Проблема преждевременных родов занимает одно из первых мест в практическом акушерстве, так как именно они определяют уровень перинатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертности и 65—75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах [3]. Дети, рожденные массой тела менее 1500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные массой более 2500 г [4]. Вопросы своевременной диагностики причин и профилактики преждевременных родов всегда стоят особенно остро. Профилактика недоношенности заключается в рациональном ведении женщин с самого начала беременности, определении маркеров угрожающих преждевременных родов в группах высокого риска с учетом сроков гестации, подборе токолитической терапии для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, санации очагов инфекции, а также профилактике и лечении истмико-цервикальной недостаточности. Немаловажным аспектом является обследование беременных женщин, угрожаемых по реализации тромботических осложнений, на мутации генов в системе гемостаза и их профилактика.

Цель исследования — снижение частоты преждевременных родов за счет оптимизации тактики ведения беременных с высоким риском и применения разработанного комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

Проведен ретроспективный анализ 118 историй родов с преждевременными родами в сроки беременности 22—36 нед в период 2004—2009 гг. Разработаны анкеты для оценки степени риска наступления преждевременных родов и их исходов. На основании данных анкетирования сформирована проспективная группа из 129 беременных с высоким риском наступления преждевременных родов на базе родильного дома №1 Калининградской области. Наблюдение за данной группой проводилось с постановкой на учет в сроки беременности 6—7 нед до родоразрешения с оценкой исходов для плода и матери. Беременные ретроспективной группы наблюдались в общей сети женских консультаций Калининграда.

В проспективной группе рН-метрия влагалищного содержимого проводилась у всех беременных (самоконтроль) с отметкой в обменной карте с помощью тест-перчатки (тест-системы рН-баланс). При изменении рН >4,5 было необходимо обратиться к врачу для дополнительного обследования и соответствующего лечения. Следующим этапом проводилась микроскопия вагинальных мазков и культуральное исследование влагалищного содержимого. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми методами.

Для прогнозирования преждевременных родов использовался тест Actim Partus — высокочувствительный тест на полосках для определения фосфорилированного ПСИФР-1 (протеин-1 инсулинсвязывающий фактор роста) в цервикальном секрете, начиная с 22-недельного срока беременности. Состояние шейки матки оценивалось с помощью мануального (по шкале Бишопа), ультразвукового исследования. При выявлении бессимптомной бактериурии в общем анализе мочи выполнялось более детальное обследование органов мочевыделительной системы — ультразвуковое исследование почек, бактериальный посев мочи, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. У всех беременных проводились общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные исследования, определялся гормональный статус.

Санация влагалища проводилась антисептиками в I триместре; антисептиками, антибактериальными и антимикотическими средствами в зависимости от полученных результатов во II триместре c последующим восстановлением рН влагалища с помощью введения аскорбиновой кислоты и эубиотиков. Пациенткам с диагностированной истмико-цервикальной недостаточностью накладывался шов на шейку матки в сроки 12—14 нед беременности. Объем антибактериальной профилактики у пациенток с бактериурией зависел от результатов бактериального посева (чувствительности к антибиотикам). С целью профилактики плацентарной недостаточности проводился курс метаболической терапии. Для токолитической терапии применялись препараты: блокатор кальциевых каналов, бета-адреномиметик в таблетированных формах и в виде внутривенных инфузий.

Обследование на наследственные тромбофилии проводилось у беременных, в анамнезе которых были указания на отслойку нормально расположенной плаценты, преждевременные роды и предлежание плаценты. При постановке на учет беременные направлялись в лабораторию ИНВИТРО для забора крови на: ген протромбина Prt(G20210A), ген FactorV, Лейденская мутация (Arg506Gin), ген фибриногена Fgb (G-455A), ген ингибитора активатора плазминогена PAI-1 (4G/5G-675), ген метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (C677T). Идентификацию тромбофилий проводили с помощью определения активности антитромбина III, выявления в крови волчаночного антикоагулянта, оценки нормализованного отношения и изменения содержания D-димера латексным методом. Оценивались показатели гемостазиограммы в течение всей беременности с интервалом 1 раз в 2 нед. Для коррекции нарушений системы гемостаза использовались низкомолекулярные гепарины, защищенные аспирином, заместительная терапия препаратами фолиевой кислоты и эфферентные методы.

После ретроспективного анализа 118 историй родов и сбора анкетных данных в проспективную группу были отобраны 129 беременных с высоким риском наступления преждевременных родов. Следует отметить, что у некоторых женщин отмечалось сочетание факторов риска (табл. 1).

Возраст женщин колебался от 22 до 36 лет (средний возраст 28,4±2,8 года).

Учитывая, что проспективную группу составили беременные с высоким уровнем риска, назначали прогестерон с малых сроков до 20—22-й недели беременности.

При самостоятельном проведении рН-метрии влагалищного содержимого в проспективной группе повышение рН >4,5 отмечено при первичном скрининге у 49 (38,28%) женщин и pH >5,5 у 11 (8,59%), что можно объяснить элиминацией лактобактерий или резким снижением их количества и снижением защитной микрофлоры влагалища. У 63 (49,22%) женщин рН не превышал норму и составлял 3,5—4,5. При бактериоскопическом исследовании мазка у пациенток с рН выше нормального уровня бактериальный вагиноз выявлен у 31 (24,22%), вагинальный кандидоз — у 11 (8,59%), неспецифический вагинит — у 18 (14,06%). Во II триместре отклонение рН >4,5 выявлено у 34 (26,56%) беременных и pH >5,5 — у 6 (4,69%). В 84 (65,53%) случаях рН не отклонялся от нормальных значений 3,5—4,5. Бактериальный вагиноз при бактериоскопии мазка выявлен у 23 (17,97%), вагинальный кандидоз — у 8 (6,25%), неспецифический вагинит — у 9 (7,03%). В III триместре отклонение рН >4,5 выявлено у 8 (6,25%) женщин: у 4 (3,13%) диагностирован бактериальный вагиноз, у 1 (0,78%) — вагинальный кандидоз и у 3 (2,34%) — неспецифический вагинит. Нормоценоз диагностирован в 116 (90,63%) случаев, где рН не превышала показателя 4,5. В I триместре беременности в случаях выявления бактериального вагиноза санация влагалища проводилась антисептиками, вагинального кандидоза доступными в данном сроке антимикотическими средствами с последующей реабилитационной терапией. Во II триместре для санации использовались вагинальные антисептики, низкие дозы антибиотиков. Эффективность лечения оценивалась по результатам контрольной бактериоскопии (табл. 2).

У всех женщин в проспективной группе проводилось определение трофобластического β₁-гликопротеина (ТГБ) в ранние сроки беременности. У 102 (79,69%) данный показатель был в пределах нормы. Отклонение уровня ТБГ на 20—30% выявлено у 22 (17,19%) беременных, что расценивалось как начальные стадии развития плацентарной недостаточности; проводилась комплекснаная метаболическая терапия с ранних сроков беременности. При обследовании мочевыделительной системы у 34 (26,56%) беременных была выявлена бактериурия, из них у 20 (15,62%) в анамнезе хронический пиелонефрит, ведение пациенток проводилось совместно с нефрологами, препарат для антибактериальной терапии подбирался в зависимости от результатов бактериологического посева мочи. У 14 (10,94%) беременных выявлена бессимптомная бактериурия, назначался препарат амоксициллин начиная с 9—10-й недели беременности.

Активное наблюдение велось за состоянием шейки матки у женщин с многоплодной беременностью — 31 (24,03%), в том числе у 22 (17,05%) — двойня, у 9 (6,97%) — тройня; с множественными внутриматочными вмешательствами — 46 (35,66%). При ультразвуковом и мануальном исследовании у 35 (27,13%) женщин диагностирована истмико-цервикальная недостаточность, в сроки 11—12 нед им накладывался шов на шейку матки, проводилась токолитическая терапия препаратом сульфата магния в течение 3—4 сут, санация влагалища раствором антисептика.

У 85 (65,89%) беременных был использован тест Аctim Partus в связи с наличием жалоб. В 65 (50,39%) случаях получен положительный результат, который подтвержден мануальным и ультразвуковым исследованием. В зависимости от сроков беременности данным пациенткам проводилась токолитическая терапия в условиях стационара. При сроке 22—28 нед 30 (23,25%) беременных получали блокаторы кальциевых каналов, в 28—36 нед 35 (27,13%) получали терапию β-адреномиметиками, что позволяло провести полноценную профилактику респираторного дистресс-синдрома плода бета-метазоном.

Обследование на мутации в системе гемостаза проводилось беременным из проспективной группы, имеющим в анамнезе преждевременные роды — 54 (41,86%), предлежание плаценты — 14 (10,85%), преждевременную отслойку плаценты — 24 (18,6%). У 29 (31,52%) беременных из 92 обследованных были выявлены мутации в генах системы гемостаза (табл. 3).

У данных беременных при обследовании также отмечено снижение уровня активности протеина С, повышение агрегации тромбоцитов и увеличение уровня фибриногена. Низкомолекулярные гепарины, защищенные аспирины назначались всем 29 беременным. Показанием для плазмафереза было увеличение показателя D-димеров. Данным методом пролечены 18 (62,07%) пациенток. За 24 ч до родоразрешения низкомолекулярный гепарин отменялся. Однако при гетерозиготных мутациях получение низкомолекулярных гепаринов продолжалось в течение 10 дней после родоразрешения под контролем гемостазиограммы.

В ретроспективной группе 14 (11,86%) женщин в сроки 22—27 нед родоразрешены путем кесарева сечения по причине тяжелого гестоза и ухудшения течения сопутствующей экстрагенитальной патологии — 7 (5,93%), предлежание плаценты, осложнившегося кровотечением — 5 (4,24%), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты — 2 (1,69%). В 5 (4,24%) наблюдениях преждевременные роды начались с преждевременного излития околоплодных вод. В проспективной группе самопроизвольное прерывание в сроке до 28 нед не наблюдалось (табл. 4).

При сроке гестации 28—33 нед путем кесарева сечения в ретроспективной группе родоразрешены 16 (13,56%) женщин: 10 (12,9%) — по показаниям со стороны плода, 4 (3,39%) — по поводу начавшегося кровотечения при предлежании плаценты и 2 (1,69%) — в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Естественным путем родоразрешились 6 (5,08%) беременных, преждевременное излитие вод было у 4 (3,39%), истмико-цервикальная недостаточность — у 3 (2,54%), хроническая вирусно-бактериальная инфекция — у 5 (4,24%), хронический пиелонефрит — у 4 (3,39%), пороки развития матки — у 2 (1,69%), плацентарная недостаточность — у 5 (4,24%). В проспективной группе в 3 (2,54%) случаях роды были индуцированы в связи с тяжелым прогрессирующим течением сопутствующей соматической патологии.

В сроке 34—37 нед родоразрешены в ретроспективной группе 15 (12,71%) женщин, из них кесарево сечение у 11 (9,32%), в проспективной группе — 23 (17,83%), из них кесарево сечение — у 17 (13,18%); естественные роды произошли у 4 (3,1%) и 6 (4,65%) соответственно. Равное соотношение процента кесарева сечения и родоразрешения через естественные родовые пути внутри групп объясняется попыткой снизить риск интранатальной травматизации при преждевременных родах. При сроке гестации 38—40 нед в проспективной группе родоразрешены 96 (74,42%) женщин, кесарево сечение произведено у 9,3%, в ретроспективной группе — у 11,86%.

В ретроспективной группе у всех пациенток отмечалось осложненное течение беременности, длительная угроза прерывания беременности начиная с I триместра беременности. Регулярно посещали женскую консультацию 23 (19,49%) пациентки. Встали на учет с 6—8-й недели 14 (11,86%) пациенток, с 9—12-й недели — 19 (16,1%), с 13—18-й недели — 35 (29,66%), свыше 19 нед — 27 (22,88%) пациенток.

В ретроспективной группе родились 127 детей, в проспективной — 139. В ретроспективной группе потери беременности в сроке до 28 нед составили 15,75% (20 пациенток), профилактика респираторного дистресс-синдрома плода не проводилась ввиду высокого риска гнойно-септических осложнений. При данном сроке гестации живыми родились 9 (7,09%) детей с массой менее 800 г. Оказанное реанимационное пособие было неэффективным (табл. 5).

В сроки гестации 28—33 нед в ретроспективной группе среди осложнений неонатального периода наблюдалась пневмония у 14 (60,87%) детей, болезнь гиалиновых мембран — у 13 (56,52%), конъюгационная желтуха — у 11 (47,83%), патология ЦНС — у 8 (34,78%). В проспективной группе преобладала патология ЦНС и болезнь гиалиновых мембран (табл. 6).

Преждевременные роды в 22—27 нед гестации чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом [3]. У беременных группы высокого риска необходимо проводить динамический контроль за состоянием биоценоза влагалища с помощью современных рН-тестов, что позволяет своевременно осуществить санацию, так как наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности [1]. Оценка состояния шейки матки является в высшей степени субъективной, и даже опытные специалисты могут давать различные заключения относительно этого. Определение фосфорилированного ПСИФР-1 в цервикальном секрете является достоверным методом выявления пациенток группы высокого риска наступления преждевременных родов [5]. Преждевременные роды с 28—37 нед гестации обусловливаются более разнообразными причинами и на первый план выступает фактор времени. Важно обследовать на генетические маркеры тромбофилий беременных, в анамнезе которых имеются указания на преждевременные роды, предлежание плаценты и преждевременную отслойку плаценты. Следует проводить в таких случаях контроль гемодинамических показателей в течение всей беременности и их коррекцию как медикаментозно, так и с помощью эфферентных методов. При сочетанных формах тромбофилии, гомозиготных мутациях целесообразно постоянное введение низкомолекулярных гепаринов с отменой за 24 ч до родоразрешения [2, 6].