промежностной раны: местными тканями, синтетическими и биологическими сетками, свободными или перемещенными мышечными и кожно-мышечными лоскутами [54].
Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки, и выбор оптимального способа пластики дефекта тазового дна все еще находится в стадии изучения. В настоящее время нет единого мнения о том, какой метод является «идеальным» [25, 29, 33, 40].
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе возросло количество публикаций о применении биологической сетки для пластики тазового дна. Выводы авторов противоречивы: одни сообщают о хороших результатах использования ксенотканей и меньшем количестве осложнений по сравнению с первичным закрытием лоскутом — 12% против 36% соответственно (p<0,05) [19]; другие говорят о худших результатах лечения при использовании биологической сетки. Осложнения со стороны раны промежности были значительно выше в группе с сеткой — 55% против 33,9% в группе ушивания мягких тканей промежности (p<0,01) [43].
Это явно вызывает озабоченность и требует проведения дальнейших исследований в данном направлении. В настоящей статье представлены результаты лечения пациентов с использованием различных методик закрытия промежностной раны (таких как простая пластика, ксенопластика).
Материал и методы
В наше исследование включены пациенты с клиническим диагнозом рака прямой кишки и анального канала, которым выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в возрасте от 30 до 80 лет.
Критерии исключения из исследования: отдаленные метастазы; тяжелые и декомпенсированные сопутствующие соматические заболевания; синхронные онкологические заболевания; беременность и период лактации; аллергия на продукты из свинины; тяжелые системные заболевания, влияющие на заживление ран, за исключением диабета; нежелание участвовать в исследовании.
После подписания информированного добровольного согласия на участие в исследовании 90 пациентов методом случайных чисел были рандомизированы на две группы: в 1-й группе (45 пациентов: 24 мужчины и 21 женщина; средний возраст 64±11 года) пластика промежностной раны была выполнена ксеноперикардиальной пластиной, на данную методику пластики получен патент Российской Федерации на изобретение №2636417; во 2-й группе (45 пациентов: 25 мужчин и 20 женщин; средний возраст 65±14 года) было проведено послойное ушивание мягких тканей промежности.
Группы сопоставимы по половому признаку, возрасту, сопутствующей патологии, стадии опухолевого процесса. Сравнение проводилось по методике хи-квадрат Пирсона и с использованием теста Краскела—Уоллиса.
В 1-й группе средний индекс массы тела пациентов составил 27,04 (18,50—48,0) кг/м2; средние сроки заживления — 12,21 дня (от 9 до 17 дней); 17 операций выполнены лапароскопически, 13 операций — лапаротомным способом, 7 операций были комбинированными. 22 больным проведена неоадъювантная ДЛТ/ХЛТ в СОД 48—50 Гр. Среднее время операции составило 154,72 (90—300) мин. 23 больным была выполнена классическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, 7 больным — экстралеваторная. 23 пациента были с диагнозом рака прямой кишки, 5 пациентов — с диагнозом рака анального канала, в 2 случаях был оперирован рецидивный рак.
Во 2-й группе средний индекс массы тела пациентов составил 28,43 (18—38) кг/м2; средние сроки заживления — 32 дня (от 15 до 88 дней); 9 операций выполнены лапароскопически, 26 — открытым доступом. 32 больным проведена неоадъювантная ДЛТ/ХЛТ в СОД 48—50 Гр. Среднее время операции составило 166 (100—280) мин. 33 больным была выполнена классическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, 2 больным — экстралеваторная. 24 пациента были с диагнозом рака прямой кишки, 9 пациентов — с диагнозом рака анального канала, в 2 случаях был оперирован рецидивный рак, в 6 случаях были проведены комбинированные операции. Различия между показателями групп значимы (p≤0,05).
У всех пациентов были злокачественные опухоли, в основном аденокарциномы различной степени дифференцировки. Распределение больных по стадиям представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение больных по стадиям
| Параметр | 1-я группа | 2-я группа |
| Стадия опухолевого процесса Т, п: | ||
| T3 | 23 | 29 |
| T4 | 7 | 6 |
| Стадия опухолевого процесса N, п: | ||
| N0 | 17 | 22 |
| N1—2 | 13 | 13 |
| Стадия опухолевого процесса M, п: | ||
| M1 | 2 (печень) | 2 (легкие, головной мозг) |
Примечание. Различия между показателями внутри строки незначимы (p>0,05).
Результаты
Анализируя сроки заживления раны в представленных группах, можно отметить, что наименьшие сроки заживления отмечены у пациентов 1-й группы: средние сроки заживления раны составили в 1-й группе 27,4 сут, во 2-й группе — 32 сут (p≤0,05).
В раннем послеоперационном периоде осложнения имели место у 4 (19%) больных 1-й группы (серома послеоперационной раны промежности у 3 больных, эвакуирована, извлечения материала не потребовалось; 1 случай нагноения, материал из раны извлечен) и у 15 (52,8%) больных 2-й группы (11 случаев нагноения послеоперационной раны, швы частично сняты; 4 случая серомы). Различия между группами по данному показателю значимы (p≤0,05).
Результаты ультразвукового исследования мягких тканей промежности. Через 6 мес после операции пациентам 1-й группы было выполнено ультразвуковое исследование мягких тканей промежности на аппарате Logiq S7 Expert линейным датчиком. Обследованы все 45 пациентов. Получены следующие результаты:
1) в 16 случаях при сканировании мягких тканей промежности в проекции ксеноперикардиальной пластины гипоэхогенных зон и эхонегативных образований на момент осмотра не выявлено (рис. 1);
Рис. 1. Мягкие ткани промежности после пластики ксеноперикардиальной пластиной «Кардиоплант».
1 — мягкие ткани промежности; 2 — ксеноперикардиальная пластина.
2) у 5 больных при сканировании мягких тканей промежности на глубине от 5—7 мм до 5—8 см от поверхности кожи в проекции ксеноперикардиальной пластины лоцируется жидкостный коллектор неправильной вытянутой формы «Д» от 1—2 мм до 2—3 см с содержимым повышенной эхогенности за счет взвеси разнородных линейных включений, с пролабирующими петлями кишечника, структура которого без особенностей (рис. 2);
Рис. 2. Мягкие ткани промежности после пластики ксеноперикардиальной пластиной.
1 — мягкие ткани промежности; 2 — ксеноперикардиальная пластина; 3 — включения; 4 — жидкостный коллектор; 5 — петли тонкого кишечника.
3) у 8 больных при сканировании мягких тканей промежности на глубине от 7—9 мм до 3—6 см от поверхности кожи лоцируется гипоэхогенная область линейной формы толщиной от 10—15 мм до 1,2—3 см с относительно однородной внутренней структурой, кзади лоцируется гипоэхогенное образование неровной округлой формы с неровными, относительно четкими контурами размерами от 3,0×2,0 см до 4,0×5,0 см и с неравномерной гетерогенной внутренней структурой (рис. 3).
Рис. 3. Мягкие ткани промежности после пластики ксеноперикардиальной пластиной.
1 — мягкие ткани промежности; 2 — ксеноперикардиальная пластина; 3 — жидкостный коллектор; 4 — петли тонкого кишечника.
Таким образом, в 16 случаях ксеноперикардиальная пластина не была визуализирована, она проросла тканями и создала каркас в области тазового дна; у 8 больных ксеноперикардиальная пластина была визуализирована, окружающие ее мягкие ткани без особенностей; в 13 случаях в проекции ксеноперикардиальной пластины определялась небольшая жидкостная зона, в некоторых случаях были визуализированы перистальтирующие петли тонкой кишки. Клинических и лабораторных признаков воспаления у больных не наблюдалось. Мягкие ткани промежности без признаков воспаления.
Результаты магнитно-резонансной томографии органов малого таза. Через 6 мес после операции была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза. Получены следующие результаты. В 16 случаях органы малого таза без особенностей, данных за рецидив нет, определяется ксеноперикардиальная пластина. В 13 случаях определяется небольшое количество свободной жидкости. На МРТ-изображениях тазового дна каких-либо повреждений тазового дна не выявлено, признаков грыжевого выпячивания нет, нисходящей миграции кишечника, мочевого пузыря, матки, влагалища ниже лобково-копчиковой линии не выявлено. МРТ-изображение представлено на рис. 4. Полученные нами данные совпадают с данными, имеющимися в литературе по этой теме.
Рис. 4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза у пациента с пластикой дефекта промежности ксеноперикардиальной пластиной.
1 — крестец; 2 — копчик; 3 — петли тонкого кишечника; 4 —ксеноперикардиальная пластина; 5 — мочевой пузырь; 6 — лобковая кость.
Ксеноперикардиальная пластина позволяет восстановить функциональную целостность тазового дна, что может быть четко визуализировано с помощью МРТ органов малого таза.
Обсуждение
Реконструкция тазового дна с использованием биологической сетки является более простой и быстрой манипуляцией по сравнению с реконструкцией тазового дна мышечными лоскутами. Биологические сетки абсорбируются и могут использоваться в инфицированных тканях [32, 47]. Биологическая сетка вызывает естественный клеточный рост и способствует репарации тканей. Она также может действовать как механический барьер, поддерживая тазовое содержимое (сальник, тонкую кишку, матку) и сводя к минимуму давление на кожу и ишиоректальную клетчатку по мере их заживления [54]. Биологическая сетка является альтернативой синтетической сетке. Она интегрируется в нативную ткань и менее восприимчива к инфекции [41, 47].
При всем многообразии зарубежных биоматериалов на отечественном рынке есть хорошие российские аналоги. Одна из областей их применения — онкоколопроктология. Рана промежности после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки — проблема каждого практикующего хирурга. Применение ксенотканей для восстановления целостности тазового дна позволит улучшить результаты лечения этой сложной категории больных.
Заключение
На данный момент на мировом рынке представлено большое количество биологических сеток, которые отличаются друг от друга по толщине, свойствам, способу децелляризации, материалу основы, прочности. Биоматериалы активно применяются во всех сферах медицины. На отечественном рынке есть аналоги ксенотканей. Предлагаемый в нашем исследовании способ пластики ксеноперикардом может быть применен для пластики промежностной раны. В группе, где применялся данный материал, наблюдается меньшее количество осложнений в послеоперационном периоде, также меньше сроки заживления. Полученные данные по отечественному материалу сопоставимы с данными, опубликованными в зарубежной литературе по импортным аналогам. Учитывая данные ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии, можно предположить, что материал хорошо переносится тканями реципиента, не вызывая избыточной воспалительной реакции и рубцевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.