По данным Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS), омолаживающие операции на лице находятся на третьем месте в рейтинге по частоте выполнения. Такая популярность обращения создает явную необходимость не только глубокого понимания методик хирургических операций, разработки новых подходов, но и анализа и учета процессов старения лица как источника неудовлетворенности пациентов.
Структуры лица состоят из трех основных компонентов: костей, мягких тканей и покрывающей все это кожи, и с возрастом происходят некоторые изменения как в мягких тканях, так и в костных структурах с характерными клиническими особенностями. Так, диаметр глазницы увеличивается, верхняя челюсть резорбируется, в окружающей коже и поверхностной мышечно-апоневротической системе (ПМАС) развивается эластоз, а жировые отложения подвергаются липоатрофии. Эти изменения проявляются в средней части лица в виде деформаций слезной впадины, впадины скул, двойной выпуклости на стыке губы и щеки, а также уплощения и опускания скул. Возрастное уменьшение костной массы приводит к ретрузии подглазничного края и передней части верхней челюсти, а также к расширению орбиты нижне-латерально и верхне-медиально.
Деминерализация костей приводит к изменению внешнего вида подбородка и потере контуров нижней части лица [1]. В связи с этим предлагаются различные оперативные вмешательства — как с использованием имплантатов, так и ортогнатические операции.
Н.Е. Мантурова и Э.В. Мамедов в 2012 г. обосновали, что старение лицевого скелета происходит наряду с изменениями мягких тканей [1], поэтому, говоря о хирургическом омоложении лица, необходимо учитывать в комплексе возрастные изменения в кожной, мышечной, жировой и костной ткани. Установлена убыль толщины слоя дермы на 6% за каждые 10 лет [2] и уменьшение объема подкожной клетчатки, вместе с тем происходит миграция вниз жирового комка с образованием V-образной борозды [3]. N.J. Yousif и B.C. Mendelson в своем исследовании выяснили, что за счет опускания круговой мышцы глаза удлиняется переход «веко — щека», что успешно корректируется современными методами блефаропластики [3]. Заметна работа J.E. Pessa и соавт., которые продемонстрировали возрастное ремоделирование лицевого скелета, происходящее за счет частичной резорбции краев грушевидного отверстия и ведущее к изменению профиля и положения крыльев носа [4]. В настоящее время данная атрофия может корректироваться силиконовыми имплантатами или липофилингом поднадкостнично.
J.E. Pessa и Y. Chen сообщили про возрастные изменения орбит в виде частичной резорбции орбитальных краев [5], что также доказывает рациональность проведения липофилинга или позиционирования скуловых имплантатов в участках недостатка объемов. По мнению J.E. Pessa и соавт., частичная резорбция верхней челюсти и орбиты вызывает вторичные изменения фиксированных мягких тканей, что приводит к сжатию мягкотканного компонента и его частичной атрофии [6]. B.C. Mendelson и соавт. доказали, что вышеуказанные костные изменения способствуют провисанию мягких тканей параорбитальной области [7]. Все проведенные исследования доказывают, что резобция костного остова лицевого скелета влияет на положение и объем мягких тканей.
Аллопластические имплантаты являются хирургической альтернативой ритидэктомии для восстановления объема средней и нижней зон лица. Имплантаты увеличивают проекцию скелета лица, восстанавливая объем и тем самым молодой вид лица [9]. Материалами таких имплантатов могут быть силикон, вспененный политетрафторэтилен (ePTFE) или полиэтилен высокой плотности. Они позволяют добиться различной степени врастания тканей и стабилизации имплантата. Преимущество имплантатов заключается в том, что они являются постоянными и требуют одной операции. К недостаткам относятся смещение, деформация, экструзия имплантата и инфекция [10].
Ортогнатические операции в значительной степени способны привнести изменения во внешний вид лица за счет взаимонаправленных перемещений верхней и нижней челюсти, подбородочного отдела нижней челюсти, что также меняет и прикус, то есть несет весомое функциональное значение [8]. Особенно явным изменением будет эффект подтягивания подчелюстной области за счет выдвижения нижней челюсти и создания натяжения мышц дна полости рта между подбородочным отделом и подъязычной костью.
Лицо функционально можно рассматривать как два отдельных пространства, разделенных глубокой лицевой фасцией: поверхностное пространство, отвечающее за выражение лица, иннервируемое лицевым нервом, и глубокое висцеральное пространство, иннервируемое другими нервами, включая тройничный, глазодвигательный и спинномозговые добавочные нервы. [12] Некостные структуры лица делятся на слои, аналогичные пяти слоям свода черепа: кожа, подкожная клетчатка, мышечно-апоневротический слой, подфасциальные пространства (содержащие нервы и удерживающие связки) и глубокая фасция/надкостница [11, 13]. Изменения кожи обычно связаны как с внутренними, так и с внешними факторами. Гормональные и биохимические изменения вызывают истончение эпидермального и подкожно-жирового слоев, стирание дермо-эпидермального соединения и прогрессирующую потерю организации эластических волокон [14]. Этот факт дает обоснование синергизма действий косметолога и пластического хирурга. Наряду с внешними факторами, включая ультрафиолетовое воздействие, курение и колебания веса, эти возрастные изменения кожи способствуют образованию морщин и потере эластичности, что характеризует старение [15]. Наиболее значительные возрастные изменения происходят глубже кожных покровов, в поверхностной и глубокой жировой клетчатке лица, которая разделена на различные отсеки фиброзными перегородками. Например, старение средней части лица связано с потерей объема глубоких медиальных жировых отложений [14]. Это служит обоснованием для проведения липофилинга в средней зоне лица.
Аутологичная жировая трансплантация является еще одной альтернативой увеличению объема, и многие пластические хирурги используют эту технику одновременно с ритидэктомией.
Опрос S. Sinno и соавт. показал, что 85% респондентов добавили трансплантацию аутологичной жировой ткани в свою хирургическую практику. Двумя наиболее распространенными областями, которые респонденты увеличивали, были периоральный и глубокий скуловой отделы [35]. Преимущество трансплантации аутологичной жировой ткани заключается в том, что она обеспечивает большой объем, необходимый для комплексного омоложения средней зоны лица.
Хотя трансплантация аутологичной жировой ткани признана полезной методикой, существуют разногласия относительно ее долгосрочной жизнеспособности. Многочисленные исследования, оценивающие жизнеспособность перенесенного жирового аутотрансплантата, различаются в результатах: сообщается о сохранении от 20% до 90% объема. J.D. Meier и соавт. оценили повышенную вероятность сохранение и долговечность аутологичного жира именно в средней части лица. Они проспективно проанализировали 33 случая липофилинга средней части лица, используя программное обеспечение для трехмерной визуализации с целью количественного измерения объема, и обнаружили, что 32% введенного объема сохраняется через 16 мес, а 25% испытуемых потребовались корректирующие вмешательства [36].
Глубже подкожно-жировой клетчатки находится ПМАС, которая пребывает в непрерывном соединении с подкожной мышцей шеи, шлемом скальпа, фасцией лобной мышцы и височно-теменной фасцией в латеральной височной области [16]. ПМАС покрывает поверхностные мимические мышцы и служит важным анатомическим ориентиром для обеспечения безопасной плоскости хирургической диссекции, позволяющей избежать повреждения ветвей лицевого нерва. ПМАС также действует как основа для подкожного жира и, как было показано, более устойчива к растяжению, чем кожа, что позволяет обеспечить косметическое заживление рубца [11].
Связки и пространства
Ряд удерживающих связок или областей сращения поверхностной и глубокой фасций действуют как фиксирующие структуры, которые прикрепляют ПМАС и вышележащие мягкие ткани к мышцам, костям и околоушной железе [17]. Скуловые и нижнечелюстные связки берут свое начало от кости (скуловой кости и нижней челюсти соответственно), тогда как жевательные связки берут свое начало из собственно жевательной мышцы как места слияния поверхностной и глубокой фасций [18]. Околоушная кожная связка (также известная как фасция Лоре или платизма-ушная связка) лежит над околоушной железой [19].
Удерживающие связки тесно следуют за ветвями лицевого нерва, поэтому понимание их анатомии важно для безопасного и эффективного хирургического вмешательства. Эти удерживающие связки образует сеть, которая также разграничивает различные анатомические пространства, влияющие на выраженность старения мягких тканей и изменения объема [15].
Сложная трехмерная конструкция ПМАС и других связочных структур частично отвечает за сложную природу выражения лица. Эта сложность обеспечивает, как писал Роберт С. Мендельсон, тонкий баланс «между одновременными потребностями в мобильности и стабильности» [20].
В то время как удерживающие связки обеспечивают стабильность выражения лица, пространства между связками представляют собой плоскости скольжения, которые обеспечивают подвижность периорбитальных и периоральных массивов мягких тканей. Предскуловое пространство треугольной формы, расположено над телом скуловой кости и ограничено сверху круговой удерживающей связкой, снизу скуловыми удерживающими связками. Крыша предскулового пространства образована круговой мышцей, тогда как дно соответствует слою перипериостальной жировой клетчатки. Возрастная слабость связок приводит к выбуханию предскулового пространства, что влечет за собой развитие скуловых бугорков [18, 19]. Щечная жировая прослойка, которая важна для поддержания или изменения контура лица, занимает жевательное пространство, она расположена непосредственно перед жевательной мышцей, в середине щеки, образуя так называемые брыли.
Пресептальное пространство расположено краниальнее предскулового пространства. Два пространства разделены удерживающей круговой связкой. Это пространство обеспечивает бескровный доступ к нижнему веку.
С другой стороны, преджевательное пространство находится в нижней части жевательной мышцы и играет важную роль в формировании объема щек, в результате чего преджевательное пространство выпячивается через нижнечелюстную связку. Со временем происходит ослабление удерживающих связок лица настолько, что связки больше не могут поддерживать мягкие ткани в исходном анатомическом положении. В результате лежащие под ними жировые пролабации могут привести к развитию деформаций, таких как нососкуловая борозда (слезная борозда), тогда как потеря объема мягких тканей может привести к выделению связочных структур, таких как борозда в середине щечной области, вызванная кожным растяжением скуловой связки [21, 22]. Однако интересно, что в задней части щеки птоз незначителен, поскольку эта область структурно поддерживается ПМАС, которая обеспечивает стабильность более передней, мобилизуемой ПМАС [23]. Становится понятным, что мобилизация ПМАС в пределах околоушной слюнной железы бессмысленна.
Предчелюстное пространство — еще одно бескровное скользящее пространство, прямоугольное, покрывающее верхнюю челюсть. Дно пространства образовано мышцей, поднимающей верхнюю губу. Крышу образуют круговая мышца глаза (орбитальная часть) и ПМАС щеки. Верхней границей пространства является удерживающая круговая связка, тогда как нижняя граница образована верхнечелюстными связками (большая часть верхней части носогубной складки на уровне основания крыльев) [24].
Мимические мышцы
Разделение лица на части можно рассматривать как согласованное усилие фасций лица, мимических мышц лица и окружающего их жира, что создает механизм скольжения, позволяющий выражать мимику лица [22]. Удерживающие связки и жировые пакеты обеспечивают стабильность и подвижность мышц, что усиливает мимическое выражение лица. Периоральную и периорбитальную системы (систему «губа — веко») обычно описывают отдельно как важные факторы, влияющие на внешний вид и улыбку, которые характеризуют особенности выражения лица. Широкий диапазон индивидуальной мимики можно объяснить анатомическими вариациями, выявленными в анатомии мимических мышц лица, прежде всего системы «губа — веко» [12, 24]. Например, поверхностная система «губа — веко» налегает и скользит по более глубокой системе тканей губы и подтягивает мягкие ткани лица вертикально вверх, эффективно создавая нососкуловую/векоскуловую борозду [12].
Нервы лица
Лицевой нерв и большой ушной нерв важно идентифицировать и учитывать во время оперативных вмешательств [25]. Лицевой нерв разделяется внутри околоушной железы на верхнюю и нижнюю порции, которые, в свою очередь, делятся на пять ветвей: височную, скуловую, щечную, краевую нижнечелюстную и шейную.
Ветви лицевого нерва выходят из околоушной железы и залегают глубоко под околоушно-жевательной фасцией. Височная ветвь далее делится на ветви, идущие вверх, пересекая середину скуловой дуги. Скуловые ветви часто соединяются с щечными ветвями, которые проходят через щечную жировую прослойку; повреждение скуловых и щечных ветвей, ведущее к клинически неблагоприятному изменению улыбки пациента, маловероятно из-за этих многочисленных взаимосвязей и относительной избыточности витиеватости волокон [26]. Краевая ветвь направляется к нижнему краю нижней челюсти, иннервируя мышцы, опускающие нижнюю губу. Шейная ветвь, иннервируя подкожную мышцу, также помогает опустить угол рта. Важно отметить, что старение вызывает незначительные изменения или вариации в анатомическом расположении ветвей лицевого нерва — эти ветви следуют за опущением тканей, в которых проходят [23].
Сообщается, что большой ушной нерв является наиболее часто повреждаемым нервом во время операции по устранению возрастных изменений лица. Он отходит от шейного сплетения и важен для чувствительности мочки уха и латеральной части ушной раковины. Хотя технически большой ушной нерв проходит глубоко до поверхностной шейной фасции, он пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу там, где платизма ее не покрывает, из-за этого в данном месте нерв обнажается и подвергается риску повреждения во время хирургической диссекции. Хотя гипостезия, связанная с травмой, обычно проходит, клинические последствия, возникающие из-за образования невриномы или ущемления нерва, могут быть изнурительными для пациента [27]. Вот почему оправданным является мобилизация платизмы, отступив от наружного края кивательной мышцы.
Подчелюстные железы
Выступающие подчелюстные железы могут способствовать образованию выпуклостей или неровностей шеи / линии челюсти и, следовательно, влиять на эстетический результат оперативного вмешательства.
Особенно это является актуальным после подтяжки кожи и агрессивного обезжиривания шеи при тонких шеях. Железа покрыта глубокой шейной фасцией и состоит из поверхностной и глубокой долей, которые лежат поверхностно и глубоко по отношению к челюстно-подъязычной мышце соответственно [30]. Поверхностная доля является большей из двух и может быть частично резецирована во время операции, что дает оптимальную нижнечелюстную линию [28, 29].
D.P. Singer и P.K. Sullivan изучили анатомию подчелюстной железы и ее связь с важными близлежащими нервно-сосудистыми структурами на 15 свежезафиксированных трупах [31]. Краевой нерв располагается снаружи капсулы железы и на 3,7 см краниальнее нижнего края железы. Язычный нерв пересекает проток подчелюстной железы спереди и располагается под краем нижней челюсти. Анатомия сосудов разнообразна: в среднем 1—2 сосуда входят в поверхностную долю медиально, один промежуточный сосуд также входит медиально, питая как поверхностную, так и глубокую долю, и один центральный сосуд входит центрально от глубокой доли к поверхностной доле [30].
B.C. Mendelson и R. Tutino описали свой опыт резекции подчелюстной железы у 112 пациентов [32]. Они сообщают о серьезных осложнениях (одно потенциально смертельное) у 1,8% пациентов, требующих повторной операции по поводу значительных гематом. Незначительные осложнения были зарегистрированы в 10,8% случаев (вылечены консервативным путем).
Наиболее частыми осложнениями при данной операции были подчелюстное сиалоцеле (4,5%) и краевая нижнечелюстная нейрапраксия (4,5%), все они разрешились к 3 мес в послеоперационном периоде. В их серии ни один пациент не сообщил о постоянной сухости во рту [31].
Резекция подчелюстной железы по эстетическим соображениям остается предметом дискуссий. Те, кто против этого, считают, что это подвергает необоснованному риску многие важные структуры подчелюстной области. Другие считают, что это имеет решающее значение для успешного омоложения области шеи. Однако сухость во рту (ксеростомия) является одним из симптомокомплексов возрастных изменений [33, 34].
Заключение
Таким образом, становится понятным, что хирург должен приводить свою операционную стратегию в соответствие с патофизиологией тканей лица, принимая во внимание костные структуры, растяжение мышц и изменения кожного покрова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.