Проблема бесплодных браков остается одной из актуальных в медицине. Для России эта проблема имеет особое значение. Согласно эпидемиологическим исследованиям [1—3], частота бесплодных браков в России колеблется от 17,5 до 29%. В настоящее время частота бесплодия у мужчин достигла 30—50% [4, 5], в связи с чем нарушение репродуктивной функции мужчин приобрело медицинскую и социальную значимость.

Известно много факторов, приводящих к снижению фертильности мужчин. Среди них есть как неоспоримо доказанные, так и вызывающие много предположений и научных дискуссий.

Основной, определяющей возможностью зачатия ребенка для мужчины является способность образования полноценных половых клеток — сперматозоидов. Развитие мужских половых клеток находится под постоянным гормональным контролем и является длительным и сложным процессом [1, 4, 8].

Весь процесс спермообразования до момента полного созревания занимает примерно 74 дня, его условно делят на четыре стадии: размножение — рост — созревание — формирование. Данные литературы [5—8] о том, что стадия созревания сперматозоидов происходит под влиянием добавочных половых желез, противоречивы. Известно, что сперматозоиды приобретают оплодотворяющую способность после двухнедельного «дозревания» в придатках яичек, которым отводится не только пассивная роль.

Одним из маркеров функции придатков является L-карнитин. Известно, что L-карнитин присутствует в сперме, его уровень возрастает в процессе созревания сперматозоидов [5, 9]. При бесплодии в образцах спермы с пониженной подвижностью уровень L-карнитина снижается [9, 10]. Увеличение подвижности сперматозоидов происходит, когда в исследуемый образец вносится раствор L-карнитина [11—13].

В диагностике нарушений фертильности мужчин ведущее место принадлежит анализу эякулята [1, 14, 15, 19, 24]. Результаты стандартной спермограммы интерпретируются согласно критериям ВОЗ (1999) и включают следующие показатели: общее количество сперматозоидов, концентрацию сперматозоидов в 1 мл, варианты их подвижности, морфологию, жизнеспособность, количество лейкоцитов и ряд биохимических показателей.

Существенным недостатком спермограммы является отсутствие единого показателя, отражающего основные параметры эякулята [28]. Не всегда отклонение от нормативных характеристик эякулята является признаком заболевания. Изменение показателей спермограммы может носить временный обратимый характер. Одной из причин таких изменений может быть недостаток L-карнитина [9, 11].

Заместительная терапия карнитинами на протяжении ряда лет применяется при лечении мужского бесплодия [15, 16]. Одним из таких препаратов является элькар (Пик-фарма, Россия).

За рубежом L-карнитин и его активный метаболит ацетил-L-карнитин давно зарекомендовали себя как препарат для лечения и профилактики мужского бесплодия. К сожалению, отечественная медицина «открыла» для себя важное значение L-карнитина совсем недавно.

L-карнитин присутствует в максимальных концентрациях в органах и тканях, где необходимо большое количество энергии для поддержания достаточной функции. Потребность в карнитине для взрослого человека составляет от 200 до 500 мг в сутки, повышаясь в 4—20 раз при умственных, физических и эмоциональных нагрузках, заболеваниях, стрессах.

Прием L-карнитина в течение 6 мес увеличивает объем спермы, подвижность сперматозоидов в сперме у мужчин с бесплодием [14, 20, 21, 23].

Изучение влияния L-карнитина на сперматогенез проводилось рядом авторов [22], но в большинстве работ условием включения в исследование было отсутствие воспалительного процесса в органах репродуктивного тракта.

Мы в свое исследование преднамеренно включили пациентов с наличием воспалительных процессов репродуктивных органов, которым после купирования воспаления проводился курс лечения L-карнитином. Полученные результаты сравнивали с контрольной группой, не получавшей L-карнитин после купирования воспаления.

Цель работы — оценка эффективности применения L-карнитина (элькар) для улучшения параметров эякулята у пациентов с воспалительными заболеваниями органов репродуктивного тракта.

Задачи:

— разработка практически полезного алгоритма анализа спермограммы;

— определение влияния L-карнитина на концентрацию сперматозоидов у пациентов с воспалительными заболеваниями органов репродуктивного тракта;

— определение доли функциональных сперматозоидов до и после применения L-карнитина;

— изучение воздействия L-карнитина на результаты противовоспалительной и антибактериальной терапии, используемой в данной группе пациентов.

Обследован 131 мужчина, средний возраст 30,8±5,7 года.

Критериями включения в группу служили:

— отсутствие беременности в браке в течение более 12 мес половой жизни без контрацепции,

— наличие воспалительного процесса органов репродуктивного тракта,

— лейкоспермия,

— нормальная общая концентрация сперматозоидов,

— наличие астенозооспермии, тератозооспермии изолированно или в сочетании.

Исходя из того, что главным условием фертильности спермы является достаточное количество нормальных в структурном отношении сперматозоидов, имеющих поступательную подвижность [18], мы использовали следующую формулу расчета и оценки показателей эякулята:

КФС = КС · Ж · ППП · НМ,

где: КФС — концентрация фертильной спермы; КС — концентрация сперматозоидов в 1 мл; Ж — % жизнеспособных сперматозоидов, ППП — % сперматозоидов с прямолинейно-поступательной подвижностью, НМ — % сперматозоидов с нормальной морфологией.

Затем мы определяли долю функциональных сперматозоидов. Эта величина получила название индекса фертильной спермы (ИФС):

Все пациенты были разделены на две группы: 1-я (контрольная) группа (n=41) получала стандартную антибактериальную и противовоспалительную терапию, пациенты 2-й группы (исследуемая) (n=90), кроме этой терапии, проходили курс лечения препаратом элькар.

Курс лечения начинался с парентерального введения элькара в суточной дозе 1000 мг в течение 10 дней, затем пациенты переходили на пероральный прием 20% раствора элькара по 5 мл (1000 мг) 2 раза в сутки в течение 3 мес.

Программа обследования, которая проводилась всем пациентам до и после лечения, включала: анкетирование, физикальное обследование, бактериоскопию уретральных мазков, секрета предстательной железы и эякулята, обследование на инфекции, передаваемые половым путем, изучение гормонального профиля, эхографическое исследование мочеполовых органов. Анализ спермы выполнялся в соответствии с требованиями ВОЗ [17]: определялась концентрация, подвижность и доля нормальных форм сперматозоидов. Анализ эякулята выполнялся одним квалифицированным врачом по общепринятым стандартам, с использованием микроскопа Micros Austria ×400, ×900.

Пациенты 1-й группы после курса антибактериальной терапии и физиотерапии, назначаемой по показаниям, в течение 3 мес получали энтеросорбенты, фитопрепараты и выполняли комплексы физических упражнений, рекомендованных врачом.

Пациенты 2-й группы, кроме этого, получали препарат элькар в режиме степ-терапии, первая часть которой выполнялась в виде инфузий, а вторая часть заключалась в пероральном приеме 5 мл 2 раза в сутки на протяжении 3 мес.

Через 3 мес сравнили показатели эякулята в обеих группах (см. таблицу).

При сравнении подвижности сперматозоидов и их морфологии в контрольной (1-й) и исследуемой (2-й) группах обнаружено, что в исследуемой группе поступательная подвижность и доля нормальных морфологических форм сперматозоидов увеличились, однако не достигли уровня достоверности.

При комплексной оценке морфологии и активной поступательной подвижности по интегративным показателям КФС и ИФС были получены статистически достоверные результаты (р=0,01) эффективности применения препарата элькар у обследуемых пациентов. У пациентов 1-й группы КФС после лечения увеличилась на 6%, а у пациентов 2-й группы — на 38%. ИФС у пациентов 1-й группы в динамике уменьшился с 34,1 до 31,3%, а у пациентов 2-й группы увеличился с 28,5 до 45,9% (рис. 1).

Кроме этого, обращает на себя внимание тот факт, что эффективность лечения воспалительного процесса была выше в исследуемой группе. Уровень лейкоспермии во 2-й группе уменьшился на 51,7%, в 1-й группе только на 32,3%.

Известно, что оплодотворяющая способность эякулята повышается не параллельно увеличению количества сперматозоидов, а находится в зависимости от повышения процента подвижных и морфологически нормальных форм сперматозоидов [25].

Предлагаемый нами расчет ИФС прост, доступен для любого амбулаторного приема, не требует дорогостоящего оборудования, что имеет особую актуальность в настоящее время.

У пациентов исследуемой группы общая концентрация сперматозоидов в динамике на фоне лечения увеличилась по сравнению с контрольной группой. Диапазон концентрации сперматозоидов составил от 134,1±112,2 до 140,1±98,2 млн/мл у пациентов контрольной группы и от 144,3±121,2 до 169,1±115,6 млн/мл у пациентов исследуемой группы.

Качественные показатели спермы оценивались с учетом нормальной подвижности и морфологии, по интегративным показателям. Анализ полученных данных позволяет предполагать, что качество спермы зависит от поступления в организм L-карнитина. У пациентов, которые получали L-карнитин в течение 3 мес, КФС и ИФС достоверно увеличились.

КФС до лечения в контрольной группе была 54,8±20,7 млн/мл, в исследуемой — 51,9±36,7 млн/мл, после лечения она составила 58,1±23,4 и 71,8±23,8 млн/мл (p=0,01) соответственно.

ИФС, или доля фертильной спермы, по отношению к общей концентрации до лечения в контрольной группе составлял 34,1±17,3%, в исследуемой — 28,5±13,7%, у пациентов, получавших L-карнитин, индекс увеличился до 45,9±14,5%, в контрольной группе он не изменился.

A. Lenzi и соавт. [14] отмечают, что назначение L-карнитина в сочетании с нестероидными противовоспалительными лекарственными препаратами помогает в лечении мужского бесплодия, вызванного воспалением добавочных половых желез.

Условием включения пациентов в наше исследование было наличие у них воспалительного процесса в органах репродуктивного тракта. В процессе работы было отмечено, что купирование воспалительного процесса у пациентов, получавших L-карнитин, было более успешным, чем в контрольной группе. Исходный уровень лейкоспермии в 1-й и во 2-й группах был соответственно 10,5·10⁶ и 9,3·10⁶. После лечения в контрольной группе он составил 7,1·10⁶, в исследуемой 4,5·10⁶. На рис. 2

При анализе данных литературы по спермиологии мы обнаружили ряд работ, посвященных особенностям каскада биохимических процессов сперматогенеза, в которых описывается антимикробная роль протеинов SPMIP/Sg-I и SPMIP/Sg-II, вырабатываемых в придатке яичка и семенных пузырьках [26—28].

Исходя из этого, возможно предположить, что повышение концентрации L-карнитина в плазме пациентов по механизму обратной связи приводит к улучшению функции придатка яичка, соответственно возрастает антимикробная активность эякулята. Это предположение нуждается в дальнейшей разработке и накоплении материала.

1. Для оценки репродуктивного потенциала мужчины необходим интегративный показатель эякулята, отражающий его качественные параметры, который может использоваться для динамического наблюдения и оценки результатов лечения.

2. Качество спермы зависит от поступления в организм L-карнитина.

3. Рекомендуемая продолжительность курса лечения препаратом элькар должна быть не менее 3 мес.

4. Выявлена возможность влияния препарата элькар на эффективность купирования воспалительного процесса в органах репродуктивного тракта.