Введение

Птоз верхнего века является одним из наиболее распространенных заболеваний придаточного аппарата глаза и занимает ведущее место в структуре заболеваний век. Помимо функциональных нарушений птоз приводит к косметическому дефекту и выраженной психологической нагрузке, что сказывается на социальной жизни пациентов, особенно людей молодого и трудоспособного возраста [1—3].

Одностороннее или двустороннее опущение верхнего века, характеризующее птоз, может повлиять на внешний вид и ухудшить зрительную функцию, и то и другое способно негативно сказаться на качестве жизни. Это опущение может поражать один или оба глаза, и в зависимости от времени появления его в целом классифицируют как врожденный птоз (имеет место при рождении или появляется вскоре после него) или приобретенный птоз (появляется в более позднем возрасте) [4—7].

Тщательное клиническое обследование и дифференциальная диагностика необходимы для того, чтобы исключить похожие на птоз состояния или, что наиболее важно, определить любую серьезную основополагающую причину, влекущую за собой необходимость немедленного медицинского вмешательства [8, 9].

Внезапное появление птоза может быть признаком неврологической или мышечной патологии, такой как паралич III пары черепных нервов (глазодвигательных), синдром Горнера, миастения гравис и прогрессирующая внешняя офтальмоплегия, поэтому необходимо тщательно собрать анамнез заболевания и выяснить сроки его клинического проявления [8, 10—13].

Различают три степени тяжести птоза: легкую (1—2 мм), умеренную (2—4 мм) и тяжелую (более 4 мм). Для определения наличия и тяжести птоза необходимо произвести измерение расстояния от центрального зрачкового светового рефлекса до центрального края верхнего века (расстояния краевого рефлекса 1 — MRD-1). При отсутствии птоза верхнего века MRD-1 обычно составляет 4—5 мм [8, 10, 14, 15].

Цель исследования — выполнить анализ материалов, используемых в хирургическом лечении птоза верхнего века, оценить эффективность, преимущества и недостатки каждого из них.

Материал и методы

Нами проведен поиск литературы в базах данных PubMed, Google Scholar, Scopus, Cochrane, РИНЦ с использованием ключевых слов «птоз верхнего века», «блефароптоз», «blepharoptosis», «ptosis», «eyelid», «surgical», «ptosis correction», «Müller’s muscle», «visual field», «eyelid symmetry», «oculoplastic surgery». Выполнен анализ полнотекстовых статей, опубликованных до 2024 г. В результате отобраны статьи и диссертации, в которых отражены методы и результаты хирургического лечения птоза с отсутствием или крайне низкой функцией работы леватора, описаны методы диагностики и материалы, с помощью которых проводилась хирургическая коррекция.

Результаты

Основной метод лечения птоза — хирургический, выбор методики зависит от этиологии и степени тяжести птоза [15—18]. С помощью методик, нацеленных на мышцы-ретракторы и апоневроз, производится подъем верхнего века в косметических и функциональных целях [19—26].

Из большого разнообразия операций и подходов целесообразно выделить две основные группы: операции, направленные на укорочение леватора и его апоневроза, и операции подвешивающего типа [16].

Для лечения тяжелого птоза, когда функция леватора отсутствует или крайне низка, проводят операции подвешивающего типа [24]. Эти хирургические вмешательства направлены на то, чтобы перенести функцию леватора на лобную мышцу, используя аутотрансплантаты, аллотрансплантаты или синтетические материалы, которые действуют как подвески.

Подвешивающие операции подразделяются по типу доступа на закрытые и открытые. Для выполнения закрытых операций, как правило, используют синтетические материалы: силиконовые, полипропиленовые нити и нейлоновый шов.

В 1966 г. Чарльз Тиллет и Грейс Тиллет опубликовали результаты проведения операции с использованием силиконового слинга, который в дальнейшем был заменен силиконовыми швами. Благодаря таким характеристикам, как эластичность и простота регулировки, материал оказался эффективным при коррекции тяжелого птоза, связанного с минимальным или отсутствующим феноменом Белла, например при хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии, миастении или параличе III пары черепных нервов. Несмотря на удобство использования этого материала, зарегистрированная частота рецидивов при его применении доходит до 50% [27—31]. Нить не прорастает фиброзной тканью и легко удаляется, однако вследствие нагрузки, направленной на поднятие века, мигрирует в тканях.

Полипропиленовая нить (Prolene) также широко используется при выполнении подвешивания к лобной мышце благодаря доступности и низкой стоимости [32]. Преимуществами использования явились легкое удаление, минимальный риск образования фиброзной ткани и рубцов, что упрощает хирургическое вмешательство в случае рецидива. Частота рецидива высокая и составляет 12,5—55,6% [32—34]. Из осложнений отмечены миграция имплантата, деформация краев век и разрыв самой нити [35].

В случаях операций открытого типа делается доступ по ходу орбито-пальпебральной складки и производится подвеска в область надбровья. Для таких операций обычно используются имплантат-сетка, аллосухожильная нить, аутогенная и аллогенная фасция, а также Gore-Tex [36—39].

Мерсиленовая сетка (Mersilene Mesh) изготовлена методом машинного плетения из полиэфирного волокна. Результаты использования стабильны за счет поддержания фиброваскулярного роста [40—43]. В ходе операции сетка плотно прикрепляется непосредственно к тарзальной пластинке, что обеспечивает надежную фиксацию и долгосрочный эффект [44, 45]. Зарегистрирована относительно низкая частота рецидива — 0—12,5%. Из основных нежелательных реакций выделяют нагноение, образование гранулем, а также прорезывание имплантата [46, 47]. В случае рецидива имплантат сложно удалить после прорастания фиброзной тканью [47]. На данный момент не осуществляется производство мерсиленовой сетки, пригодной для хирургического лечения птоза.

Имплантат Gore-Tex. С 1986 г. данный материал используется в хирургии век [48]. Имплантат химически и биологически инертен и представляет собой синтетический микропористый полимер, состоящий из гранул, соединенных многонаправленными микроволокнами [49, 50]. Благодаря своему строению имплантированный материал не прорастает фиброзной тканью, однако вокруг него формируется фиброваскулярная ткань, что позволяет поддерживать необходимую высоту век даже после его удаления [34, 50, 51]. Частота рецидивов составляет 0—15% [27, 34]. Однако пористый характер материала может способствовать распространению бактерий, что приводит к повышенному риску развития инфекционных осложнений, образования абсцесса [34, 52].

Помимо искусственно произведенных материалов в хирургическом лечении век часто используются собственные ткани. Так, например, использование аутогенной широкой фасции бедра до сих пор является «золотым стандартом» [15, 34, 53]. В 1909 г. E. Payr впервые применил фасцию для устранения врожденного птоза [54]. Эту технику повторно ввел W.W. Wright в 1922 г. [55], а в 1956 г. J.S. Crawford модифицировал ее для применения у детей старше 3 лет [56]. Фасция бедра легко приживается при трансплантации в веко, отмечен низкий риск таких осложнений, как образование гранулемы, экструзия, инфекции и разрушение имплантата [34, 55, 57]. Из недостатков можно выделить необходимость дополнительной операции, трудность забора материала и возможность осложнений в области бедра [29, 56]. Кратковременный положительный результат от операции достигается у 90% прооперированных, длительный эффект сохраняется только в 50% случаев [29, 53, 58].

Аллогенная фасция бедра. Сохраненная широкая фасция хорошо себя зарекомендовала в течение нескольких десятилетий в качестве материала для слинга в хирургии птоза [56—65]. Первым, кто пробовал использовать аллогенную фасцию бедра вследствие нехватки аутологического материала у детей младше 3 лет, был J.S. Crawford [23, 34, 56, 59—61, 66—68]. Из нежелательных реакций некоторые авторы выделяют образование гранулем, а также ранние воспалительные реакции в области бровей с развитием стерильного абсцесса [38, 39, 52, 69]. Все осложнения возникали в раннем послеоперационном периоде и самостоятельно разрешались без вмешательства [54].

Заключение

Был проведен сравнительный анализ материалов (таблица), используемых в хирургическом лечении птоза верхнего века, выполнена оценка эффективности, преимуществ и недостатков каждого из них. Проанализировав данные литературы, можно сделать вывод, что более стойкий результат достигается благодаря операциям открытого типа. Материал для хирургического лечения птоза должен соответствовать анатомическим особенностям периорбитальной зоны, а также вызывать наименьшее количество осложнений, при которых может потребоваться повторное хирургическое вмешательство. К основным осложнениям относятся гранулема, гипокоррекция, деформация контура верхнего века, обнажение или контурирование материала и воспалительные реакции. Из всех предложенных материалов следует отметить «золотой стандарт» в виде аутогенной и аллогенной фасции бедра, а также имплантат Gore-Tex. Их применение обеспечивает наиболее низкие показатели частоты возникновения нежелательных реакций. В настоящее время поиск оптимального материала для использования в хирургическом лечении птоза сохраняет свою актуальность, и есть необходимость в дальнейших исследованиях.

Сравнительный анализ материалов, используемых в хирургическом лечении птоза верхнего века

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.