Основным методом лечения доброкачественных образований молочной железы является хирургический. Выполнение операции на молочной железе при локализации образований в верхних, а также внутренних квадрантах представляет сложную проблему из-за небольшого объема ткани молочной железы в данных квадрантах, близости зоны декольте, грудины и других неподвижных анатомических структур. Простое перемещение тканей молочной железы в зону дефекта, возникшую после удаления сектора с образованием, сопряжено со смещением сосково-ареолярного комплекса, что приводит к неудовлетворительным эстетическим результатам [1—3].

На протяжении многих лет для профилактики контурных деформаций использовались различные материалы, в том числе парафин, различные масла, кремнийорганические соединения и коллаген, которые приводили к различным видам осложнений [4].

В 1980-х годах на Украине в клинической практике стал применяться дермальный наполнитель, содержащий полиакриламидный гель (ПААГ), который представляет собой нерассасывающийся наполнитель мягких тканей, использовавшийся в качестве материала для имплантатов для увеличения груди, а со второй половины 1990-х годов ПААГ стал широко применяться и в России. Однако после анализа 7-летнего опыта применения ПААГ, а также неудовлетворительных косметических результатов и послеоперационных осложнений, таких как воспаление, стойкая мастодиния, образование множественных уплотнений, значительное распространение гидрогеля на окружающие ткани, приводящих к атрофии молочных желез, использование ПААГ в нашей стране было запрещено [5—7].

В настоящее время в эстетической медицине широко используются дермальные филлеры, которые содержат сополиамид. Одним из таких филлеров является AQUAfilling, первоначально применявшийся для контурной пластики лица, а с 2008 г. в Европе нашедший применение и для увеличения груди. AQUAfilling — это дермальный наполнитель, представляющий собой гидрофильный гель, состоящий из 98% раствора хлорида натрия (0,9%) и 2% сополиамида [8, 9]. Тем не менее в последние годы увеличилось количество публикаций, в которых сообщается об осложнениях после использования дермальных филлеров, содержащих сополиамид [10, 11].

K. Hedström и соавт. в своем опубликованном в 2024 г. систематическом обзоре [5] проанализировали публикации, включающие 15 исследований, которые посвящены осложнениям, возникшим после введения дермального наполнителя, содержащего сополиамид. В общей сложности проанализированы данные 196 женщин с 333 осложнениями. Наиболее частыми осложнениями были узловые образования в молочной железе (n=130), далее идут болезненность в молочной железе (n=92), воспаление и/или инфекция (n=43), деформация молочной железы (n=35), а также у 27 пациенток наблюдалась миграция геля в большую грудную мышцу, брюшную стенку, грудную стенку, лобковую область, спину либо верхние конечности. Среднее время между введением дермального филлера и осложнением составило 18 мес, и большинству пациенток с осложнениями потребовалось хирургическое вмешательство [4, 6, 12, 13].

Материал и методы

В 1999 г. в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов (сейчас ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России), в Центре по исследованию биоматериалов, были начаты исследования, направленные на поиск материала для биодеградируемых микроструктурированных и наноструктурированных биополимерных имплантатов для восстановления функций тканей и жизненно важных органов, таким материалом стал гетерогенный коллагеновый матрикс, представляющий собой упругоэластичную массу, полученную из двух источников коллагена, причем один источник является тканью позвоночного животного одного класса, а второй источник является тканью позвоночного животного другого класса, при этом источниками коллагена являются ткани животных, например, класса млекопитающих и класса птиц. Матрикс состоит из двух фаз: твердой — в виде микросфер из коллагена ткани млекопитающих и жидкой — из денатурированного коллагена ткани птиц при соотношении фаз (1—10):(1—10), имеет размер микросфер 100—300 мкм, а конечными продуктами биодеградации являются CO₂ и H₂O. Изобретение обеспечивает получение нового гетерогенного коллагенового матрикса, который является универсальным для трансплантологии и заместительной хирургии различных тканей и органов в живом организме при повреждении тканей и обладает регулируемым сроком биодеградации [14—16].

Клиническое применение препарата показало, что он способен заживлять даже очень глубокие раны, долго незаживающие язвы, вплоть до трофических, когда ткани повреждены уже до сухожилий и в них нарушена циркуляция крови. В настоящее время биодеградируемый коллагеновый матрикс, содержащий коллаген IV типа, занимает особую нишу в эстетической косметологии. Это первый в мире препарат, способный омолаживать и подтягивать кожу не за счет операций или введения филлеров, а за счет собственных ресурсов организма. Данный препарат является гипоаллергенным, нетоксичным, не вызывает отека в зоне введения, не мигрирует, не формирует фиброз. Объем вводимого имплантата (стерильного гетерогенного геля) зависит от величины заполняемого дефекта. Среднее время резорбции в организме составляет от нескольких недель до 9 мес в зависимости от размера частиц сшитой фракции коллагена.

Тем не менее инъекционные методики коррекции дефектов на основе биодеградируемого коллагенового матрикса после секторальной резекции в доступной нам литературе не описаны.

Результаты

Целью данной методики является восстановление, а также восполнение объемов молочной железы (мягких тканей) в зоне дефектов, требующих коррекции, для получения оптимального и стабильного эстетического результата при выполнении хирургических операций по поводу доброкачественных новообразований молочной железы с локализацией в верхних и внутренних квадрантах [17].

Клинический случай

Больная П., 36 лет, обратилась за медицинской помощью в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом фиброаденомы правой молочной железы.

При поступлении: молочные железы среднего размера, левая больше правой, соски и ареолы не изменены, патологических выделений из сосков нет (рис. 6а).

Рис. 6. Фото пациентки П. 36 лет.

а — до операции; б — через 4 мес после хирургического лечения; в — через 1 год после хирургического лечения.

По данным пальпации и ультразвукового исследования (УЗИ), на границе верхних квадрантов в правой молочной железе определяется четкое узловое образование 16×13 мм (рис. 1). Регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не изменены.

Рис. 1. УЗИ молочных желез.

Образование на границе верхних квадрантов в правой молочной железе (указано стрелкой).

Выполнена трепан-биопсия образования, морфологическая картина соответствует периканаликулярной и интраканаликулярной фиброаденоме с очаговой пролиферацией эпителия протоков и очагами склерозирующего аденоза.

7 февраля 2023 г. проведено хирургическое лечение в объеме секторальной резекции правой молочной железы. В условиях общей анестезии произведен кожный разрез, периареолярно, на границе верхних квадрантов (рис. 2а). Удалено образование правой молочной железы, в ложе удаленного образования установлена титановая скрепка (рис. 2б, 2в). Выполнена оценка дефицита тканей. Для сопоставления противоположных краев раны и для предотвращения растекания геля в окружающие ткани наложено четыре шва (рис. 2г). В полость введено 5 мл биодеградируемого коллагенового матрикса (препарата «Сферогель») (рис. 2д). Завершено ушивание операционной раны наложением рассасывающегося шовного материала (подкожно-жировая клетчатка ушита нитью Vicryl 3-0, кожа — нитью Monocryl 4-0) без оставления дренажа.

Рис. 2. Этапы операции.

а — разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки; б — удаление новообразования с прилежащими тканями молочной железы; в — оценка дефицита тканей и маркировка ложа образования титановыми скобками; г — наложение швов, сопоставляющих противоположные края раны; д — заполнение дефекта биодеградируемым коллагеновым матриксом (препаратом «Сферогель»).

Послеоперационный период протекал без осложнений, длительность пребывания в стационаре составила 2,5 дня, длина послеоперационного рубца — 4 см.

По данным планового морфологического исследования: интраканаликулярная, периканаликулярная фиброаденома молочной железы с очаговой пролиферацией эпителия протоков, очаг пролиферирующего аденоза со слабой атипией эпителия; края резекции интактны (рис. 3).

Рис. 3. Фиброаденома молочной железы с очаговой пролиферацией эпителия без атипии.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Контроль осуществляли с помощью УЗИ в 1-е сутки после хирургического лечения, через 1 нед и через 2 мес с целью оценки резорбции биодеградируемого коллагенового матрикса, а также магнитно-резонансной томографии (МРТ) молочных желез с внутривенным контрастированием через 7—14 сут после хирургического лечения, через 4 мес после хирургического лечения, через 1 год после хирургического лечения.

По данным УЗИ молочных желез в 1-е сутки после хирургического лечения: в ткани правой молочной железы, в месте введенного биодеградируемого коллагенового матрикса в верхневнутреннем квадранте, определяется зона изоэхогенной структуры размерами 21×17 мм с массивной эхотенью за ней. Передняя поверхность данной зоны подчеркнуто гиперэхогенная (рис. 4).

Рис. 4. УЗИ молочных желез в 1-е сутки после секторальной резекции справа с заполнением полости биорегенерантом (указано стрелкой).

По данным МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием через 7 дней после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом: основной объем гелевого компонента расположен в верхневнутреннем квадранте размерами не менее 23×16×19 мм (рис. 5а).

Рис. 5. МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием.

а — через 7 дней после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом (указано стрелкой); б — через 4 мес после после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом (указано стрелкой); в — через 1 год после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом (указано стрелкой).

По данным МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием через 4 мес после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом: МР-признаки состояния после секторальной резекции справа, введения гетерогенного геля в область структурного дефекта — полная трансформация гелевого компонента (рис. 5б).

По данным МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием через 1 год после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом: ранее определяемые регионарные зоны гиперинтенсивного сигнала, соответствующие участкам введения гидрогеля в верхневнутреннем квадранте с распространением на верхненаружный квадрант, во всех отделах железы при настоящем исследовании не определяются. Структура железистой ткани неотличима от таковой в смежных отделах железы (рис. 5 в).

Внешний вид пациентки П. после операции представлен на рис. 6б (через 4 мес после хирургического лечения) и рис. 6в (через 1 год после хирургического лечения).

Заключение

Заявленный способ применен в лечении 5 пациенток, были получены следующие результаты:

— послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений;

— средняя длительность пребывания на койке в стационаре составила 2,5 дня;

— необходимости в перевязках не было, так как рана герметично ушита внутрикожными рассасывающимися нитями;

— длина послеоперационного рубца — 2—4 см.

Все пациентки смогли вернуться к социальной жизни через 1 нед после завершения лечения.

Использование в клинической практике указанного способа позволило достичь следующих результатов: восстановить и восполнить объем мягких тканей в зоне дефекта путем создания оптимальных условий для регенерации поврежденных тканей, а также избежать деформации поверхности железы за счет восстановленного объема мягких тканей при полной визуализации и контроле за состоянием зоны удаленного образования при помощи ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии молочных желез с внутривенным контрастированием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.