В течение первых месяцев жизни происходит транзиторная активация гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, получившая название мини-пубертат. Со 2-й недели постнатального периода показатели гонадотропинов и тестостерона прогрессивно увеличиваются и достигают максимума ко 2-3-му месяцу. Параллельно с повышением гонадотропинов в возрасте 3-6 мес отмечается пик антимюллерова гормона (АМГ) и ингибина B [1-3]. Активная секреция половых гормонов отражает дифференцировку клеток Лейдига и Сертоли - сложный комплекс клеточных реакций, ключевым моментом которого является пролиферация [4].

Многих исследователей [5, 6] интересует значение раннего постнатального периода для созревания гонад и последующей фертильности. Предметом научных дискуссий является развитие репродуктивной системы мальчиков с крипторхизмом. Известно, что 35% мальчиков, перенесших орхиопексию в раннем возрасте, остаются инфертильными [7]. Гистологические исследования, проводимые во время оперативного вмешательства, показали нарушение трансформации гоноцитов в темные сперматогонии и уменьшение общего числа клеток Сертоли в биоптате как ретенционных, так и мошоночных тестикул. F. Hadziselimovic и B. Hoecht и соавт. [8, 9] обращают внимание на билатеральное нарушение развития тестикул при одностороннем крипторхизме независимо от сроков проведения орхиопексии. Изучение мини-пубертата у мальчиков с крипторхизмом представляется перспективным для определения потенциала репродуктивной системы. При анализе данных литературы [10, 11] мы обнаружили единичные исследования, характеризующие мини-пубертат у пациентов с крипторхизмом, однако они не учитывают зависимость клинико-гормональных показателей от уровня задержки яичка.

Цель настоящего исследования - оценка функционального состояния гонад у мальчиков с различными формами крипторхизма на основании постнатального гормонального обследования.

Исследование выполнено на базе Кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ЦНИЛ НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ. Проведен анализ результатов клинического и гормонального обследования 42 мальчиков с крипторхизмом и 40 практически здоровых мальчиков в возрасте 2-3 мес. Все дети родились доношенными, с массой тела не менее 2500 г и длиной тела не менее 48 см. Из исследования исключались дети, рожденные ранее 38 нед гестации, имеющие задержку внутриутробного развития, соматическую и/или грубую неврологическую патологию, а также пациенты, имеющие сочетание крипторхизма с другими аномалиями развития наружных половых органов. У 2 мальчиков к 3 мес жизни отмечалось спонтанное опускание яичка; они также были исключены из исследования. На основании данных УЗИ пациенты с крипторхизмом были разделены на группы в зависимости от уровня задержки яичка. Подавляющее большинство составили мальчики с односторонней паховой задержкой яичка - 28 (66,7%) и лишь 4 (9,5%) новорожденных имели двусторонний паховый крипторхизм. Мальчиков с односторонней брюшной задержкой яичка было 10 (23,8%), двусторонняя брюшная задержка тестикул обнаружена у 1. Учитывая такой характер распределения, мы провели анализ клинико-гормональных показателей в двух группах: 1-я группа - пациенты с паховой задержкой яичка (n=32), 2-я группа - пациенты с брюшной задержкой яичка (n=10). Контрольную группу составили здоровые мальчики, проходившие плановое обследование в детской поликлинике. Информированное согласие родителей на проведение клинического осмотра, гормонального и инструментального обследования детей было получено. Все дети на момент обследования имели средние показатели роста и нормотрофию.

Клиническое обследование детей включало прицельный осмотр наружных половых органов: наличие гонад в мошонке, расположение меатуса, состояние кавернозных тел, измерение объема гонад орхидометром Prader, генитометрию. УЗИ мошонки и паховых областей осуществлялось с помощью аппарата Medison SA 9900 (Южная Корея) в В-режиме с использованием линейного датчика Рrime 5-12 МГц. Определяли локализацию тестикула, его размер, эхоструктуру, наличие придатка, состояние оболочек. Длину и ширину яичка измеряли при продольном сканировании, а толщину - в поперечном положении. Объем гонад высчитывался по формуле: длина×ширина×толщина×0,523. Отсутствие визуализации гонад или сомнительные данные при УЗИ являлись показанием к проведению диагностической лапароскопии. Определение концентраций лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, тестостерона и ингибина B проводили методом прямого твердофазного иммуноферментного анализа на анализаторе Stat Fax (США) с использованием наборов реагентов производства ЗАО «ДРГ Техсистемс» (Россия) и DSL (США). Статистический анализ выполнили с помощью пакета программ XL Statistics, Version 4. Данные представили в виде медианы (Ме) [25; 75] –1 и 3 квартили и средней арифметической с учетом стандартного отклонения (М±SD). Для сравнения двух групп по количественному признаку использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, различия считали достоверными при p<0,05.

В группе детей с паховой ретенцией гонад средний объем скротальных яичек, по данным орхиометрии, составил 2,3±0,46 мл и не отличался от такового в контрольной группе. При УЗИ объем скротальных яичек также не имел достоверных отличий от контрольной группы и практически в 2 раза превышал размер паховых гонад (табл. 1).

В группе мальчиков с абдоминальным крипторхизмом объем мошоночных гонад, по данным орхиометрии и УЗИ, был достоверно меньше, чем у пациентов 1-й группы и резко отличался от такового у здоровых детей (см. табл. 1). Абдоминальные гонады не визуализированы. Длина полового члена соответствовала диапазону [–2; +2] стандартных отклонений.

В табл. 2

При анализе гормональных показателей у мальчиков с абдоминальной задержкой яичка обращало на себя внимание значительное повышение уровня гонадотропных гормонов. Повышение концентрации ЛГ выявлено у 50% детей в сочетании с понижением уровня тестостерона. Высокие значения ФСГ у 80% мальчиков сопровождались достоверным снижением содержания ингибина B относительно группы мальчиков, имеющих паховую задержку яичка, и контрольной группы.

Гормональное обследование мальчиков с крипторхизмом в возрасте 2-3 мес обусловлено физиологическими изменениями половых желез в постнатальном периоде и позволяет предположить патологию репродуктивной системы в раннем возрасте [12]. Согласно данным литературы [5], активация гипоталамо-гипофизарной системы в период мини-пубертата направлена на дифференцировку клеток Лейдига, пролиферацию и функциональное созревание клеток Сертоли. Показателями постнатального развития клеток Сертоли и Лейдига являются увеличение объема гонад, уровень секреции АМГ, ингибина B и тетостерона [2, 13, 14]. При клинической оценке половой системы у мальчиков мы обнаружили существенные различия объема гонад при паховом и абдоминальном крипторхизме. Пациенты с паховой ретенцией гонад имели уменьшенные размеры пахового яичка при нормальном объеме мошоночной гонады. При одностороннем абдоминальном крипторхизме размеры ретенционного яичка определить не удалось, но была выявлена гипотрофия мошоночного яичка. Длина полового члена у детей обеих групп мало отличалась от таковой у здоровых детей и отражала в большей или меньшей степени сохранную функцию клеток Лейдига [15]. Клинические данные были подтверждены результатами гормонального исследования. Совокупность гормональных показателей у мальчиков с паховой формой крипторхизма можно интерпретировать как субклинический гипогонадизм, который характеризуется высокими значениями гонадотропных гормонов при неизмененной функции гонад. Гормональные изменения у мальчиков с брюшной задержкой яичка характеризовали первичное нарушение функции клеток Сертоли и Лейдига и активация гонадотропной секреции по принципу обратной связи.

Опубликованные в литературе результаты исследований, характеризующие постнатальные гормональные изменения мальчиков с крипторхизмом, немногочисленны и противоречивы. J. Barthold и J.  Manson [10] не обнаружили существенных отличий в уровне репродуктивных гормонов у мальчиков с крипторхизмом в сравнении со здоровыми новорожденными. Полученные нами данные сопоставимы с результатами A. Suomi и соавт. [11], которые при обследовании мальчиков с крипторхизмом в возрасте 3 мес выявили увеличение содержания гонадотропинов и снижение уровня ингибина B, увеличение соотношений ЛГ/тестостерон и

ФСГ/ингибин B. Показатели тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны, не имели существенных отличий от контрольной группы. Однако исследователи не учитывали зависимость гормональных показателей от уровня задержки яичка.

Клиническое обследование мальчиков с крипторхизмом в период мини-пубертата позволило выявить гипотрофию гонад у пациентов с абдоминальной ретенцией. Гормональное обследование позволило предположить гипергонадотропный гипогонадизм у 80% мальчиков с брюшной задержкой яичка, выявить субклинические нарушения функции гонад у 40% мальчиков с паховой ретенцией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Н.В. Болотова, Д.А. Морозов

Сбор и обработка материала - Н.Б. Захарова, Н.Ю. Райгородская

Статистическая обработка данных - Н.Ю. Райгородская

Написание текста - Н.Ю. Райгородская

Редактирование - Д.А. Морозов, Н.В. Болотова

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.