Введение

Ежегодно в Российской Федерации выявляется около 10 тыс. новых случаев злокачественных опухолей полости рта [1]. Несмотря на активное развитие диагностических и лечебных мероприятий, тенденции к снижению уровня заболеваемости и смертности не наблюдается [1]. Кроме того, пациенты с плоскоклеточным раком головы и шеи, по данным международной литературы, подвергаются повышенному риску развития синхронных и метахронных онкологических процессов [2]. У 1—6% пациентов с впервые диагностированным плоскоклеточным раком головы и шеи обнаруживается второе синхронное онкологическое заболевание, а в течение жизни в 20—30% случаев выявляются метахронные опухолевые образования различных локализаций [3, 4].

Лечение пациентов с первично-множественным опухолевым процессом может быть проблематичным. Так, при метахронных опухолях одной и той же области оно может быть ограничено предшествующей терапией или операциями, при хирургическом лечении синхронных опухолей проблемой может быть устранение разносторонних дефектов.

Цель работы — поделиться опытом успешного хирургического лечения пациентки с первично-множественным синхронным раком полости рта с реконструкцией тонкокишечно-брыжеечным аутотрансплантатом, разработанной в Московском научно-исследовательском онкологическом институте (МНИОИ) им. П.А. Герцена.

Материал и методы

Клиническое наблюдение

Пациентка Я., 55 лет, находилась на лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена с клиническим диагнозом: «Первично-множественный синхронный рак: 1) рак языка справа pT3N0M0 III стадии; 2) рак слизистой оболочки ретромолярной области слева pT2N2bM0 IVA стадии».

По поводу изменений слизистой оболочки языка справа и ретромолярной области слева пациентка в течение 4 мес обращалась к стоматологам и пародонтологам города Москвы, проводилось консервативное лечение, которое не оказывало эффекта. В феврале 2022 г. в научно-исследовательском институте города Москвы выполнена биопсия слизистой оболочки левой ретромолярной области, верифицирован плоскоклеточный рак.

В марте 2022 г. пациентка обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена, верифицирован синхронный рак правой боковой поверхности языка.

При осмотре полости рта в ретромолярной области слева определяется опухолевое инфильтративно-язвенное новообразование размерами 3×2 см с неровными, нечеткими контурами, распространяющееся на слизистую оболочку щеки, альвеолярного отростка нижней челюсти слева до уровня зуба 3.6; в области средней трети правой боковой поверхности языка на фоне отека определяется инфильтративное новообразование без четких контуров и границ размерами около 15×10×7 мм, не распространяющееся на дно полости рта, корень языка и противоположную сторону (рис. 1). При пальпации шеи в верхней трети справа и слева определяются увеличенные до 1,5 см в диаметре лимфоузлы мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные.

Рис. 1. Распространение опухолевого процесса в полости рта.

а — опухоль правой боковой поверхности языка; б — схема локализаций опухолевого процесса; в — опухоль левой ретромолярной области.

Морфологически в ретромолярной области слева верифицирован плоскоклеточный неороговевающий рак; в области языка справа — малодифференцированный плоскоклеточный рак.

По данным магнитно-резонансной томографии, в левой ретромолярной области с распространением на альвеолярный отросток нижней челюсти на уровне зубов 3.7—3.5 определяется опухолевая инфильтрация мягких тканей, накапливающая контраст, общими размерами до 16×28 мм с признаками ограничения диффузии. В левой подчелюстной области определяется единичный лимфоузел округлой формы размерами 11×12 мм.

По данным ультразвукового исследования, по правой боковой поверхности языка визуализируется вытянутой формы инфильтрат пониженной эхогенности с достаточно четкими контурами без усиления кровотока размерами около 17×10×4,5 мм. Расстояние до срединной линии около 11 мм.

По результатам дополнительных методов исследований, данных за метастазирование и другую очаговую патологию не получено.

Согласно решению межотделенческого консилиума, учитывая множественный разносторонний характер опухолевого поражения полости рта, соматический статус, выполнено хирургическое лечение в объеме: удаление опухоли ретромолярной области слева, гемиглоссэктомия справа, селективная супраомохиоидальная лимфаденэктомия на шее с двух сторон (I—III), одномоментная микрохирургическая пластика левой ретромолярной области и правой боковой поверхности языка тонкокишечным лоскутом.

На резекционном этапе операции после срединной мандибулотомии выполнено удаление опухоли левой ретромолярной области с резекцией слизистой оболочки щеки и альвеолярного отростка нижней челюсти, резекция правой боковой поверхности языка, при этом отступали от видимых границ опухоли по 1,5—2 см. Также выполнены селективные лимфаденэктомии на шее слева и справа с удалением клетчатки I—III групп лимфоузлов с подготовкой наружной сонной артерии и лицевых вен справа для микрохирургического анастомозирования.

Следующим этапом выполнено формирование тонкокишечного аутотрансплантата на второй тощекишечной артерии и вене с включением тонкокишечной порции протяженностью 30 см, третья тощекишечная артерия и вена пересечены и лигированы. Сосудистая ножка (вторая тощекишечная артерия и вена) клипирована и пересечена с перевязкой культи брыжеечных сосудов. Выполнена резекция избытка тонкой кишки в дистальном, проксимальном и среднем отделах аутотрансплантата с сохранением брыжеечной порции и двух сегментов тощей кишки протяженностью 10 см каждый (рис. 2).

Рис. 2. Этапы формирования свободного тонкокишечно-брыжеечного аутотрансплантата.

а — сформированный аутотрансплантат; б — аутотрансплантат после резекции дистального, проксимального и средних отделов; в — смоделированный аутотрансплантат.

Аутотрансплантат перенесен на область шеи. Сегменты тонкой кишки рассечены продольно по противобрыжеечному краю и размещены в полости рта (рис. 3). Сосудистая ножка аутотрансплантата проведена под нижней челюстью к реципиентным сосудам шеи справа. Под оптическим увеличением сформированы микрососудистые анастомозы между наружной сонной артерией и второй тощекишечной артерией по типу «конец в конец» и лицевой и тощекишечной венами по типу «конец в конец». После реваскуляризации одна площадка слизистой оболочки аутотрансплантата фиксирована по периметру дефекта правой боковой поверхности языка, вторая площадка аутотрансплантата — по периметру дефекта левой ретромолярной области (см. рис. 3а). Далее выполнен остеосинтез нижней челюсти (см. рис. 3б). Брыжеечной порцией лоскута произведена тампонада дна полости рта и выполнена контурная пластика тканей подчелюстных и подбородочной областей.

Рис. 3. Вид тонкокишечно-брыжеечного лоскута в полости рта после реваскуляризации.

а — фрагменты тонкой кишки фиксированы по периметру дефектов правой половины языка и левой ретромолярной области; б — остеосинтез нижней челюсти титановыми мини-пластинами.

Результаты

Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений. Раны в полости рта, на шее и в донорской области зажили первичным натяжением. Аутотрансплантат жизнеспособен во всех отделах, адаптирован удовлетворительно (рис. 4). Назогастральный зонд был удален на 21-е сутки после операции, восстановлено питание через рот.

Рис. 4. Вид аутотрансплантата в полости рта.

а — через 1 мес после операции; б — во время лучевой терапии.

При плановом гистологическом исследовании: в области языка справа высокодифференцированный плоскоклеточный рак языка с прорастанием в собственные мышцы языка на глубину 1 см, с очагами периневрального роста и умеренной лимфоклеточной, плазмоклеточной инфильтрацией с примесью гигантских многоядерных клеток, в краях резекции с препарата опухолевого роста нет; в ретромолярной области слева изъязвленный умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак слизистой оболочки с прорастанием на глубину 0,7 см, врастанием в ткань слюнной железы. Среди ткани опухоли определяются очаги периневрального, интраневрального роста, умеренная лимфоцитарная, гистиоцитарная инфильтрация. В краях резекции опухолевого роста нет.

В двух лимфоузлах шеи I и II групп слева определяются метастазы плоскоклеточного рака с очаговым врастанием в капсулу в одном из них.

После получения результатов планового морфологического исследования тактика лечения обсуждена на консилиуме с участием хирурга, радиолога, химиотерапевта, рекомендовано проведение послеоперационной лучевой терапии.

Учитывая результаты планового гистологического исследования, согласно решению консилиума, проведена адъювантная лучевая терапия на область правой половины языка, дна полости рта справа, ретромолярную область слева и на область лимфоузлов I—II групп слева в РОД 2 Гр до СОД 60 Гр, на область лимфоузлов I—V групп справа и III—V групп слева в РОД 2 Гр до СОД 50 Гр.

Обсуждение

Возникновение синхронного опухолевого процесса в органах головы и шеи объясняется феноменом полевой канцеризации. Впервые данная теория была описана D.P. Slaughter и соавт. в 1953 г. на основе изучения орофарингеального плоскоклеточного рака [5]. Как известно, использование табачных изделий, употребление алкоголя, ВПЧ-инфекция являются факторами риска, оказывающими влияние на возникновение злокачественных новообразований верхних отделов аэродигестивного тракта. Феномен полевой канцеризации описывает совокупность генерализованных ранних генетических изменений в эпителии, вызванных длительным воздействием канцерогена на ткани, из которых возникают множественные независимые поражения эпителиальной ткани, приводящие к развитию мультифокальных опухолей.

В ряде ранних исследований, в которых сравниваются результаты лечения пациентов с единичными и множественными злокачественными новообразованиями полости рта, в группе пациентов с синхронными опухолями показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования были значительно ниже, что, предположительно, связано с более агрессивными молекулярными и генетическими характеристиками [6—8]. Однако при сравнительном анализе гистопатологических особенностей синхронных и единичных злокачественных опухолей полости рта с плоскоклеточной дифференцировкой в первой группе исследованного материала было выявлено меньше неблагоприятных морфологических признаков, чем во второй группе [9]. При условии правильно выбранной лечебной тактики статистически значимой разницы между результатами лечения пациентов обеих групп выявлено не было и прогноз был соизмерим [10].

Тактика лечения единичных и множественных опухолевых новообразований головы и шеи одинакова. Хирургическое вмешательство является основным этапом лечения пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта, оно дополняется лучевой или химиолучевой терапией по показаниям в рамках комбинированного лечения и зачастую требует выполнения реконструктивного этапа.

Существуют разные способы устранения дефектов полости рта — от сопоставления краев дефекта местными тканями, использования местных лоскутов до реконструкции с использованием перемещенных лоскутов с области грудной клетки и свободных аутотрансплантатов. Выбор метода реконструкции зависит от сформированного дефекта, коморбидности пациента, возможностей клиники и других факторов.

Удаление опухолевых новообразований при синхронном местнораспространенном опухолевом процессе в полости рта приводит к формированию двух дефектов, для устранения которых требуются более сложные подходы к реконструкции. В такой ситуации могут быть использованы комбинации свободного и местноперемещенного аутотрансплантантов; сочетание двух свободных аутотрансплантантов; может быть применен химерный свободный аутотрансплантант [11—13]. В первом случае не всегда удается достичь адекватного анатомо-функционального и косметического результата. Применение одномоментно двух аутотрансплантатов также обладает рядом недостатков, таких как дополнительный донорский ущерб, увеличение времени операции, создание двух пар микрососудистых анастомозов с сопутствующими рисками [13].

В некоторых случаях использование химерного лоскута с двойной кожной площадкой решает проблему устранения симультанных дефектов слизистой оболочки полости рта, однако его может быть недостаточно для устранения контралатеральных дефектов. И кроме этого, кожная площадка не является оптимальной выстилкой полости рта, она может вызывать дискомфортные ощущения, проблемы со вкусом, не способна выделять секрет для увлажнения полости рта [14].

В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России был разработан новый вариант реконструкции разносторонних дефектов полости рта одним двухкомпонентным тонкокишечным аутотрансплантантом. Использование однородного пластического материала, имеющего слизистую выстилку, эластичные стенки, длинную сосудистую ножку и, соответственно, возможность разъединения лоскута на две части, обладает преимуществом перед другими реконструктивными методиками. Слизистая оболочка кишки вырабатывает слизистый секрет, способствующий увлажнению полости рта, что является важным фактором у пациентов с ксеростомией после лучевой терапии [15, 16], а брыжеечная порция обладает хорошими адгезивными свойствами, что позволяет надежно изолировать полость рта от сосудов шеи. Использование висцерального аутотрансплантанта дает возможность избежать выраженного косметического дефекта в донорской зоне. Эффективность данного способа реконструкции подтверждается на примере вышеописанного клинического случая.

Заключение

Использование висцерального аутотрансплантанта не только способствует восстановлению тканей полости рта наиболее подходящим пластическим материалом, сходным по анатомо-физиологической структуре со слизистой оболочкой ротовой полости, но и позволяет эффективно решить проблему устранения расположенных на разных сторонах дефектов полости рта после удаления опухолевых новообразований. Использование нового метода позволяет достичь оптимальных результатов анатомо-физиологической и социальной реабилитации пациентов в сложной клинической ситуации. Оформлен патент №RU 2794813 C2 от 25.04.2023 «Способ устранения двух разносторонних дефектов полости рта у пациентов с первично-множественным синхронным раком».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.