Введение

Применение перфорантных лоскутов является современным развивающимся направлением пластической хирургии. Особенностью данного типа пластического материала является рандомность (свободный выбор дизайна лоскута согласно топике выявленного перфоратного сосуда, основанной на субдермальных связях перфорасомов), минимальная травматизация донорской области (отсутствие травматизации подлежащих мышц донорской области в связи с субфасциальным или надфасциальным выделением плоскости лоскута), отсутствие микрохирургических анастомозов (ротация комплекса мягких тканей на питающем сосуде до 180°), а учитывая значительное количество перфорантов в коже — большой выбор вариантов пластического материала [1].

Кровоснабжение данного вида лоскутов осуществляют перфорантные сосуды, или перфоранты. Перфорант — это кровеносный сосуд, отходящий в косом или перпендикулярном направлении от осевого сосуда, прободающий фасцию и образующий субдермальные сплетения — перфорасомы, которые связаны между собой на уровне артериол [3]. Все это обуславливает еще один плюс перфорантных лоскутов — их толщину. Забирая донорские ткани в области двух соседних перфорасомов [4, 5], возможно добиться необходимой величины перфузии лоскута, при этом с достаточной толщиной лоскута в надфасциальном слое и без значимых гемодинамических нарушений. Все это делает перфорантные лоскуты вариантом выбора пластического материала для закрытия дефектов сложных анатомических областей.

Одним из таких участков тела человека является область пятна молочной железы, где чаще всего покровные дефекты формируются в результате частичной или полной потери лоскутов с живота (поперечный лоскут прямой мышцы живота — TRAM, перфорантный лоскут глубокой эпигастральной артерии — DIEP), что является нередким осложнением данного вида хирургического вмешательства (по данным литературы, составляет от 5% до 11% случаев) [6, 7]. Большие размеры получаемых дефектов и инфильтративные изменения в краях раны обуславливают сложность их закрытия, а бедность донорского материала в области передней и боковой поверхности грудной стенки заставляет хирургов вести поиск оптимальных решений, поэтому закрытие дефектов мягких тканей данной локализации с применением концепции перфорантных лоскутов имеет большое практическое значение. В реконструкции молочной железы, при восполнении объемов при секторальных резекциях и даже для тотальной реконструкции перфорантные лоскуты не являются исключением. В своих работах M. Hamdi и соавт. неоднократно указывали на преимущества и недостатки этого пластического материала, в том числе на то, что данный тип лоскутов имеет ограничения по моделированию объема и площади поверхности, точнее по детальному расчету данных показателей, и, как следствие, его использование влечет за собой непредсказуемые результаты операции [8, 9].

Однако применение перфорантных лоскутов в пластической хирургии молочной железы все больше интересует хирургов из-за перечисленных выше преимуществ. Так, наиболее изученными являются: перфорантный лоскут торакодорзальной артерии (thoracodorsal artery perforator (TDAP)-лоскут), перфорантный лоскут латеральной межреберной артерии (lateral itercostalis arteria perforator (LICAP)-лоскут), перфорантный лоскут латеральной грудной артерии (latreral thoracic arteria (LTA)-лоскут), перфорантный лоскут внутренней маммарной артерии (interior mammary artery perforator (IMAP)-лоскут). Наиболее постоянным является LICAP-лоскут — из-за простой маркировки и анатомически постоянной сосудистой ножки [3].

Стоит отметить, что при закрытии дефектов пятна молочной железы данным типом лоскута часть его локализуется в области ротации ножки, что скрадывает длину донорской ткани, обуславливая укрытие дефектов только нижне-латерального квадранта молочной железы и при этом оставляя косой или горизонтальный рубец на боковой или задне-боковой поверхности грудной стенки протяженностью от 15 см до 25 см (рис. 1).

Рис. 1. Косой рубец на боковой поверхности грудной стенки при классическом дизайне и ротации LICAP-лоскута для закрытия дефекта DIEP-лоскута. Работа автора.

Вариабельность дефектов области молочной железы диктует поиск нового дизайна LICAP- лоскута.

Цель исследования — обосновать новый дизайн перфорантного лоскута латеральной межреберной артерии (LICAP-лоскута) для закрытия дефектов верхне-латерального и нижне-латерального, а также нижне-медиального квадрантов пятна молочной железы.

Материал и методы

Исследование состояло из анатомической и клинической части.

При анатомической диссекции трупного материала проведено изучение анатомических основ LICAP-лоскута, а также был сформирован новый дизайн LICAP-лоскута. Исследование проводили на 10 трупах женщин нормостенического и гиперстенического типа телосложения (эпигастральный угол 90—120°) от 50 до 65 лет, умерших в результате болезней сердца и центральной нервной системы, в срок до 3 дней с момента биологической смерти. Выполняли выделение и анатомическое исследование сосудистой ножки перфорантных сосудов боковой межреберной артерии и вены, а также препаровку близлежащих крупных перфорасомов с диссекцией сосудов. Оценивали количество артерий и вен, а также их диаметр при поперечном пересечении ножки с помощью штангенциркуля. Также на трупном материале выполняли выделение, поднятие и ротацию лоскутов в исследуемом дизайне, моделирование закрытия ими разных частей пятна молочной железы.

Для подтверждения анатомических результатов выполнен анализ результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) 50 пациентов разного пола и возраста (мужчины — 22 пациента, 45±17 лет; женщины — 38 пациентов, 54±11 лет), проходивших МРТ-исследование в отделении функциональной диагностики ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница». По данным МРТ-исследования определяли топографию перфорантных сосудов боковой межреберной артерии и вены, их анатомическую стабильность и постоянство.

Операции по закрытию дефектов молочной железы при постреконструктивных дефектах (субтотальные и тотальные некрозы TRAM-лоскутов (transverse rectus abdominis myocutaneus flap — лоскут прямой мышцы живота) и DIEAP-лоскутов (deep inferior epigastric arteria perforator flap — перфорантный лоскут глубокой нижней эпигастральной артерии) были выполнены 13 пациентам отделения реконструктивной и пластической хирургии ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница»: у 8 пациентов в возрасте 42—54 лет было выполнено иссечение верхне-латерального квадранта TRAM-лоскута (6 пациентов) и DIEP-лоскута (2 пациента) с образованием дефекта и его одномоментным закрытием модифицированным LICAP-лоскутом; 5 пациентов в возрасте от 37 до 49 лет поступили в отделение реконструктивной и пластической хирургии с дефектами мягких тканей пятна молочной железы, возникшими после иссечения субтотального или тотального некроза DIEAP-лоскута, — с отсроченным закрытием дефекта модифицированным LICAP-лоскутом. У всех пациентов перед операцией под общей анестезией проводили маркировку сосудистой ножки при помощи портативного ультразвукового доплеровского датчика («Ангиодин-ПК») с определением систолической и диастолической активности боковой межреберной артерии. Поиск сосуда начинали по передней подмышечной линии, в области 5—6-го межреберья.

Результаты

Анатомическая препаровка боковой поверхности грудной стенки показала абсолютное постоянство выхода префорантов межреберной артерии в промежутке между 6-м и 7-м ребром по передней подмышечной линии — в 100% случаев (10 из 10).

С учетом мобильности мягких тканей (кожи и подкожной клетчатки) надреберной области максимальный размер лоскута с оптимальным косметическим закрытием донорской раны составил 20×10 см (рис. 2).

Рис. 2. Анатомическая разметка лоскута с маркировкой (крестиком) перфорантного сосуда боковой грудной артерии.

При этом отмечали, что в состав сосудистой ножки входят: одна артерия и две вены в 6 случаях при диссекции, две вены и две артерии в 4 случаях при диссекции. При поперечном пересечении сосудистой ножки отмечали диаметр артерии от 1±2,2 мм, диаметр вен от 3 мм до 5 мм (рис. 3).

Рис. 3. Диссекция сосудистой ножки.

На данном препарате в составе сосудистой ножки отмечали две артерии (помечены красными стрелками) и одну вену (помечена синей стрелкой).

При исследовании соседних перфорасомов обратил на себя внимание постоянный перфорантный сосуд, расположенный в области костальной части прямой мышцы живота, который отходит в косом направлении от внутренней грудной артерии, огибает прямую мышцу живота и поверхностную фасцию и направляется к коже (рис. 4).

Рис. 4. Черной наливкой отмечен сосуд, отходящий от угла, образованного реберной дугой и костальной частью прямой мышцы живота, образующий сплетения с перфорантыми сосудами межреберной артерии по C. Carrasco-López и соавт. (2017) [10].

Оба перфоранта между собой в субдермальном слое образуют сплетения, что также подтверждается по данным МРТ-исследований и согласно данным исследования C. Carrasco-López и соавт. (2017) [10, 11]. При этом перфорантные сосуды располагаются на расстоянии от 12 см до 18 см друг от друга. При исследовании МР-томограмм (рис. 5) наличие данных перфонарных сосудов и густой субдермальной сети сосудов было также подтверждено у 50 пациентов различного пола и возраста, то есть также в 100% случаев.

Рис. 5. Верификация перфорантных сосудов боковой межреберной артерии по серии МР-томограмм (помечены красным кругом).

На основании полученных данных был разработан новый дизайн LICAP-лоскута, способный в моделировании на трупном материале закрыть все квадранты проекции пятна молочной железы, при этом закрытие донорской раны происходило в линейный шов, расположенный в инфрамаммарной борозде.

Полагаясь на анатомические и функциональные данные исследования, всем оперируемым пациентам выполняли предварительную маркировку сосудистой ножки и дизайна лоскута, где верхний край проходил по субмаммарной борозде или (при ее отсутствии) по ее проекции с контралатеральной стороны, нижний край — на 6—8 см ниже инфрамаммарной борозды, латеральный край — на 2—4 см латеральнее отмеченной сосудистой ножки, медиальный край — посередине проекции прямой мышцы живота на кожу (рис. 6). Поднятие лоскута происходило субфасциально на всем его протяжении, начиная с медиальной части, с пересечением и электрокоагуляцией сосудов в области костальной части прямой мышцы живота. Подъем лоскута с постоянной оценкой его гемодинамики производили до сосудистой ножки, избегая ее чрезмерной скелетизации от подкожного жира.

Рис. 6. Моделирование степени ротации лоскута (а, б) с ушиванием донорской области в линейный шов, расположенный в инфрамаммарной борозде (в, г). В эксперименте на трупном материале.

Интраоперационно при стабильной гемодинамике лоскутов определяли их ротацию на 45—105°, что позволило закрыть дефект как нижней и средней третей пятна молочной железы, так и латеральных отделов молочной железы (рис. 7).

Рис. 7. Интраоперационные фотографии.

а — поднятие LICAP-лоскута согласно новому дизайну; б, в — визуализация сосудистой ножки и проверка степени ротации.

Донорскую рану ушивали нитями PDS 2—3/0, многорядными узловыми швами, с транспозицией края донорского дефекта кверху в проекцию инфрамаммарной борозды. Таким образом, отмечали, что область нижнего края операционной раны посредством транспозиции кверху и субдермальной фиксации к надкостнице 7-го ребра обуславливает полное закрытие операционной донорской раны первичным натяжением с формированием рубца в проекции субмаммарной борозды. На рис. 8, 9 продемонстрированы разные клинические случаи закрытия пятна молочной железы модифицированным LICAP-лоскутом.

Рис. 8. Клинический пример. Частичный некроз свободного TRAM-лоскута, его иссечение и закрытие дефекта модифицированным LICAP-лоскутом.

а, б — до операции: с четкими границами некроза на лоскуте; в — 2-е сутки после операции: отмечается незначительный венозный застой в IV зоне лоскута; г — через 15 дней после операции, перед выпиской пациентки; д — через год после операции, перед иссечением рубцов и контурной коррекцией реконструируемой молочной железы; е — через 10 дней после заключительного этапа операции.

Рис. 9. Клинический случай закрытия дефекта пятна молочной железы после иссечения тотального некроза DIEP-лоскута (а) модифицированным LICAP-лоскутом и его краевые гемодинамические нарушения на 3-и сутки после операции (б), результат лечения через 1 мес после операции (в).

Стоит отметить, что гемодинамические нарушения в 4-й зоне лоскута отмечались на 2—6-е сутки у 2 пациентов, проявляющиеся поверхностным эпидермолизом и краевым некрозом до 1 см от апикальной части лоскута. Нарушение кровоснабжения других частей лоскута не определялось.

Обсуждение

Результаты как морфологического, так и функционального исследования показали, что LICAP-лоскут представляет собой пластический материал с анатомически постоянным и стабильным источником кровообращения — перфорантными сосудами из межреберного сосудистого пучка.

Предложенный в работе новый дизайн LICAP-лоскута позволяет совершать закрытие дефектов области пятна молочной железы, а также дефектов нижне-латерального и верхне-латерального квадрантов молочных желез без значимых гемодинамических расстройств комплекса тканей. Донорская рана при использовании данного вида лоскута закрывается первичным натяжением из-за достаточной мобильности тканей верхней трети передней брюшной и грудной стенки с фиксацией ее края к надкостнице 7-го ребра. Послеоперационный рубец при этом формируется не в проекции нижней трети или боковой поверхности грудной стенки, а в инфрамаммарной борозде, что является более оптимальным с эстетической точки зрения результатом реконструкции.

Заключение

Новый дизайн перфорантного лоскута боковой межреберной артерии позволяет поднять лоскут так, что с его помощью становится возможным закрытие латеральных квадрантов молочной железы и дефектов пятна молочной железы, а донорский рубец позиционирован в области инфрамаммарной складки, что является важной эстетической составляющей реконструкции.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Funding. The study had no sponsorship.