Дефицит 21-гидроксилазы, наиболее распространенная форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), по данным неонатального скрининга, встречается в РФ с частотой 1 на 9500 новорожденных [1]. Фермент 21-гидроксилаза не участвует в синтезе андрогенов и не экспрессируется в гонадах. Длительное время считалось, что при дефиците 21-гидроксилазы репродуктивная система мужчин (в отличие от женщин) не страдает от надпочечниковой гиперандрогении.

По данным литературы [2—6], фертильность мужчин с ВДКН варьирует от нормальной до значительно сниженной. Количество детей у мужчин с ВДКН в 4—5 раз меньше, чем у здоровой популяции мужчин. Снижение репродуктивной функции у пациентов мужского пола может быть связано с неудовлетворительной компенсацией заболевания, неадекватно высокими дозами глюкокортикоидов или развитием эктопической ткани надпочечника в яичках (testicular adrenal rest tumors — TART).

Стандартом оценки репродуктивной способности у взрослых пациентов является исследование спермограммы. У детей эта методика недоступна по физиологическими и этическим причинам, хотя понятно, что причины снижения репродуктивного потенциала могут закладываться в детстве. В период детства, который длится в среднем у мальчиков с 6 мес до 11 лет, тестикулы практически не выделяют половые гормоны, а состояние клеток Сертоли можно оценить лишь косвенно. В детстве клетки Сертоли независимо от стимулирующего влияния гипофиза секретируют два гормона: ингибин В и анти-мюллеров гормон (АМГ) [7]. Начиная с пубертата ингибин В у мужчин вырабатывается в основном под воздействием стимулирующего влияния ФСГ и по механизму отрицательной обратной связи регулирует уровень последнего [8]. По данным литературы [9], у взрослых мужчин уровень ингибина В может быть использован для оценки состояния сперматогенеза как неинвазивная альтернатива пункционной биопсии.

АМГ — белковый гормон, вырабатываемый клетками Сертоли. Секреция АМГ начинается у плодов мужского пола в период раннего эмбриогенеза и продолжается на протяжении всей жизни. Во внутриутробном периоде АМГ совместно с тестостероном необходим для формирования внутренних половых органов по мужскому типу, вызывая у плода редукцию мюллеровых производных [10]. Отмечен вклад АМГ в формирование структур головного мозга, ответственных за гендерное поведение [11]. Постнатально уровень АМГ обратно пропорционален уровню тестостерона; высокие концентрации сразу после рождения с началом полового развития постепенно снижаются. У взрослых мужчин уровень АМГ поддерживается на относительно низком уровне [12]. Уровень АМГ может косвенно свидетельствовать о количестве и функциональной активности клеток Сертоли уже в период детства, являясь тем самым ранним диагностическим показателем различных заболеваний яичек [13].

Цель — исследование уровней АМГ и ингибина В как функциональных маркеров клеток Сертоли у мальчиков и подростков с ВДКН (дефицит 21-гидроксилазы). Анализировали также влияние формы заболевания, степени его компенсации и наличия TART на функциональную активность клеток Сертоли.

В исследуемую группу были включены 53 ребенка с подтвержденным диагнозом врожденная дисфункция коры надпочечников в возрасте от 1 года до 19 лет. Контролем служила группа мальчиков (n=21) в возрасте от 6 до 17 лет, не имеющих в анамнезе и на момент обследования эндокринологической патологии и не получавших лечение препаратами, прямо или косвенно влияющими на репродуктивную систему. Обследование пациентов с ВДКН включало определение показателей роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), расчет SDS роста и SDS ИМТ. Показатели роста и массы тела оценивались по перцентельным таблицам T. Cole и соавт. [14] для данного пола и возраста. Стадия полового развития классифицировалась по Таннеру [15], объем тестикул определялся с помощью орхидометра Прадера. Показатели SDS роста, массы тела, ИМТ рассчитывали с помощью компьютерной программы Auxology 1.0 b17 («Pfizer», США).

Исследование гормонального профиля проводили в утреннее время с 9 до 11 ч, через 2 ч после приема глюко- и минералокортикоидов. Определяли уровни 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП), тестостерона, АКТГ, активность ренина плазмы (АРП), прямого ренина, ЛГ, ФСГ, АМГ и ингибина В. Содержание общего тестостерона, ЛГ, ФСГ исследовали методом усиленной хемилюминесценции с помощью автоматического иммунохимического анализатора Vitros 3600 (Ortho Clinical Diagnostics, «Johnson& Johnson», США). Уровень АКТГ определяли на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas 6000 («Roche Diagnostics», Швейцария). Концентрации 17-OHП и АРП в сыворотке оценивали методом радиоиммунного анализа с использованием коммерческих наборов Immunotech (Чехия). Прямой ренин определяли методом иммунохемилюминесцентного анализа с помощью наборов LIAISON Direct Renin («DiaSorin S.p.A», Италия).

Определение уровня ингибина В (Inhibin B Gen II ELISA) и АМГ (AMH Gen II ELISA) проводили методом иммуноферментного анализа с помощью наборов компании «Beckman Coulter Inc.» (США). Референсные значения уровня ингибина В для мужчин, по данным производителя, составляют 166 [25; 325] пг/мл, для детей — 93 [4; 325]; АМГ — 5,7 [1,3; 14,8] нг/мл и 56,3 [3,8; 159,8] соответственно.

УЗИ органов мошонки выполняли на ультразвуковом сканере Toshiba Aplio XG-790 (Япония) с использованием линейного датчика с частотой 10—12 Мгц. Объем тестикул рассчитывали, используя формулу объема эллипсоида (0,52 × d1 × d2 × d3, где d1, d2, d3 — переднезадний, верхненижний диаметр яичка и его толщина). Исследование интратестикулярного кровотока проводили методом цветной допплерографии. Диагноз TART устанавливали по данным УЗИ: объемные образования располагались парацентрально, имели гипоэхогенную структуру, нечеткие контуры; по данным ЦДК выявлялся активный внутриузловой кровоток.

Костный возраст оценивался с использованием методики Greulich и Pyle [16].

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета программ Statistica («StatSoft Inc.», США) версия 10. В связи с непараметрическим распределением результатов они представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [Х¼; Х¾]. Для сравнения двух независимых выборок по количественным признакам использовался критерий Манна—Уитни. Взаимосвязь количественных признаков оценивали с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Критический уровень значимости различий принимался равным 0,05.

Уровень ингибина В и АМГ определяли у 53 пациентов с ВДКН (30 мальчиков с сольтеряющей формой (СТ) и 23 — с простой вирильной (ПВ) формой) и у 21 мальчика контрольной группы (табл. 1).

Как у пациентов с ВДКН, так и у здоровых детей выявлена положительная статистически значимая корреляция между уровнем ингибина В и возрастом обследованных (r=0,72), размером тестикул (r=0,64), уровнем тестостерона (r=0,63). Корреляции между уровнями ингибина В, 17-ОНП, АКТГ, прямого ренина и АРП у пациентов с ВДКН обнаружено не было. Кроме того, отсутствовала корреляция между показателями компенсации заболевания (17-ОНП, АКТГ, АРП) в течение 2 лет до обследования и уровнями ингибина В.

Не отмечено значимых различий уровня ингибина В при разных формах ВДКН (при сопоставимых параметрах возраста, размера тестикул и концентрации тестостерона): 138,4 [99,2; 187,6] пг/мл при СТ и 160,1 [105,9; 193,5] пг/мл при ПВ-форме (p>0,05).

Для оценки влияния ВДКН на уровень ингибина В была выделена группа пациентов пубертатного возраста с объемом тестикул >2,5 мл. Пациенты с признаками TART из анализа исключались (табл. 2).

Среди детей пубертатного возраста уровень ингибина В у пациентов с ВДКН оказался ниже, чем в контроле, что может свидетельствовать о дисфункции клеток Сертоли.

Другим значимым маркером функциональной активности клеток Сертоли является АМГ. При проведении корреляционного анализа показателей гормонального профиля на момент обследования с уровнем АМГ была выявлена отрицательная статистически значимая связь между уровнем АМГ и возрастом пациентов с ВДКН (r=–0,67), размером их тестикул (r=–0,69) и уровнем тестостерона (r=–0,66). Аналогичные связи отмечались и в группе контроля. Корреляции между уровнем АМГ и 17-ОНП, АКТГ, прямым ренином и АРП у пациентов с ВДКН выявлено не было. Не обнаружено корреляции и между показателями компенсации заболевания (17-ОНП, АКТГ, АРП) в течение 2 лет до обследования и уровнями АМГ.

При сопоставимых параметрах возраста, размера тестикул, концентрации тестостерона уровень АМГ у пациентов с СТ-формой ВДКН составил 41,9 [21,6; 71,2] нг/мл, а у пациентов с ПВ-формой — 10,7 [6,5; 49,8] нг/мл. Однако это различие не достигало статистической значимости.

Учитывая связь между уровнями тестостерона и АМГ, мы разделили пациентов с ВДКН в зависимости от компенсации заболевания на момент обследования и стадии полового развития. Данные представлены в табл. 3.

Уровень АМГ в допубертатном периоде у компенсированных и декомпенсированных пациентов не различался, что позволяет предположить отсутствие влияния надпочечниковых андрогенов на созревание клеток Сертоли. С прогрессированием полового развития уровень АМГ снижался; на заключительных стадиях полового развития он был значимо ниже, чем до пубертата.

При сравнении уровня АМГ у пациентов с ВДКН, вступивших в пубертат, с контрольной группой (при сопоставимых показателях возраста и размерах тестикул) статистически значимых различий обнаружено не было (рис. 1).

Среди пациентов с ВДКН TART был выявлен в 10 (18,9%) из 53 случаев: у 9 (30%) пациентов с СТ и у 1 (4,3%) с ПВ-формой. Группу пациентов с TART, включающую 9 пациентов с СТ-формой ВДКН, сравнивали с пациентами с той же формой ВДКН, но без TART. Обе группы были сопоставимы по возрасту, показателям костного возраста и объему тестикул (табл. 4).

Выявлено статистически значимое снижение уровня ингибина В у пациентов с TART, что может свидетельствовать о негативном влиянии этих объемных образований на функционирование тестикул (рис. 2). Следует отметить, что уровень ингибина В у всех пациентов был в пределах референсных значений для данного метода исследования и отмеченная взаимосвязь носит лишь статистический, но не диагностический характер. Различий в уровне АМГ у пациентов с TART и без TART выявлено не было.

Одной из причин снижения репродуктивной способности мужчин, страдающих ВДКН, является дисфункция клеток Сертоли. Клетки Сертоли, играющие главную роль во внутриутробном формировании мужской репродуктивной системы, обеспечивают нормальное протекание сперматогенеза во взрослом периоде. Клетки Сертоли плода и ребенка функционально незрелы: они способны к пролиферации и не обеспечивают условий для нормального формирования гамет. После начала пубертата клетки Сертоли претерпевают так называемое «функциональное созревание»: начинают образовываться плотные контакты между ними, создавая микросреду для созревания сперматозоидов; при этом способность к пролиферации теряется [17]. Процесс созревания клеток Сертоли отражается на уровне АМГ: под действием высоких концентраций интратестикулярного тестостерона и вследствие увеличения экспрессии рецептора андрогенов продукция АМГ значительно снижается с началом полового развития [12, 18]. Единичные данные свидетельствуют о том, что длительная декомпенсация ВДКН и, соответственно, высокие уровни андрогенов способны привести к преждевременной дифференцировке клеток Сертоли и снижению продукции АМГ [19]. У наших пациентов с ВДКН уровень АМГ у декомпенсированных и компенсированных детей допубертатного возраста не различался, в то же время с увеличением стадии полового развития уровень АМГ снижался. Повышение содержания тестостерона надпочечникового происхождения у декомпенсированных пациентов допубертатного возраста не привело к подавлению выработки АМГ клетками Сертоли. Возможным объяснением может быть разница концентраций тестостерона в плазме крови и внутри семенных канальцев. Известно, что именно уровень интратестикулярного тестостерона играет ключевую роль в начале дифференциации клеток Сертоли [20]. Высокие показатели тестостерона надпочечникового генеза в крови не обязательно означают значительное повышение концентрации этого гормона внутри яичка, и соответственно могут не вызывать преждевременного созревания клеток Сертоли.

Уровень ингибина В у пациентов с ВДКН пубертатного возраста оказался ниже, чем у здоровых подростков, что может свидетельствовать о дисфункции клеток Сертоли. A. Martinez-Aguayo и соавт. [19] выявили низкие показатели уровня ингибина В у пациентов с ВДКН, объясняя этот феномен дисфункцией клеток Сертоли вследствие негативного влияния предшественников андрогенов.

Частота ТАРТ у мужчин с ВДКН зависит от когорты пациентов, метода выявления опухоли, и варьирует от 0 до 94%. Опухоли у детей и подростков с ВДКН выявляются в 20—40% случаев [19, 21—24]. В нашем исследовании частота TART оказалась несколько ниже, что, по-видимому, связано с возрастом пациентов.

Так как ТАРТ имеют парацентральное расположение, они уже на ранних стадиях развития могут привести к нарушению сперматогенеза за счет обструкции на уровне придатка яичка [25]. Придаток яичка выполняет функцию резервуара для спермы и может компенсаторно расширяться; кроме того, внутри придатка возможен фагоцитоз и резорбция поврежденных сперматозоидов [26]. При обструктивной азооспермии не происходит повреждения зародышевого эпителия, клеток Лейдига и Сертоли. В случае ТАРТ препятствие движению спермы находится проксимальнее придатка. Длительное существование ТАРТ приводит к значительному повреждению паренхимы тестикул. Так, H. Claahsen-van der Grinten и соавт. [27] выявили значительное снижение количества герменативных клеток, гиалиноз семявыносящих канальцев, перетубулярный фиброз у пациентов после удаления TART. В настоящее время нет общего мнения о влиянии TART на функцию клеток Сертоли. Ряд авторов [4, 19, 28] считают, что ВДКН является самостоятельным фактором снижения уровня ингибина В как у детей, так и у взрослых. Другие [3, 20] говорят о значительном негативном влиянии TART на клетки Сертоли.

По нашим данным, уровень ингибина В у пациентов с TART был ниже, чем у пациентов без TART. В то же время уровень другого маркера функциональной активности клеток Сертли — АМГ — не зависел от наличия TART. Одной из возможных причин этого является возрастной состав наших пациентов. Как уже отмечалось, основу исследуемой группы составили подростки пубертатного возраста. Уровень АМГ снижается с началом полового развития и у взрослых мужчин не может служить достоверным маркером состояния клеток Сертоли и сперматогенеза.

Избыточная продукция надпочечниковых андрогенов не нарушает работу клеток Сертоли у мальчиков с ВДКН до начала полового развития. В период пубертата более низкие уровни ингибина В, но не АМГ, свидетельствуют о дисфункции клеток Сертоли. TART вызывает дисфункцию клеток Сертоли, особенно в пубертатном периоде.

Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Чугунов И.С., Карева М.А., Орлова Е.М.

Сбор и обработка материала — Чугунов И.С., Карева М.А., Ильин А.В., Боголюбов С.В., Кузнецова Э.С..

Статистическая обработка — Чугунов И.С..

Написание текста — Чугунов И.С., Карева М.А..

Редактирование — Орлова Е.М., Кузнецова Э.С..

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов.