Актуальность
Эстетическая маммопластика занимает лидирующие позиции по количеству проведенных операций в мире. По данным ISAPS, в 2023 г. было выполнено 1 892 777 аугментаций молочных желез и более 903 266 подтяжек груди [1]. Также растет популярность комбинированной маммопластики, когда сочетается эндопротезирование желез с мастопексией.
Наибольшее распространение при комбинированной маммопластике получила мастопексия с Т-образным рубцом, или Т-инверс-техника. Данная методика позволяет скорректировать птоз молочной железы любой степени, выровнять асимметрию груди, придать правильную форму и получить стойкий результат. Однако, как и у любой методики, у нее есть свои плюсы и минусы. [2]. Высокий риск расхождения рубцов и некрозы сосково-ареолярного комплекса (САК) заставляют искать хирургов новые методы пексии, стабилизации ткани молочной железы. Качество послеоперационных рубцов, особенно после Т-образной мастопексии, является ключевым показателем в оценке конечного результата операции. В эстетической хирургии молочной железы комбинированная маммопластика является особенно актуальным и приоритетным направлением.
Отдельно друг от друга такие эстетические операции, как мастопексия и аугментационная маммопластика, достаточно хорошо изучены, каждая со своими инновациями и усовершенствованиями за прошедшие десятилетия, которые улучшили хирургические результаты и свели к минимуму послеоперационные осложнения [3—5]. Однако сочетание этих двух операций в одну стало довольно спорным из-за увеличения послеоперационных осложнений, неудовлетворительных результатов, а также противоречивых публикаций про учет противодействующих сил увеличения объема и уменьшения кожного кармана [6].
Целью одновременного выполнения этих операций является эффективное увеличение размера груди с помощью имплантата с одновременным изменением положения САК относительно вновь добавленного объема [7]; в том числе такое сочетание устранит необходимость двухэтапной операции, что, следовательно, сократит послеоперационное восстановление и повысит удовлетворенность пациенток [8—10].
И действительно, из-за противодействия увеличению объема за счет имплантата в сочетании с подтяжкой САК на ножке и уменьшением груди комбинированная операция, без сомнения, является высокорисковой процедурой с повышенным риском судебных разбирательств и недовольства пациентки [11], нередко приводит к послеоперационным осложнениям, таким как плохое рубцевание, нарушенное заживление ран, асимметрия ареолы, инкапсуляция, инфекция имплантата, частичный некроз и рецидивирующий односторонний или двусторонний птоз [12]. Несмотря на все эти опасения, комбинация этих операций становится все более популярной — с большим количеством доступных, но очень различных между собой используемых методов [13].
На сегодняшний день в арсенале хирурга имеются различные варианты методик и техник при проведении комбинированной маммопластики (эндопротезирования) молочных желез с мастопексией с Т-образным рубцом [14]. Смысл комбинированной маммопластики заключается в установке эндопротеза для наполнения верхнего склона молочной железы, перемещении САК в более высокое положение для формирования правильной формы и фиксации или резекции ткани нижнего склона молочной железы для предотвращения повторного птоза молочной железы с имплантата. В ходе данной операции можно также уменьшить размер ареолы и соска. В большинстве случаев доктора используют предоперационную разметку по крою Wise вне зависимости от выбранной методики фиксации или резекции ткани нижнего склона молочной железы. Именно этим этапом отличаются различные методы комбинированной маммопластики. Данный этап также влияет на риски осложнений в послеоперационном периоде, длительность проведения операции и стабильность результата [15]. Данная проблема является довольно распространенной причиной повторных операций и неудовлетворенности проведенной первичной маммопластикой.
Материал и методы
Данное наблюдательное исследование проведено на базе кафедры онкологии и пластической хирургии Академии постдипломного образования ФГБУ «ФНКЦ ФМБА России» в течение 3 лет (период наблюдения: ноябрь 2021 г. — ноябрь 2024 г.) В группу исследования вошли 93 пациентки, которым была проведена комбинированная маммопластика с мастопексией с Т-образным рубцом с использованием различных методов фиксации нижнего склона ткани молочной железы. Возраст пациенток был от 30 до 49 лет, медиана возраста составляла 39—44 года.
Критерии включения: установленный диагноз гипертрофии, птоз 2-й степени молочной железы, асимметрия по САК, отсутствие противопоказаний к проведению комбинированной маммопластики, наличие информированного согласия пациентки на операцию и участие в наблюдательном исследовании. Результат проведенной операции оценивался на 2-й год по результатам анкетирования пациенток с использованием русскоязычной версии международного стандартизированного опросника BREAST-Q v. 2.0. (по шкале Satisfaction with Breasts).
Все 93 пациентки были разделены на три группы в зависимости от методов фиксации нижнего склона ткани молочной железы при проведении комбинированной маммопластики с мастопексией с Т-образным рубцом.
В группе A (31 пациентка) проводилась резекция нижнего склона молочной железы после установки протеза.
В группе B (31 пациентка) проводилась фиксация ткани молочной железы за счет ушивания медиальных и латеральных колонн погружными швами.
В группе C (31 пациентка) проводилась фиксация деэпидермизированным лоскутом для фиксации ткани нижнего склона молочной железы. Лоскут фиксировали к большой грудной мышце, размер лоскута составлял 7 см в ширину и 6 см в высоту.
Имплантаты молочных желез устанавливались субмускулярно под большую грудную мышцу. Средний объем имплантатов молочных желез не превышал 326 мл. Оценку результатов проводили на 2-й год после операции по результатам анкетирования пациенток с использованием русскоязычной версии международного стандартизированного опросника BREAST-Q v. 2.0 (по шкале Satisfaction with Breasts). Также в послеоперационном периоде оценивали возникновение послеоперационных осложнений.
Всем пациенткам проведено клинико-анамнестическое исследование (сбор анамнеза и оценка клинического статуса) и лабораторно-инструментальное исследование (общелабораторное исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез) в рамках стандарта амбулаторного обследования по специальности «пластическая хирургия».
Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Microsoft Excel и Statistica 12.0 (StatSoft). Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05. Для сравнения центральных параметров групп использовали непараметрические методы статистической обработки (критерий Краскела–Уоллиса, медианный тест).
Результаты и обсуждение
По анкетированию пациенток с применением русскоязычной версии международного стандартизированного опросника BREAST-Q v. 2.0 (по шкале Satisfaction with Breasts) на 2-й год после операции мы получили следующие результаты.
В группе A медиана баллов по шкале Satisfaction with Breasts составила 90 [87—92] баллов, в группе B — 84 [79—85] балла, в группе C — 95 [90—95] баллов. Между группами были выявлены статистически значимые различия по степени удовлетворенности результатами оперативного лечения. Наиболее высокая сумма баллов была отмечена у пациенток группы C, данный показатель статистически значимо превышал сумму баллов в группах A и B, в группе B отмечалась наиболее низкая сумма баллов по шкале удовлетворенности результатами оперативного лечения, медиана баллов в данной группе оказалась статистически значимо ниже, чем в группах A и C (табл. 1, рис. 1).
Таблица 1. Результаты анкетирования по шкале Satisfaction with Breasts
| № | Группа | 2-й год после операции, баллы, Me [Q25—Q75] |
| 1 | A (n=31) | 90 [87—92] |
| 2 | B (n=31) | 84 [79—85] |
| 3 | C (n=31) | 95 [90—95] |
| pAB=0,0000001; pBC=0,0000001; pAC=0,0008 | ||
Рис. 1. Результаты анкетирования по шкале Satisfaction with Breasts в исследованных группах.
1 — группа A; 2 — группа B; 3 — группа C.
В послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения. В группе A у 1 (3,2%) пациентки отмечено расхождение краев раны, у 1 (3,2%) пациентки — некроз соска. В группе B у 3 (9,6%) пациенток выявлено формирование гипертрофического рубца, у 1 (3,2%) пациентки — серома. В группе C не было выявлено осложнений в послеоперационном периоде. Различия между группами по характеру и частоте послеоперационных осложнений оказались статистически незначимыми, однако в группе В выявлена тенденция к значимости по частоте формирования гипертрофических рубцов. Данные различия могут стать значимыми при увеличении размера выборки (табл. 2, рис. 2).
Таблица 2. Оценка послеоперационных осложнений в исследованных группах
| № | Послеоперационные осложнения | Группа A (n=31) | Группа B (n=31) | Группа C (n=31) | p |
| 1 | Расхождение краев раны, n (%) | 1 (3,2%) | 0 | 0 | pAB=0,3; pAC=0,3 |
| 2 | Некроз соска, n (%) | 1 (3,2%) | 0 | 0 | pAB=0,3; pAC=0,3 |
| 3 | Гипертрофический рубец, n (%) | 0 | 3 (9,6%) | 0 | pAB=0,07; pBC=0,07; |
| 4 | Серома, n (%) | 0 | 1 (3,2%) | 0 | pAB=0,3; pBC=0,3; |
Рис. 2. Послеоперационные осложнения в исследованных группах.
Клинический пример, группа C
Пациентка А., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на неудовлетворительный вид молочных желез, провисание груди, усугубившиеся после кормления. Пациентке проведено клинико-анамнестическое исследование (сбор анамнеза и оценка клинического статуса) и лабораторно-инструментальное исследование (общелабораторное исследование, УЗИ молочных желез) в рамках стандарта амбулаторного обследования по специальности «пластическая хирургия». На основании этого был выставлен клинический диагноз: гипотрофия молочной железы, птоз 2-й степени.
Предложена тактика оперативного лечения с целью минимизации рисков послеоперационных осложнений, на что пациентка дала свое согласие.
Было принято решение о проведении плановой аугментационной маммопластики с мастопексией Т-образным рубцом с фиксацией деэпидермизированным лоскутом ткани нижнего склона молочной железы. Предоперационную разметку выполняли по Wise. Установлены анатомические имплантаты 320 мл под большую грудную мышцу (рис. 3, 4).
Рис. 3. Фотографии пациентки А. до операции.
Рис. 4. Фотографии пациентки А. на 2-й год после операции.
Послеоперационный период проходил гладко. Ношение компрессионного белья в течение 1 мес. На 2-й год после операции провели анкетирование пациентки с использованием русскоязычной версии международного стандартизированного опросника BREAST-Q v. 2.0 (по шкале Satisfaction with Breasts): получили 95 баллов.
Таким образом, комбинированная маммопластика с мастопексией с Т-образным рубцом с фиксацией деэпидермизированным лоскутом ткани нижнего склона молочной железы является наиболее оправданным методом. Объективная оценка качества жизни пациентки, ее удовлетворенность результатом операции доказаны ее анкетированием.
Выводы
Применение метода деэпидермизированного лоскута для фиксации ткани нижнего склона молочной железы при комбинированной маммопластике (эндопротезировании) молочных желез с мастопексией с Т-образным рубцом при гипертрофии, птозе 2-й степени молочной железы и асимметрии по САК дает стойкий эстетический результат с низким риском послеоперационных осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.