Введение
В последние десятилетия особенное внимание уделяется фасциальным графтам (в качестве аутотрансплантатов или аллотрансплантатов) для применения в различных областях пластической и реконструктивной хирургии [1—3]. В связи с этим растет необходимость, с одной стороны, «возврата к истокам» и изучения фундаментальных анатомических трудов об особенностях фасциальной ткани, а с другой стороны, разработки рекомендаций и изучения безопасности и эффективности применения данной ткани для закрытия различных дефектов.
Предварительный обзор литературы показал, что только ограниченное количество ученых-анатомов занимались тщательным изучением и описанием поверхностных и глубоких фасциальных систем организма [4—5]. В 1935 г. E. Singer написал: «Удивительно, как все органы тела изучены во время диссекции и описаны в анатомических атласах, в то время как фасции, которые служат естественной оболочкой этих органов, оставлены областью свободного воображения для студентов» [6].
Более того, между практикующими хирургами, работающими с фасцией в операционной, и учеными-анатомами существует значительный «вакуум», который может быть заполнен только благодаря клиническим исследованиям.
Цель настоящего обзора литературы — поиск и обзор публикаций на тему анатомических и гистологических характеристик фасциальной ткани и ее применения в качестве аллографта в реконструктивной хирургии.
Терминологические дискуссии
В различных странах одни и те же фасциальные структуры определяются по-разному. Например, французские анатомы долгое время называли фасции «апоневрозами» [7, 8], в то время как в других странах этот термин применяется только к плоскому сухожилию. Например, X. Bichat классифицировал апоневроз на две группы: к первой группе он отнес апоневрозы для соединения с мышечной тканью (соединительный апоневроз), а ко второй группе — те, в которые «вложены» мышцы (содержательный апоневроз) [9]. На самом деле практически все фасции одновременно играют обе роли, поэтому данная классификация в настоящий момент имеет только историческое значение.
Другим примером терминологической путаницы может служить часто встречающийся в англоязычной литературе термин «поперечная карпальная связка», который, однако, в большинстве европейских стран известен как «удерживатель сухожилий сгибателей пальцев» (flexor retinaculum). В России более популярен первый вариант, хотя с увеличением количества переведенной литературы растет также популярность второго варианта [10, 11].
Более того, между клиническим и анатомическим определением фасциальной ткани существует определенный «зазор», что, в свою очередь, создает сложности для внедрения анатомических исследований в клиническую практику. Например, термин «плантарный фасциит» в клинике применяется для описания воспаления анатомической структуры, известной как «плантарный апоневроз». С другой стороны, в клинической практике термин «фасциит» чаще всего применяется для описания инфекционного поражения подкожной ткани [12].
Согласно изданию «Анатомическая терминология» (Terminologia Anatomica) 1998 г., термин «фасция» применяется для описания «...покрытия, слоя или любого другого накопления соединительнотканных элементов, поддающихся диссекции» [13].
Также следует упомянуть о сложностях описания поверхностной фасции в научных публикациях как со стороны клиницистов, особенно пластических хирургов, так и со стороны анатомов.
Большинство кожно-фасциальных лоскутов основываются именно на поверхностной фасции. В то же время в одной из последних редакций «Анатомии Грея» рекомендуется с целью упрощения терминологии называть фасцией только глубокую фасцию, а поверхностную фасцию рассматривать как часть гиподермы и один из слоев подкожной жировой клетчатки [14].
Особенности поверхностной и глубокой фасции в зависимости от участка тела
Поверхностная фасция представляет собой тонкий слой соединительной ткани, состоящей из рыхло расположенных коллагеновых волокон, смешанных с большим количеством эластических волокон. Этот слой фасции толще на теле и утончается на конечностях и в периферическом направлении [15]. В функциональном плане поверхностная фасция служит для обеспечения целостности кожи и поддерживает подкожные структуры (поверхностные вены, артерии, нервные окончания).
Глубокая фасция является фиброзным слоем, покрывающим мышечные волокна. Различают два типа глубокой фасции: апоневротическую и эпимизиальную. К первому типу относятся фасции конечностей, тораколумбарная фасция и апоневроз прямой мышцы живота. Второй тип присущ глубокой фасции на теле (это большая грудная мышца, трапециевидная, дельтовидная мышцы и т.д.) [16].
Эпимизиальная фасция состоит из коллагенового слоя со средней толщиной 150—200 lm, прочно соединенного с нижележащими мышцами множественными фиброзными перегородками, в связи с чем эпимизиальный слой невозможно отделить от мышечной ткани [16]. У апоневротической фасции толщина составляет приблизительно 900 lm, и она выше на нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями. Обычно эта фасция легко отделяется от мышечного слоя, потому что соединяется с последним посредством мышечно-фасциальных расширений, особенно развитых вблизи суставов. Свободное скольжение мышц внутри фасциальной оболочки становится возможным благодаря большому количеству гиалуроновой кислоты как в эпимизии, так и в глубокой фасции [17].
Апоневротическая фасция состоит из двух-трех слоев параллельно расположенных коллагеновых волокон, толщина каждого слоя составляет приблизительно 277 lm [18]. Гистологические исследования показывают, что в данной фасции содержание коллагена приблизительно 18%, а эластина не более 1%. Именно многослойность апоневротической фасции и ограниченное содержание эластических волокон в ней обеспечивают ее определенные механические характеристики, такие как сопротивление к растяжению, даже при одномоментном применении разнонаправленных сил, а также так называемая анизотропия, что означает более высокую прочность фасции в продольном направлении по сравнению с поперечным направлением [19].
Применение фасциальных лоскутов в хирургии
Уже несколько десятилетий фасциальные лоскуты успешно применяются в различных областях хирургии, от пластической хирургии до нейрохирургии и гинекологии, они позволяют не только закрыть анатомические дефекты, но и улучшить кровоснабжение ткани, повысить функциональную и физиологическую реабилитацию [20—23].
Фасциальные лоскуты в основном применяются в качестве аутографтов, в составе кожно-фасциальных лоскутов. Среди преимуществ данных лоскутов можно назвать восстановление кровоснабжения, уменьшение срока заживления ран, ускорение функциональной реабилитации, минимальные повреждения донорской области (по сравнению с кожно-мышечными лоскутами) [24]. Некоторые кожно-фасциальные лоскуты основаны только на гиподерме и поверхностной фасции [25], в то время как другие кожно-фасциальные лоскуты подразумевают выделение лоскута до уровня глубокой фасции [26]. Знание характеристик фасции в каждой конкретной зоне поможет при правильном планировании лоскута. Например, апоневротическая фасция, в которой самое высокое содержание гиалуроновой кислоты, позволяет свободно скользить нижележащим структурам, в то время как у поверхностной фасции более адгезивная поверхность [27]. Следовательно, кожно-мышечные лоскуты на основе поверхностной фасции преимущественно применяются на участках под большим давлением, где есть необходимость использования хорошо васкуляризированных лоскутов, которые к тому же должны прикрепляться к нижележащим тканям (например, в области пяточной или метатарзальных костей) [28]. С другой стороны, в анатомических зонах с необходимостью укрыть сухожилия, суставы или нервы апоневротическая фасция является лучшим вариантом [29—31].
Апоневротическая фасция в связи с ее уникальными биомеханическими характеристиками, перечисленными выше, в частности с прочностью и гладкой, скользящей поверхностью, применяется также в качестве аллографта и биологической сетки. Фасциальные лоскуты, согласно исследованиям, инфицируются реже и интегрируются быстрее, чем искусственные сетки [32, 33]. Самым популярным материалом как для аутографтов, так и для аллографтов является широкая фасция бедра, которая применяется в таких областях, как пластика абдоминальных грыж, артропластика, реконструкция тазового дна, при недержании мочи и т.д. [34, 35].
Области и методики применения широкой фасции бедра в качестве аллографта резюмированы в таблице.
Области и методики применения широкой фасции бедра в качестве аллографта
| Область | Цель | Описание методики | Ссылка |
| Урология | Коррекция недержания мочи | На основном этапе операции во внутритазовой фасции создается отверстие в верхнебоковом направлении, при помощи ножниц Метценбаума—Нельсона создается вход в пространство за лонным сочленением, откуда можно с легкостью пальпировать лонное сочленение. Через брюшинный разрез ставятся проникающие швы за лонным сочленением, игла далее проводится через влагалищный разрез, при этом на всем протяжении шов контролируется с помощью пальпации. Далее выполняется цистоуретроскопия с 70-градусной линзой, чтобы удостовериться, что швы не повредили мочевой пузырь, после чего проводится катетеризация мочевого пузыря. Швы пропускаются через проушины для игл с обеих сторон слинга и выводятся через абдоминальный разрез, после чего удаляются иглы. Слинг зашивается к периуретральным тканям при помощи двух швов нитью викрил 4-0 | [36] |
| Челюстно-лицевая хирургия | Реанимация мимических движений лица после гемипареза | После предварительных маркировок пациента на основании особых мимических движений под общим наркозом выполняется инфильтрация операционного поля физраствором с адреналином. До носогубной складки проводится тупая диссекция тканей, после чего выполняется разрез на основании ноздрей. Из аллографта заранее готовят два слинга, один шириной 3—4 см для носогубной складки, второй ýже, 1 см шириной, для ноздри. Аллографт зашивается к носогубной складке и к ноздрям при помощи швов нейлоновой нитью 4/0. Правильная тракция помогает достичь желаемой степени коррекции. После этого графты зашиваются к сухожилию височной мышцы. Излишки кожи иссекаются перед закрытием раны | [37] |
| Нейрохирургия | Дуропластика | Основной этап операции определяется клиническим диагнозом. Далее лоскутом на основе широкой фасции бедра закрывается дефект твердой мозговой оболочки в следующих локализациях: большие полушария, задняя черепная ямка, передняя черепная ямка, турецкое седло, твердая оболочка спинного мозга, средняя мозговая ямка и т.д. Аллографты в зависимости от дефекта готовятся размерами от 2×1 см до 15×7 см. Фиксируются к ложу швами шовным материалом шелк, силон, этибонд, викрил или пролен иглами размером 17 мм | [38] |
| Ортопедия и травматология | Артроскопическая реконструкция капсулы плечевого сустава при разрыве вращательной манжеты плечевого сустава | Пациент в положении латерального декубитуса, плечо в состоянии отведения на 30°. Данная техника подходит при субкапсульных частичных или полных разрывах вращательной манжеты плеча. Первым этапом подготавливается верхняя зона сустава и большой бугорок и создаются доступы для эндоинструментов. Ставятся два порта: передневерхний и задневерхний, а также дополнительный порт Neviaser. После введения 5-миллиметрового металлического с двойной клипсой эндоскопа и подготовки графта соответствующего размера путем трех-четырехкратного сложения лоскута, чтобы достичь ширины 6—8 мм, последний вводится в сустав и фиксируется швами снаружи кнутри с двойным натяжением, при этом графт затягивается к наружной поверхности при помощи якорных швов, поставленных через порт Neviaser. После медиальной и боковой фиксации лоскута реализуются простые швы между графтом и подостным сухожилием | [39] |
| Восстановление сухожилия четырехглавой мышцы бедра | Интраоперационно сухожилие четырехглавой мышцы бедра отводится в проксимальном направлении приблизительно на 7 см. На базе надколенника продольно высверливаются три параллельных канала, от проксимального края до дистального полюса, с 2,5-миллиметровым наконечником. С использованием конфигурации Кракова три шва шовным материалом ортокорд проводятся через сухожилие четырехглавой мышцы бедра таким образом, чтобы захватить соответственно среднюю, медиальную и латеральную трети сухожилия. Швы далее проводятся через чрескостные каналы при помощи шовного проводника Хьюстона и завязываются над надколенником, что обеспечивает дополнительную защиту конструкции по восстановлению сухожилия. Далее аллографт на основе широкой фасции бедра накладывается на надколенник и зашивается к апексу при помощи швов нитью PDS, а также зашивается к препателлярной фасции | [40] | |
| Офтальмология | Задняя склероукрепляющая операция — для контроля прогрессирования близорукости | Данная операция впервые была предложена М.М. Шевелевым в 1930 г. Во время операции графт вставляется в нижнюю косую мышцу, под прямой мышцей глаза, фиксируется в макулярной области, а два свободных конца зашиваются в области верхнего и нижнего назальных квадрантов, поверхностно, к склере. В области заднего полюса швы отсутствуют | [41] |
Заключение
Выбор участка или типа фасции для создания фасциального лоскута не может быть случайным, а должен основываться на анатомических характеристиках различных видов фасций. В частности, кожно-фасциальные лоскуты на основе поверхностной фасции, которые обладают высокой эластичностью, как, например, параскапулярный кожно-фасциальный лоскут, должны применяться на участках, где требуется хорошее кровоснабжение и адгезивный лоскут. В то же время аллографты прочной глубокой апоневротической фасции должны применяться на участках, где пластическому хирургу необходимы устойчивость к растяжению и свободное скольжение.
Участие авторов:
А.Х. Исмагилов — административная поддержка, редактирование текста рукописи, научная консультация
А.Д. Зикиряходжаев — административная поддержка, научная консультация
А.В. Пушкарев — концепция и дизайн, сбор и систематизация данных, обработка научных данных
М.Г. Галеев — обзор публикаций по теме статьи, редактирование текста рукописи
А.А. Измайлов — административная поддержка, научная консультация
А.С. Ванесян — сбор данных, анализ и интерпретация данных, редактирование статьи
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
A.Kh. Ismagilov — administrative support, article editing, scientific consultation
A.D. Zikiryakhodzhaev — administrative support, scientific consultation
A.V. Pushkarev — conception and design, collection and assembly of data, provision of study material or patients
M.G. Galeev — review of the publications of the article’s theme, article editing
A.A. Izmaylov — administrative support, scientific consultation
A.S. Vanesyan — assembly of data, data analysis and interpretation, article editing
Funding. The study had no sponsorship.