Введение

Миома матки является одним из самых распространенных среди женщин доброкачественных заболеваний. Точно установить количество пациенток с данной патологией сложно, поскольку во многих случаях она остается не диагностированной. Миома матки наблюдается у 70% женщин репродуктивного возраста [1] и может быть единственной причиной бесплодия в 2—3% случаев [2]. Несмотря на отсутствие влияния миомы матки на уровень антимюллерова гормона, частота наступления беременности после миомэктомии при ранее диагностированном бесплодии значительно возрастает [3]. В связи с этим пациенткам с бесплодием, с субсерозными узлами размером более 5—7 см или интрамуральными узлами более 4—5 см, деформирующими полость матки, рекомендована миомэктомия [4, 5], но по-прежнему остается отрытым вопрос о технике проведения миомэктомии [6].

Цель обзора — оценка репродуктивных исходов после использования различных негистероскопических техник миомэктомии.

Влияние лапароскопического и лапаротомного доступа на репродуктивные исходы

Наиболее применяемыми при миомэктомии в сегодняшней практике являются лапароскопия (ЛС) и лапаротомия (ЛТ), кроме того, внедряются методики робот-ассистированных операций и ЛС через один порт. Каждый из этих методов обладает как преимуществами, так и недостатками. Считается, что ЛТ является лучшим методом при выполнении миомэктомии с целью реализации репродуктивной функции, поскольку улучшаются возможности тщательного послойного сопоставления краев раны при ушивании ложа узла, особенно при вскрытии полости матки, а также в случаях множественных узлов и их больших размеров [7, 8]. Так, узлы более 6 см или их количество более 3 почти всегда удаляются с помощью ЛТ. Помимо этого, с помощью ЛТ следует удалять крупные узлы, деформирующие полость матки, для предотвращения дальнейшего разрыва матки по рубцу [9].

Есть мнение, что при ЛС создается предпосылка для разрыва матки во время последующей гестации с возможным летальным исходом плода и матери [7]. С другой стороны, ЛС при миомэктомии характеризуется малой травматичностью, четкостью визуализации тканей, более короткими сроками госпитализации, меньшим риском развития послеоперационного спаечного процесса, что делает этот подход ведущим в лечении миомы матки [10].

В систематическом обзоре, включавшем пациенток с интрамуральным или субсерозным расположением узлов, которым провели миомэктомию с помощью лапароскопии, лапаротомии или роботизированной операции, оценены репродуктивные исходы. Так, при сравнении техник ЛС и ЛТ в одном из исследуемых рандомизированных контролируемых исследований со 131 участницей существенной разницы в частоте наступления беременности не было (56% при ЛТ и 54% при ЛС), при этом в двух других когортных исследованиях выделили тенденцию к увеличению частоты наступления беременности при технике ЛС. Частота преждевременных родов в обеих группах была примерно равной, а случаи разрыва матки не отмечены [11].

В ретроспективном исследовании, в котором приняли участие 86 женщин, в пациенткам группы A (n=42) проведена лапароскопическая миомэктомия, а пациенткам группы B (n=44) лапаротомная. В среднем у пациенток обеих групп количество узлов варьировало от 2,75 до 2,94, а их максимальный размер достигал 7,47±2,60 (группа A) и 7,07±2,54 (группа B). Проведено сравнение двух групп по следующим показателям: интраоперационная кровопотеря, длительность пребывания в стационаре, уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), IL-6, IFN-γ. Если интраоперационная кровопотеря, длительность пребывания в стационаре, уровень боли по ВАШ были значительно ниже при лапароскопическом доступе, то относительно других показателей такой разницы не было.

Что касается беременности, то ее частота в группе A (ЛС) через 24 мес составила 90,48% (38 из 42), а в группе B (ЛТ) в этот же промежуток времени 59,09% (26 из 44). Осложнения после операции (спаечный процесс, инфекции мочеполовых путей, боль в месте шва) также статистически значимо чаще встречались у пациенток группы B. Однако в данном исследовании не проведено сравнение по частоте разрыва матки (вероятно, у пациенток он не фиксировался) [12].

Различие в частоте наступления беременности, выявленное еще в одном исследовании (у пациенток группы ЛС она наступала в 85% случаев, а группы ЛТ — в 75%), было статистически незначимым [13]. Количество и размер удаленных миом также влияли на частоту наступления беременности: при большем числе узлов беременность наступала реже, а при размере самого крупного узла более 8 см вероятность наступления беременности снижалась на 20%. Статистически значимой разницы между частотой кесарева сечения (КС) и выкидышей не наблюдалось.

Статистически значимых различий в частоте наступления беременности, родов живым плодом и выкидышей, по данным ряда авторов, не было [14—16].

Что касается российского опыта, то при проведении ретроспективного анализа репродуктивных исходов после ЛТ при выполнении миомэктомии выяснено, что беременность наступила у 18,7% пациенток [7]. Показаниями к операции служили миома, деформирующая полость матки, миома больших размеров, привычное невынашивание беременности, субсерозный узел на ножке. Всем пациенткам выполнена миомэктомия с ЛТ, после операции проводилась гормональная терапия с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГНРГ), комбинированных оральных контрацептивов. Тем не менее следует отметить, что в данном исследовании не было контрольной группы, применено комплексное лечение (медикаментозное и хирургическое), а само исследование насчитывало только 32 участницы, поэтому адекватно оценить результаты сложно.

Российские авторы в отделении эндоскопической хирургии в ГБУЗ МОНИИАГ после проведенных 721 миомэктомий оценили репродуктивные исходы [17]. Суммарно беременность наступила в 51,6% случаев, однако по группам (ЛС, ЛТ) результаты не оценивали. Кроме того, отмечен один случай разрыва матки по рубцу, но вид доступа не указан.

Минилапаротомия — компромиссное решение?

Минилапаротомный доступ обладает преимуществами перед лапаротомическим и лапароскопическим доступами. С одной стороны, по сравнению с ЛТ существенно улучшается косметический эффект, снижается время госпитализации, с другой стороны, при ЛТ улучшаются обзор операционного поля, доступ и возможность адекватно наложить швы в области миоматозного узла, что при ЛС является достаточно сложной задачей и требует большого опыта хирурга.

Для сравнения минилапаротомного доступа и ЛС выбраны две группы пациенток. По большинству параметров они были однородными, однако у женщин группы с минилапаротомией были существенно выше индекс массы тела и больше диаметр самой крупной миомы (4,6±2,2 при ЛС и 8,3±2,0 при минилапаротомии). Репродуктивные результаты существенно не различались. Оценка риски повторного возникновения миоматозных узлов показала, что из всех параметров достоверно снижало этот риск только применение ГнРГ после операции, оперативный доступ влияния не оказывал [18].

В систематическом обзоре также проводилось сравнение минилапаротомии и ЛС. Результаты в связи с небольшой выборкой пациенток противоречивы: в одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) частота наступления беременности в группе с ЛС была на 24% выше, чем при минилапаротомии, однако в другом когортном исследовании они были сопоставимы (51% при минилапаротомии и 56% при ЛС) [11].

При сравнении ультраминилапаротомии (доступ длиной менее 4 см) и стандартной ЛС выяснено, что повторные миоматозые узлы чаще возникали после ЛС, однако это различие исчезало после 10 лет наблюдения. В большинстве случаев узлы возникали на передней стенке, дне матки и латеральных ее стенках. Беременность у пациенток обеих групп наступала одинаково часто, всем пациенткам проведено КС вне зависимости от типа миомэктомии [19].

К похожим выводам пришли авторы сравнительной статьи [20] и метаанализа [21]: различий между частотой наступления беременности, родов живым плодом или количеством самопроизвольных абортов в группах минилапаротомии и ЛС не было.

Лапароскопия через один порт — возможности метода

Одним из перспективных методов удаления миом является миомэктомия через один порт. Она позволяет улучшить косметический эффект, снизить частоту раневой инфекции (грыжа, расхождение шва, геморрагия). Однако этот метод имеет ряд серьезных ограничений. С помощью такой техники можно оперировать единичные миомы небольшого диаметра. В связи с ограниченностью манипуляций часто приходится использовать дополнительный порт, что в свою очередь увеличивает операционное время, кровопотерю и продолжительность пребывания в больнице. Оценка частоты наступления беременности указывает на то, что данная техника не влияет ни на этот показатель, ни на частоту осложнений при беременности или при родах [22, 23].

В следующем исследовании проводили оценку ЛС через один порт, контрольной группы не было [24]. Относительно репродуктивных исходов можно отметить, что среди всех участниц, которые активно выражали желание иметь детей, забеременели 75%, роды живым плодом были у 69,6%. Из акушерских осложнений у 10 пациенток наблюдались предлежание плаценты, атония матки, преждевременные роды и кровотечения во втором триместре. Однако, поскольку в данном исследовании не было контрольной группы и выборка беременных была небольшой, авторы указывают на необходимость дальнейших исследований.

При сравнении традиционной ЛС и однопортовой ЛС существенной разницы в частоте наступления беременности, родов через естественные родовые пути или самопроизвольных абортов исследователи не обнаружили [25].

Что касается расположения миом, то у пациенток с деформацией полости матки (узлы 2, 3, 4, 5 и 2—5 по FIGO) после миомэктомии возрастала статистически значимо частота зачатия по сравнению с пациентками без изменения строения полости матки. Количество узлов также влияет на частоту наступления беременности: у перенесших миомэктомию пациенток с шестью и более узлами беременность наступала реже, чем у пациенток с количеством узлов менее шести.

Робот-ассистированная миомэктомия

Роботические операции могут обладать преимуществами по сравнению с традиционной ЛС, поскольку они улучшают доступ к операционному полю и обзор, обладая сопоставимым косметическим эффектом. Нужно отметить, что при такой технике существенно возрастают стоимость и продолжительность операции. При этом статистически значимого различия в репродуктивных исходах по сравнению с ЛС выделить нельзя. В отношении случаев разрыва можно утверждать, что это крайне редкое осложнение, которое тем не менее нельзя исключать [26, 27].

Сравнение трех методов миомэктомии — ЛТ, ЛС и роботизированной операции — указывает на более высокую частоту наступления беременности в группах ЛС и роботизированной операции, однако авторы связывают это не с выбором доступа, а с количеством узлов (количество и размер узлов в группе ЛТ существенно выше). Чем меньше узлов, тем выше вероятность наступления беременности, однако все же рекомендуется прибегать к малоинвазивным техникам, поскольку в таком случае снижаются кровопотеря и риск осложнений [28].

При сравнении робот-ассистированной операции с традиционной ЛС и ЛТ различия в частоте наступления беременности не выявлены [11]. В одной статье описано повышение частоты родов через естественные родовые пути после роботической операции, однако группы пациенток в данном исследовании были неоднородными, что повлияло на получение таких результатов. По данным рада авторов, частота наступления беременности у женщин, перенесших робот-ассистированную миомэктомию, составила от 70% [29] до 75% [30], однако число участниц было небольшим.

Техника шва

Лапароскопическое ушивание дефекта во время миомэктомии является сложной манипуляцией, для выполнения которой необходимы опыт хирурга и соответствующие навыки. Одной из альтернатив, предложенных в последнее время, стал шовный материал с микровыступами, при использовании которого не требуется завязывание узлов. В следующих работах рассмотрено влияние шовного материала на репродуктивные исходы и вероятность тяжелых осложнений, связанных с несостоятельностью шва на матке.

У женщин группы с обычной техникой шва и группы шва с микровыступами беременность наступила в примерно равной доле случаев (52,5% у женщин первой группы и 49,4% — второй группы, p=0,670). КС статистически значимо чаще выполняли у женщин группы с обычной техникой шва (71,1% для шва с микровыступами и 91,1% для обычного). Осложнения беременности встречались примерно с одинаковой частотой [31]. В других статьях не отмечены статистически значимые различия в частоте наступления беременности и частоте КС при сравнении обычной техники шва и шва с микровыступами [32, 33].

Есть указания на значительное повышение частоты наступления беременности у женщин, у которых при выполнении миомэктомии использован шов с микровыступами (71%). КС проведено в 90% случаев [34].

Количество швов, наложенных на ложе миоматозного узла, не влияет на сопоставление тканей, и даже однорядный шов не приводит к несостоятельности рубца во время беременности [35, 36], однако повсеместное использование электрокоагуляции, ведущее к нарушению васкуляризации и, в свою очередь, к несостоятельности шва, однозначно может быть причиной разрыва матки.

Отмечено, что одного узлового шва достаточно для нормального заживления раны, и это не ведет в дальнейшем к несостоятельности шва, а также не влияет на перинатальные исходы [37].

Оптимальное время зачатия и метод родоразрешения после миомэктомии

В существующих руководствах и клинических рекомендациях нет сведений, основанных на научных исследованиях, о времени зачатия после операции и связи этого фактора с возможным разрывом матки. Данные выглядят противоречиво, ввиду того что это осложнение является крайне редким. С одной стороны, время зачатия не является дополнительным фактором, который может способствовать разрыву матки после миомэктомии вне зависимости от вида вмешательства, поэтому основным ограничением являются физиологические особенности самой женщины (беременность у женщин, перенесших миомэктомию, наступала в среднем после 17 месяцев, медиана составила 13 месяцев) [38]. С другой стороны, слишком длительное откладывание беременности может привести к рецидиву миомы и ухудшению других репродуктивных показателей. Однако авторы более крупного популяционного исследования в Южной Корее пришли к другим выводам: они отметили снижение частоты разрывов матки по рубцу с течением времени. Так, при наступлении беременности в течение первого года она составила 0,71%, а уже на 2—3-й год снизилась до 0,35%. Тем не менее авторы считают, что показатель разрыва матки сложно оценивать даже на такой крупной выборке, поскольку это редкое осложнение [39].

В отношении выбора метода родоразрешения также нельзя выделить однозначную позицию. С одной стороны, частота КС после миомэктомии в анамнезе достигает 85—90% вне зависимости от техники операции [40, 39], однако есть ряд авторов [41], которые считают, что миомэктомия не является абсолютным противопоказанием для родов через естественные родовые пути. Так, у 90,4% пациенток, которым предложены роды через естественные родовые пути, они протекали без тяжелых осложнений и без смены акушерской тактики в пользу КС [42]. При этом факты разрыва матки не зафиксированы, а различий в частоте КС между ЛТ и ЛС не было.

Разрыв матки после миомэктомии

Разрыв матки по рубцу является одним из самых грозных осложнений в акушерско-гинекологической практике, которое может привести как к гибели плода, так и к смерти матери. Поэтому важно оценивать возможные факторы риска данного осложнения. Одной из причин может стать несостоятельность шва после миомэктомии. Наиболее часто это происходит после лапароскопического вмешательства [31]. Этот факт подтверждается и состоянием шва после ЛТ и ЛС, оцененным во время КС [43]. После ЛС по сравнению с ЛТ шов часто тоньше окружающих тканей, асимметричный и с неровными краями. Разрыв матки осложняет примерно 0,05% всех беременностей [44]. При этом после миомэктомии риск значительно возрастает — до 0,6—0,75% [45, 46].

Врастание и предлежание плаценты после ЛТ и ЛС миомэктомии встречается одинаково редко, а прибегать к ручному отделению плаценты приходится в 62,2% при ЛС и в 69,7% при ЛТ (разница статистически незначима). Врастание плаценты после миомэктомии — крайне редкое осложнение, связанное с тем, что после миомэктомии по сравнению с операцией КС сохраняется рубец небольшого размера [47, 48].

Описан случай разрыва матки на 28-й неделе гестации после лапароскопической миомэктомии субсерозного узла размером 10 см за 3 месяца до зачатия. Миометрий ушит двурядным швом, осложнений во время операции не было. В ходе экстренной операции КС обнаружен разрыв на задней стенке. Плод был живой, но недоношенный. Авторы приходят к выводу, что решение о миомэктомии у молодых женщин, которые планируют беременность, должно быть хорошо взвешенным, поскольку шансы забеременеть увеличиваются, но при этом значительно возрастает риск разрыва матки. Кроме того, авторы подчеркивают, что электрокоагуляция препятствует нормальной васкуляризации тканей [49].

В ходе оценки репродуктивных исходов после миомэктомии с применением ЛС в исследовании, насчитывавшем 523 пациентки, разрыв матки по рубцу среди всех забеременевших произошел только у 3 (0,6%) пациенток, а аномалии плацентации (предлежание и плотное прикрепление) описаны у 22 (4,2%). При этом отдельно отмечено, что после удаления миоматозного узла в 67,1% случаев ложе узла было ушито и в 31,5% коагулировано [50].

Большинство случаев разрыва происходило поле удаления единственной миомы. Узел чаще располагался на задней стенке субсерозно или на ножке, при этом ушивание ложа узла проводили только в 63,3% случаев. Разрыв чаще происходил на 17—40-й неделе беременности [51].

Возможными факторами риска разрыва матки являются однорядный шов, использование электрохирургии [52] и недостаточные навыки хирурга в завязывании швов при лапароскопическом доступе [52, 53].

Заключение

Выбор доступа при миомэктомии зависит от размеров, локализации и количества миоматозных узлов и практически не влияет на репродуктивные исходы при последующих беременностях. Тем не менее многие авторы отмечают, что при лапароскопической операции необходимо тщательно ушивать ложе миоматозного узла для дальнейшей нормальной васкуляризации тканей. Повсеместное использование электрокоагуляции и недостаточный опыт хирурга в применении лапароскопической техники могут служить факторами риска для несостоятельности шва во время беременности. Если же хирург не обладает достаточными навыками, то следует прибегнуть к безузловому ушиванию матки или альтернативному доступу (лапаротомному либо минилапаротомному).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Аверяскина М.Н., Бахтияров К.Р.

Сбор и обработка материала — Аверяскина М.Н.

Написание текста — Аверяскина М.Н.

Редактирование — Аверяскина М.Н., Бахтияров К.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.