Введение

Диастазом прямых мышц живота (ДПМЖ) принято называть патологическое истончение и расхождение медиальных краев апоневротической пластины белой линии живота. Расширенную диастазом белую линию живота нельзя считать истинной грыжей, так как патоморфологическая основа данного состояния отличается от таковой при грыжевом дефекте [1].

В хирургической практике ДПМЖ (и как отдельная нозология, и в сочетании с пупочными грыжами и грыжами белой линии живота) является распространенной проблемой [2—3]. Несмотря на большое количество протезирующих, аутопластических и комбинированных способов устранения грыжевого дефекта без ушивания ДПМЖ рецидивы грыжи отмечаются в 20% случаев [4—5].

По мере развития герниологии предлагалось большое количество разных подходов в лечении ДПМЖ. В настоящий момент наибольшей популярностью пользуются методы с использованием полипропиленовой сетки с имплантацией протеза onlay/inlay, а также лапароскопические методы пластики [6—7]. Однако каждый из этих методов имеет свои недостатки, а также значительную частоту рецидивов после операции [8].

В связи с этим целью данного исследования явилось экспериментальное обоснование оригинального мини-инвазивного хирургического доступа для выполнения хирургической коррекции ДПМЖ.

Материал и методы

Был предложен способ лечения и доступ для выполнения хирургической коррекции ДПМЖ (патент на изобретение Российской Федерации № RU 2801500 C1) [9]. Согласно этому способу, выполняется кожный разрез в области верхнего края пупочной воронки, отслаивается подкожная жировая клетчатка от апоневротической пластинки белой линии живота до мечевидного отростка грудины, при этом последующие манипуляции по ликвидации ДПМЖ осуществляются через данный разрез, что минимизирует операционную травму.

На 9 трупах в ходе проведения эксперимента были выполнены предложенные доступы для осуществления коррекции ДПМЖ. На проведение исследования «Разработка оригинального способа хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота на секционном материале» было получено разрешение локального комитета по этике при ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет» (выписка из протокола №10 заседания комитета от 24.06.22).

Распределение секционного материала по конституциональным типам (брахиморфный, мезоморфный, долихоморфный) было одинаковым — по три наблюдения каждого типа.

Определение конституционального типа (типа телосложения) выполняли по П.Н. Башкирову [10]. При этом проводили оценку размеров некоторых частей тела человека по отношению к длине тела в процентном выражении (табл. 1).

Таблица 1. Оценка размеров некоторых частей тела человека по отношению к длине тела в процентном выражении

Оценка параметров хирургического доступа была выполнена по методике, описанной в монографии А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) [11]. При проведении эксперимента определяли глубину раны, угол операционного действия (УОД) и угол наклонения оси операционного действия (УНООД). При выполнении измерений осуществляли тракцию кожи и подкожной жировой клетчатки вверх и в краниальном направлении по отношению к секционному материалу в области верхнего края кожного разреза.

Глубину операционной раны измеряли в сантиметрах при помощи металлической линейки, одним из концов установленной на уровне середины расстояния от пупочной воронки до мечевидного отростка. Схема измерения представлена на рис. 1. Пример измерения глубины раны на секционном материале представлен на рис. 2.

Рис. 1. Схема определения глубины операционной раны.

Рис. 2. Измерение глубины операционной раны в эксперименте.

Измерение УОД выполняли угломером системы Н.Т. Беднова (рис. 3а). При измерении УОД вершину угломера помещали на уровне середины расстояния от мечевидного отростка грудины до пупочной воронки. Бранши инструмента разводили в противоположные стороны до их совпадения с краями раны на коже (рис. 3б). Пример измерения УОД на секционном материале представлен на рис. 4.

Рис. 3. Измерение угла операционного действия (УОД).

а — угломер системы Н.Т. Беднова, используемый для измерения УОД; б — схема измерения УОД.

Рис. 4. Измерение угла операционного действия (УОД) в эксперименте.

При помощи шкалы транспортира, прикрепленной к металлическому стержню, и скользящего отвеса измеряли УНООД (рис. 5а). Во время определения УНООД измерительный инструмент помещали в рану и устанавливали по оси операционного действия (рис. 5б). При этом свободный конец измерителя устанавливали на уровне середины расстояния от пупочной воронки до мечевидного отростка (рис. 6).

Рис. 5. Измерение угла наклонения оси операционного действия (УНООД).

а — инструмент, используемый для измерения УНООД; б — схема измерения УНООД.

Рис. 6. Измерение угла наклонения оси операционного действия (УНООД) в эксперименте.

При проведении статистического анализа для сравнения количественных характеристик применяли однофакторный дисперсионный анализ с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Различия между исследуемыми величинами считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Были изучены особенности параметров предложенного операционного доступа для выполнения хирургической коррекции ДПМЖ в зависимости от конституционального типа человека.

В табл. 2 представлены результаты, полученные при измерении количественных характеристик оригинального операционного доступа.

Таблица 2. Параметры оригинального операционного доступа для ликвидации диастаза прямых мышц живота

Примечание. Данные представлены в виде M±m, где М — среднее значение, m — стандартная ошибка среднего. УОД — угол операционного действия; УНООД — угол наклонения оси операционного действия.

Статистический анализ выявил достоверное влияние конституционального типа человека на значения выбранных показателей операционной раны при выполнении оригинального доступа для осуществления хирургической коррекции ДПМЖ при сравнении глубины раны и УНООД (p<0,05). При сравнении параметра УОД на секционном материале с брахиоморфным, мезоморфным и долихоморфным типами телосложения достоверной разницы между измеряемыми величинами получено не было (p>0,05).

От параметра глубины раны зависит бóльшая или меньшая возможность для оперирующего хирурга манипулировать руками и используемыми инструментами внутри раневой полости. Если глубина раны меньше, чем длина пальцев оперирующего хирурга или применяемых инструментов, то используемый операционный доступ считается вполне удобным при выполнении хирургического маневра. По мере увеличения глубины раны хирургические манипуляции в операционной полости становятся труднее. При глубине раны 15—20 см хирургический маневр осуществляется с трудом и только с помощью особых инструментов и специального осветительного оборудования [11]. В ходе проведения настоящего исследования глубина раны была в диапазоне 8,4—14,7 см. При такой глубине операционной раны выполнение хирургических манипуляции посредством предложенного операционного доступа для коррекции ДПМЖ является осуществимым (особенно при использовании специального хирургического инструментария).

Для характеристики возможности перемещения в ране хирургического инструментария и пальцев оперирующего хирурга применяют величину УОД. При этом данный показатель ограничен с обеих сторон стенками конуса операционной раны. Манипуляции, осуществляемые во время операции, считаются легче выполнимыми при наибольшем значении УОД. Так, считается, что хирургический маневр выполняется столь же легко, как если бы орган лежал на поверхности раны, при величине УОД 90°. Хирургический маневр осуществляется неуверенно при величине УОД 25°. Манипуляции считаются практически невозможными при величине УОД 10—14° [11]. В ходе проведения настоящего исследования УОД в зависимости от конституционального типа был в диапазоне 23—29°. Соответственно, при таких величинах УОД осуществление хирургических манипуляций через предложенный оригинальный операционный доступ для коррекции ДПМЖ является выполнимым и воспроизводимым в клинической практике.

УНООД — это значение угла зрения, под которым хирург рассматривает происходящие действия в полости раны во время выполняемой операции. Считается, что оптимальное значение УНООД составляет 90°. При этом хирург смотрит на операционную полость прямо, а значит, создаются наилучшие условия визуализации. Если проекция объекта операции находится в стороне от наружной кожной раны (вне раневой апертуры), то выполнение этого условия не всегда возможно. Считается общеизвестным, что хирургические манипуляции становятся невыполнимыми при уменьшении УНООД до значений меньше 25° [11]. В ходе проведения настоящего исследования УНООД в зависимости от конституционального типа колебался в диапазоне 27—50°. Названный диапазон и соблюдение условия, что во время манипуляций по ушиванию ДПМЖ через предложенный хирургический доступ имеется возможность смещения кожной раны в краниальном направлении, подтверждают возможность осуществления хирургического маневра во время операции при любом конституциональном типе.

Выводы

1. Предложенный хирургический доступ является осуществимым, а выполнение последующих манипуляций представляет собой малотравматичную альтернативу имеющимся способам хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота.

2. Выявленные в экспериментальном исследовании параметры предложенного операционного доступа для ликвидации диастаза прямых мышц живота позволяют предположить эффективность предложенной оригинальной методики в клинической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Коробов, К.И. Сергацкий

Сбор и обработка материала — В.И. Никольский

Статистическая обработка данных — В.С. Романова

Написание текста — А.В. Коробов, Н.В. Купрюшина, В.С. Романова

Редактирование — К.И. Сергацкий, В.И. Никольский

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Korobov, K.I. Sergatskiy

Data collection and processing — V.I. Nikolskiy

Statistical processing of the data — V.S. Romanova

Text writing — A.V. Korobov, N.V. Kupryushina, V.S. Romanova

Editing — K.I. Sergatskiy, V.I. Nikolskiy

Funding. The study had no sponsorship.