Актуальность

Гигантские врожденные меланоцитарные невусы — врожденные меланоцитарные новообразования диаметром от 20 см у взрослых и от 9 см у детей или диаметром более 2% от всей поверхности тела [10]. Частота встречаемости гигантских врожденных меланоцитарных невусов, по данным разных источников, составляет от 1 случая на 20 тыс. новорожденных до 1 случая на 500 тыс. новорожденных [1, 2]. Риск развития злокачественной меланомы на базе гигантских врожденных меланоцитарных невусов составляет 6,3%, причем до 50% меланом развиваются до 2-летнего возраста и до 80% развиваются после 7-летнего возраста [2]. При этом большая часть меланом развивается во внутридермальном компоненте гигантских врожденных меланоцитарных невусов [5]. Следует заподозрить малигнизацию гигантского врожденного меланоцитарного невуса в случае наличия фокального стремительного роста, боли, кровотечений, изъязвления, значительных изменений пигментации и пруриго. Риск малигнизации оценивается как высокий в случае диаметра невуса более 50 см, расположения на туловище, голове и шее, наличия множественных сателлитных новообразований, при образовании узлов, гиперпигментированных участков, повышенной юнкциональной активности, глубоком дермальном нейрогенном компоненте или сочетании с голубым невусом [2].

С патоморфологической точки зрения врожденные меланоцитарные невусы характеризуются распространенным вовлечением сетчатого слоя дермы и придатковых структур (в частности, характерно расположение невоцитов между коллагеновых волокон) [3]. В части случаев отмечается вовлечение фиброзных прослоек и подкожной жировой клетчатки, а также более глубоко лежащих структур, при этом глубина инвазии коррелирует с размерами невуса. В частности, описаны случаи развития злокачественной меланомы внутри скелетной мышечной ткани через десятилетия после иссечения кожной порции опухоли [5]. Следует добавить, что в мировой литературе описываются только единичные случаи инвазии гигантских врожденных меланоцитарных невусов в скелетные мышечные ткани. Так, в исследовании H. Wang и соавт. среди описанных 123 случаев гигантских врожденных меланоцитарных невусов только в 3 случаях отмечалась инвазия в подлежащую скелетную мышечную ткань [13]. Опухолевые клетки могут распространяться на глубокие слои дермы и подкожную жировую клетчатку как диффузно, непрерывно, так и в виде дискретных групп клеток без видимой связи с основным массивом опухоли [6]. В своем исследовании Z.S. Tannous и соавт. описывают несколько морфологических паттернов, которые могут встретиться в пределах врожденного невуса: юнкциональный и/или внутридермальный компонент банального типа, нейрональный компонент (с невоцитами, напоминающими клетки нейрофибромы), голубоклеточный компонент, веретеноклеточный и эпителиоидноклеточный компонент [4].

Материал и методы

В статье описан редкий клинический случай инвазивного меланоформного невуса у ребенка. Для обследования пациента использованы: клинический метод, гистологический метод с иммуногистохимическим исследованием, магнитно-резонансная томография (МРТ) зоны поражения, консультации невролога, нейрохирурга.

Клинический случай

Пациент И., 1 год 2 мес, поступил в Центр лечения гигантских невусов. В ходе предоперационного обследования лабораторные показатели в пределах возрастной нормы.

Общие данные осмотра. Мальчик, этническая принадлежность — русский, вес 11,6 кг, рост 80 см. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, теплые. В области средней и нижней трети спины определяется пигментное новообразование.

Анамнез жизни. Хронические заболевания не выявлены, семейный анамнез не отягощен.

Анамнез матери. Возраст 32 года, вредные привычки отрицает. Беременность вторая, роды первые. В первом триместре беременности был проведен курс антибиотикотерапии по поводу острого респираторного заболевания.

Анамнез отца. Анамнез неизвестен.

Анамнез заболевания. Ребенок родился с гигантским пигментным образованием в области средней и нижней трети спины. Данное образование увеличивалось в размерах пропорционально росту ребенка. По данному поводу были проведены разовые консультации у дерматолога и онколога по месту жительства без четких рекомендаций по лечению. На учете у этих специалистов не состоит.

На осмотре у детского онколога. Средняя и нижняя треть спины представлена пигментным образованием серо-коричневого цвета общими размерами 25—20 см с выраженной избыточной подкожно-жировой клетчаткой. При пальпации патологические образования не выявляются (рис. 1).

Рис. 1. Пациент на первичном приеме в Центре лечения гигантских невусов. Клиническая картина.

По данным дерматоскопии, ткань невуса представлена монотонным серым паттерном, в правой нижнесредней части невуса паттерн глыбчатый, общими размерами 1,5 см. Волос пушковый. Признаков малигнизации не выявлено.

Основное заболевание: врожденный неопухолевый невус (Q82.5), гигантский меланоцитарный невус кожи спины.

Противопоказаний к оперативному лечению нет.

Нами было запланировано два этапа хирургического лечения. 1-й этап — имплантация силиконовых тканевых экспандеров в мягкие ткани задней поверхности грудной клетки параллельно невусу, далее перевязки с плановой дермотензией — заполнением экспандеров стерильным физиологическим раствором; 2-й этап — извлечение экспандеров, удаление невуса, пластика раны тканями, полученными при экспандерной дермотензии.

В ходе 1-го этапа хирургического лечения были выполнены разрезы параллельно боковым границам невуса в пределах здоровых тканей, сформированы полости, соответствующие размерам и форме тканевых экспандеров. Выполнен гемостаз. При выведении портов наружу через контрапертуры в ткани невуса ткань рвется, на разрыве — стекловидная структура с равномерной светло-коричневой пигментацией кожи. Кровоточивость слабая. При попытке наложения швов атравматическим шовным материалом Prolene 4-0 отмечается прорезывание нитей, затягивание узлов невозможно. Края разрезов мягко сближены, фиксированы пластырем Omnistrip.

Послеоперационное течение гладкое, пациент выписан на 2-е сутки. Плановая дермотензия заняла 1 мес и прошла без осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Полностью заполненные тканевые экспандеры в мягких тканях спины.

На 2-м этапе хирургического лечения в процессе удаления невуса от периферии к центру отмечается углубление инвазии патологической ткани, в том числе в мышечные волокна (рис. 3). При визуально радикальном удалении невуса по периферии дном раны является фасция широчайшей мышцы спины. По мере приближения к грудному отделу позвоночника отмечается инвазия невуса в волокна трапециевидной мышцы. Толщина удаляемой патологической ткани на разрезе составляет 1—1,3 см. Ткань невуса рыхлая, рвущаяся, на разрезе лишена стромы. Дно раны при удалении невуса от периферии к центру представлено на рис. 4.

Рис. 3. Инвазия невуса в мышечную ткань.

Рис. 4. Распространение патологической ткани от периферии к центру.

Дно раны — широчайшая мышца спины, трапециевидная мышца. Волокна трапециевидной мышцы пигментированы.

По мере приближения к центральной части гигантского невуса, расположенной в проекции позвоночника, отмечалось увеличение диаметра сосудов образования и усиление кровоточивости. На расстоянии 3 см от грудных позвонков отмечена инвазия ткани невуса в собственную фасцию и волокна трапециевидной мышцы. Кровоточивость ткани обильная.

В непосредственной близости от позвоночника отмечено глубокое проникновение патологической ткани в мышцы с невозможностью дальнейшей визуализации границы здоровых тканей без обнажения связочного аппарата костных структур. Сосудистое русло разветвленное, представлено крупными сосудами. Гемостаз достигнут мощной электрокоагуляцией и прошиванием сосудов наиболее крупного диаметра.

В связи с увеличением травматичности операции и непрогнозируемой глубиной инвазии образования принято решение оставить наиболее глубоко проникающий фрагмент невуса и провести дополнительное обследование пациента с консультацией нейрохирурга (рис. 5).

Рис. 5. Наиболее глубоко проникающий фрагмент невуса в проекции грудного отдела позвоночника, пронизанный крупными сосудами.

После иссечения невуса была выполнена пластика раны избытками здоровых тканей, полученными при экспандерной дермотензии (рис. 6).

Рис. 6. Пластика раны лоскутами, полученными при экспандерной дермотензии.

Операция закончена активным дренированием, наложением послойных и косметических швов и умеренно давящей компрессионной повязки.

В послеоперационном периоде отмечалась субфебрильная лихорадка в течение первых суток. Далее послеоперационное течение гладкое. Пациент осмотрен неврологом — неврологической симптоматики не выявлено, выписан на 5-е сутки.

Фрагмент иссеченного невуса был направлен на гистологическое и иммуногистохимическое исследование. В ходе гистологического исследования установлено: юнкциональный компонент в пределах исследованного материала отсутствует; внутридермальный компонент опухоли представлен полосовидным инфильтратом из невоцитов типов А, В и С, формирующих солидные, гнездные и тяжевидные структуры, выполняющие дерму на всю толщину (рис. 7).

Рис. 7. Инвазия меланоформных клеток в подкожную жировую клетчатку.

Окраска гематоксилином и эозином. ×50.

Наблюдалась колонизация невоцитами эпителия волосяных фолликулов и мышц, поднимающих волос. Опухоль распространялась на подкожную жировую клетчатку (рис. 8), выполняя фиброзные перегородки и инфильтрируя жировую ткань, а также распространялась на подкожную фасцию и инфильтрировала скелетную мышечную ткань (рис. 9).

Рис. 8. Инвазия опухоли в подкожную жировую клетчатку.

Окраска гематоксилином и эозином. ×300.

Рис. 9. Инвазия опухоли в скелетные мышцы.

Окраска гематоксилином и эозином. а — ×300; б — ×400.

При проведении иммуногистохимического исследования с антителом к p16 отмечалась позитивная ядерная экспрессия большинством опухолевых клеток (более 70%) с потерей экспрессии остальными опухолевыми клетками. Пролиферативный индекс Ki67 составил менее 1%. По данным литературы, внутридермальные и сложные меланоцитарные невусы (включая врожденные) демонстрируют высокую ядерную экспрессию p16 (более 70% опухолевых клеток) в отличие от злокачественных меланом [7, 8]. При этом в поверхностных отделах описывается паттерн экспрессии в виде «шахматной доски», в то время как в более глубоких отделах опухолей наблюдается более диффузный характер экспрессии [9].

С учетом инвазивности удаленного невуса, расположения его в проекции грудного отдела спинного мозга и субфебрильной лихорадки неясной этиологии в послеоперационном периоде ребенку было рекомендовано обследование центральной нервной системы — МРТ головного и спинного мозга (грудной отдел позвоночника) с консультацией нейрохирурга.

При МРТ головного мозга с введением контрастного вещества: МР-изменений не выявлено.

При МРТ грудного отдела позвоночника с внутривенным введением контрастного вещества: состояние после удаления меланоформного невуса спины — между поверхностной фасцией и задними поверхностями остистых отростков позвонков и мышц-выпрямителей спины прослеживается щелевидная полость неравномерной ширины (от 2 мм до 4 мм, стенки полости накапливают контрастный препарат), узловых образований в мышцах не найдено; патологических сосудов спинного мозга и его оболочек, а также иных нарушений в просвете позвоночного канала до и после контрастирования не установлено, стенки позвоночного канала не деформированы, спинальное субарахноидальное пространство проходимо, спинной мозг не изменен.

Заключение: позвонки — без патологических изменений, состояние после удаления меланоформного невуса спины; щелевидная послеоперационная полость в субфасциальном пространстве; МР-изменений спинного мозга не выявлено (рис. 10).

Рис. 10. Магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника.

Позвонки — без патологических изменений, щелевидная послеоперационная полость в субфасциальном пространстве.

По результатам МРТ пациент был консультирован нейрохирургом. По итогам осмотра специалистом на МРТ-изображениях головного мозга и грудного отдела позвоночника с контрастным усилением патологии центральной нервной системы не выявлено.

Диагноз: «Меланоформный невус туловища. Состояние после оперативного лечения. В наблюдении нейрохирурга не нуждается».

Обсуждение

Данный клинический случай является уникальным в нашей практике. За время работы Центра лечения гигантских невусов нами были прооперированы 783 ребенка с врожденными гигантскими и крупными невусами, и мы ни разу не сталкивались с распространением невусных клеток вглубь за пределы кожи.

Известно, что расположение гигантских невусов на туловище и голове может быть симптомом такого факоматоза, как нейрокожный меланоз, заболевания, при котором меланоформные клетки инфильтрируют структуры нервной системы и вызывают серьезную неврологическую симптоматику. Инфильтрация меланоцитов в мышцы спины, а также наличие субфебрильной лихорадки неясного генеза в послеоперационном периоде вызвало настороженность и послужило причиной для проведения углубленного обследования центральной нервной системы. Как известно, нейрокожный меланоз — достаточно редкое заболевание, оно встречается с частотой 1:50 000—200 000 случаев. При этом поражение меланоцитами нервной системы встречается только в 7% случаев заболевания и проявляется эпилептическими припадками, симптомами повышения внутричерепного давления. Неврологическая симптоматика отмечается, как правило, уже в первые месяцы жизни ребенка. Для подтверждения или исключения поражения меланоцитами центральной нервной системы используют нейровизуализацию, в частности МРТ в T1-режиме [11].

В данном клиническом случае МРТ не показала участков поражения центральной нервной системы. Также у ребенка отсутствовала неврологическая симптоматика, характерная для нейрокожного меланоза, что в совокупности позволяет предполагать наличие лишь изолированного гигантского невуса. Однако, учитывая тот факт, что факоматозы имеют особенность проявляться с течением роста и развития ребенка, в дальнейшем стоит иметь настороженность в отношении появления неврологических симптомов. В данном случае систематическое проведение МРТ не показано в связи с отсутствием влияния результатов исследования на прогноз заболевания [12]. Отсутствие данных о злокачественном перерождении гигантского невуса по результатам гистологического и иммуногистохимического исследований также не может быть основанием для прекращения наблюдения за ребенком и опровержения диагноза «нейрокожный меланоз».

Несмотря на отсутствие клинических симптомов, характерных для нейрокожного меланоза (неврологическая симптоматика, поражение структур центральной нервной системы по результатам МРТ, гистологические находки), нами было рекомендовано наблюдение у невролога в динамике.

Заключение

Гигантские врожденные меланоцитарные невусы являются достаточно редкой патологией [2]. В ряде случаев такие невусы могут быть не просто изолированным образованием, а симптомом факоматоза — нейрокожного меланоза. Провести дифференциальную диагностику между этими двумя патологиями достаточно сложно в связи с постепенной, в течение жизни развивающейся клинической картиной [11]. В первичный диагностический скрининг, как правило, входят магнитно-резонансная томография центральной нервной системы, гистологическое исследование невусов, консультации профильных специалистов.

Информированное добровольное согласие законного представителя (матери) ребенка на публикацию клинических данных в научной статье получено.

Informed voluntary consent of the legal representative (mother) of the child to publish clinical data in a scientific article has been received.

Участие авторов:

Концепция, дизайн статьи, написание текста, редактирование статьи — Филиппова О.В.

Исследовательская часть, написание текста — Чесанов Д.В., Рощина Н.В.

Написание текста, редактирование статьи — Прощенко Я.Н.

Написание текста — Проворова Е.Н.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept, article design, text writing, article editing — Filippova O.V.

Research part, text writing — Chesanov D.V., Roshchina N.V.

Text writing, article editing — Proshchenko Ya.N.

Text writing — Provorova E.N.

Funding. The study had no sponsorship.