Введение
Большинство операций на передне-латеральной поверхности шеи выполняются под общей анестезией. Наиболее часто проводятся операции на щитовидной железе, сонных артериях [1—4]. В последнее время в литературе появляется информация об исследованиях эффективности билатеральных блоков шейного сплетения, необходимых для денервации передней поверхности шеи [5, 6]. Многие пациенты в эстетической хирургии опасаются именно общей анестезии, предпочитая альтернативные методики обезболивания. Об эффективности регионарной анестезии в реконструктивной и пластической хирургии сообщает S.M. Channabasappa (2019) [7]. Принимая во внимание анатомию межфасциальных пространств шеи, нельзя исключить риски, связанные с нарушением дыхания (блокада диафрагмального нерва), синдромом Горнера (диффузия раствора в симпатический ствол) [8]. Наиболее безопасными являются поверхностный и промежуточный блоки шейного сплетения под ультразвуковой навигацией [9, 10]. Однако вопрос безопасности объемов и концентрации анестетика при проведении двусторонних блокад на шее остается открытым, ему и посвящено наше исследование.
Цели исследования — (1) определить диффузию и окрашивание блуждающего нерва (n. vagus), диафрагмального нерва (n. phrenicus) и симпатического ствола (tr. sympathicus) при введении различных объемов раствора анестетика, окрашенных метиленовым синим, в передне-латеральное шейное пространство во время выполнения блокады шейного сплетения под ультразвуковой навигацией на трупном материале, выбрать безопасный объем и концентрацию анестетика, (2) оценить безопасность и эффективность выбранного объема и концентрации анестетика для применения в клинической практике.
Материал и методы
Было проведено двухэтапное одноцентровое проспективное исследование на базе ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, состоящее из морфологической и клинической части. Обе части исследования проводились в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации (1964) и проведены после согласования с локальным этическим комитетом.
Морфологическая часть одноцентрового проспективного исследования заключалась в выполнении 21 блокады на 11 трупах. Оценка результативности проводилась при выполнении промежуточной блокады ветвей шейного сплетения объемами 5 мл, 10 мл, 15 мл. Техника выполнения: с помощью ультразвукового датчика («АНГИОДИН-Соно/П-Ультра» компании АО «Калугаприбор», регистрационный номер медицинского изделия РЗН ФСР 2012/13018) под m. sternocleidomastoideus, под глубокую пластинку собственной фасции шеи, с каждой стороны шеи вводится игла на 1,5—2 см ниже уровня бифуркации сонной артерии. Конец иглы визуализируется в передне-латеральном межфасциальном пространстве шеи [11]. Вводят «Артикаин-Бинергия» с адреналином (20 мг/мл + 0,005 мг/мл) + метиленовый синий в объемах 5 мл, 10 мл и 15 мл.
Клиническая часть исследования была ослепленной, то есть испытуемый не знал, в какую группу он попадет. В исследование были включены 60 пациентов, которым планировался срединный поперечный разрез шеи в нижней трети по поводу заболеваний щитовидной железы. Пациенты были разделены на две группы по 30 человек: 1-я группа — с выполненной билатеральной блокадой шейного сплетения под общей анестезией; 2-я группа — только с общей анестезией. В 1-й группе после интубации трахеи или установки ларингеальной маски под ультразвуковой навигацией в поперечном положении линейного датчика определяли ориентиры: m. sternocleidomastoideus, бифуркацию сонной артерии, яремную вену, собственную фасцию шеи, щитовидную железу (рис. 1). Иглой 21G в проекции in plan на 1,5—2 см ниже уровня бифуркации сонной артерии, под собственной фасцией шеи, в латерально-медиальном направлении пунктировали латеральное пространство шеи [11]. Далее, после проведения аспирационной пробы, вводили смесь «Артикаин-Бинергия» с адреналином (20 мг/мл + 0,005 мг/мл) объемом 5 мл. Данную процедуру проводили билатерально. Контрольные точки исследования, такие как гемодинамические параметры, оценка по цифровой рейтинговой шкале боли (NRS), дополнительное потребление нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), оценка наличия или отсутствия клинических маркеров вовлечения нервных структур — n. vagus, n. phrenicus, tr. sympathicus, фиксировались интраоперационно, после экстубации, спустя 3 ч и 12 ч после операции.
Рис. 1. Ультразвуковое исследование зоны локализации латерального пространства шеи (вид справа).
1 — артерия (не деформируется); 2 — внутренняя яремная вена (деформируется); 3 — глубокий листок собственной фасции шеи; 4 — m. sternocleidomastoideus; 5 — правая доля щитовидной железы.
Результаты
Результаты морфологической части исследования
Данные предварительно выполненного исследования на трупном материале продемонстрировали диффузию анестетика 5 мл и 10 мл только в ветви шейного сплетения (рис. 2), в то время как при дозировке 15 мл отмечались единичные случаи вовлечения n. vagus (n=2; 9,09%) и n. phrenicus (n=1; 4,54%).
Рис. 2. Визуальная оценка распространения раствора анестетика и красителя в межфасциальном пространстве.
1 — m. sternocleidomastoideus; 2, 3 — ветви шейного сплетения.
Результаты клинической части исследования
По возрасту, полу, антропометрическим данным, анестезиологическим рискам и сопутствующим патологиям пациенты обеих групп статистически значимо между собой не различались (p>0,05).
Нами была определена оценка гемодинамического профиля в периоперационном периоде как критерия оценки реакции на боль. Интраоперационно параметры гемодинамики у пациентов обеих групп были сопоставимы. У пациентов 1-й группы наблюдались статистически значимо низкие цифры среднего артериального давления через 3 ч и 12 ч (p=0,0190 и p=0,0104 соответственно) (таблица).
Таблица. Оценка гемодинамики в периоперационном периоде
| Этап | Показатель | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | p |
| Травматичный момент операции | САД, мм рт.ст. | 77,0 [62,25; 83,0] | 74,0 [65,0; 86,75] | 0,9705 |
| Спустя 3 ч после операции | САД, мм рт.ст. | 95,0 [89,75; 98,75] | 102,0 [93,25; 109,0] | 0,0190 |
| Спустя 12 ч после операции | САД, мм рт.ст. | 93,0 [87,5; 97,0] | 97,0 [93,25; 103,25] | 0,0104 |
Примечание. САД — среднее артериальное давление. Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей: Me [Q1; Q3].
Результаты оценки по NRS были ниже у пациентов 1-й группы (49,5 [20,0; 55,0] мм) по сравнению с пациентами 2-й группы (10,0 [5,0; 20,0] мм) (p<0,0001) (рис. 3). Повторная оценка спустя 12 ч продемонстрировала купирование болевого синдрома до нулевых значений у пациентов 1-й группы (0,0 [0,0; 6,0] мм) против значений 14,0 [5,0; 20,0] мм у пациентов 2-й группы (p<0,0001) (рис. 4).
Рис. 3. Оценка по цифровой рейтинговой шкале боли (NRS) у пациентов в обеих группах спустя 3 ч после экстубации.
Рис. 4. Оценка по цифровой рейтинговой шкале боли (NRS) у пациентов в обеих группах спустя 12 ч после экстубации.
Только 7 пациентам 1-й группы (23,3%) потребовалось дополнительное назначение НПВС, в то время как во 2-й группе НПВС применялись в 28 (93,3%) случаях (p<0,0001). В 1-й группе расход кеторолака составил 1,85 [1,30; 2,02] мг/кг, во 2-й группе — 3,19 [2,58; 5,97] мг/кг (p=0,0015).
Ни у одного из пациентов 1-й группы не было диагностировано осложнений в виде поражения нервных структур — n. vagus, n. phrenicus, tr. sympathicus.
Обсуждение
При проведении билатеральной блокады шейного сплетения анестетиком с красителем в объеме 5 мл и 10 мл было отмечено отсутствие диффузии в блуждающий нерв, симпатический ствол. Введение 15 мл анестетика, напротив, приводило к диффузии и окрашиванию блуждающего и диафрагмального нервов. Данное исследование дополнило исследование C. Han (2022) с различными концентрациями ропивакаина (0,3% 10 мл и 0,5% 10 мл), в котором было установлено, что блокада глубоких ветвей высокими концентрациями ропивакаина приводит к большей частоте диафрагмальной дисфункции через 40 мин, в связи с чем при выполнении подобных блокад следует воздерживаться от введения концентрированных растворов анестетиков. Чем выше концентрация анестетика, тем меньший объем необходимо использовать, но до 10 мл, иначе возможна диффузия с непредусмотренным вовлечением диафрагмального и блуждающего нервов. В результате проведенного исследования нами получены данные, подтверждающие не только клиническую эффективность препарата «Артикаин-Бинергия» с адреналином 20 мг/мл + 0,005 мг/мл объемом 5 мл и 10 мл и его превосходство при проведении билатеральной блокады шейного сплетения над общей анестезией в виде низкой выраженности болевого синдрома, минимального потребления НПВС у пациентов 1-й группы, но и его безопасность. Данные выводы полностью коррелируют с работами ряда исследователей по применению анестетиков при регионарной анестезии шеи [6, 10].
Заключение
В двухэтапном морфологическом и клиническом одноцентровом проспективном исследовании удалось установить, что объемы раствора «Артикаин-Бинергия» с адреналином 20 мг/мл + 0,005 мг/мл 5 мл и 10 мл при проведении промежуточной блокады шейного сплетения под ультразвуковой навигацией не сопровождаются вовлечением в анестезию блуждающего нерва, диафрагмального нерва, симпатического ствола и развитием нежелательных осложнений. Способ может быть использован билатерально, он сопровождается адекватной анестезией для проведения операций на передней поверхности шеи и анальгезией в периоперационном периоде и в большинстве случаев не требует дополнительного назначения нестероидных противовоспалительных средств в послеоперационном периоде.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Алексеев А.А., Яворовский А.Г., Шаробаро В.И., Иванов Ю.В.
Сбор и обработка материала — Алексеев А.А., Доспехов Д.В., Усеинов А.В., Авдеев А.Е., Борисенко А.С.
Статистическая обработка — Алексеев А.А., Усеинов А.В.
Написание текста — Алексеев А.А., Усеинов А.В.
Редактирование — Алексеев А.А., Усеинов А.В., Шаробаро В.И., Иванов Ю.В.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Alekseev A.A., Yavorovskiy A.G., Sharobaro V.I., Ivanov Yu.V.
Data collection and processing — Alekseev A.A., Dospekhov D.V., Useinov A.V., Avdeev A.E., Borisenko A.S.
Statistical processing of the data —Alekseev A.A., Useinov A.V.
Text writing — Alekseev A.A., Useinov A.V.
Editing — Alekseev A.A., Useinov A.V., Sharobaro V.I., Ivanov Yu.V.
Funding. The study had no sponsorship.