Внутриматочная гормональная левоноргестрелсодержащая система (ЛНГ-ВМС) Мирена была создана в 1975 г. в Финляндии компанией «Лейрас Фармасьютикал» (дочернее предприятие «Байер-Шеринг, АГ»), и буквально через несколько лет она начала свое триумфальное шествие по миру. В настоящее время зарегистрирована и используется более чем в 120 странах.

ВМС Мирена представляет собой Т-образную полиэтиленовую систему, имеющую контейнер, содержащий левоноргестрел. Через специальную мембрану, покрывающую контейнер, осуществляется непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг левоноргестрела в сутки, который поступает непосредственно в полость матки.

Левоноргестрел — представитель второго поколения гестагенов, относится к классу 19-норстероидов и является самым активным из известных в настоящее время гестагенов. Левоноргестрел обладает сильными антиэстрогенными и антигонадотропными свойствами, что обеспечивает контрацептивный и лечебный эффекты [15] .

Мирена является высокоэффективным средством, предназначенным для длительного использования и обладающим контрацептивными, лечебными и профилактическими свойствами.

Как справедливо отмечает С.И. Роговская [15], в нашей стране, к сожалению, потенциал Мирены как контрацептивного и лечебного (при многих гинекологических заболеваниях) средства не оценен в должной мере. Во многом это объясняется недостаточной осведомленностью практических врачей о механизме действия данной внутриматочной системы, к тому же они испытывают ряд трудностей как при ее введении, так и при последующем наблюдении пациенток.

При этом ВМС Мирена «состоит на вооружении врачей» России с 1998 г. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования и практический опыт позволяют оценить ее эффективность и безопасность с позиций доказательной медицины.

О.Б. Талибов [18] считает, что медицина, основанная на доказательствах, является ни чем иным, как научным подходом, в основе которого лежит обобщение и описание результатов наблюдений на языке цифр.

Доказательная медицина — это прежде всего наука, основанная на использовании известного закона больших чисел. Чем большее число наблюдений подлежит обобщению, тем больше вероятность того, что результаты описания этих наблюдений (т.е. сделанные выводы) будут соответствовать истине.

Целью нашей работы, охватывающей период с 1998 по 2012 г., являлась проведенная методом анализа «стоимости болезни» оценка фармакоэкономической эффективности ВМС Мирена:

— как контрацептивного средства — в сравнении с медицинским абортом, выполненным хирургическим или медикаментозным способом;

— как лечебного средства — в сравнении с хирургическими методами лечения (абляцией эндометрия и гистерэктомией).

Оценка проводилась, исходя из стоимости медицинских услуг, оплачиваемых из фондов ОМС (обязательного медицинского страхования) и ДМС (добровольного медицинского страхования).

Всего в нашем исследовании проанализированы истории болезней 2184 пациенток, которым были введены 3153 ВМС Мирена (некоторым пациенткам Мирена вводилась неоднократно). ВМС Мирена вводилась с контрацептивной — 387, лечебно-контрацептивной — 2725 (данным пациенткам наряду с контрацепцией Мирена была введена для лечения той или иной гинекологической патологии) и только с лечебной целью — 41 (гиперпластические процессы эндометрия у пациенток с метаболическим синдромом, а также принимающих тамоксифен по поводу рака молочной железы и находящихся в постменопаузе). Возраст пациенток (с учетом применения Мирены в лечебных целях) — от 23 до 64 лет. Длительность использования ВМС Мирена пациентками составила: 10 лет и более — 69 ВМС Мирена (23 человека); от 5 до 9 лет — 1846 ВМС Мирена (923); до 5 лет — 1238 ВМС Мирена (1238).

За время наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая наступления беременности при использовании ВМС Мирена. Индекс Перля составил 0,0.

Запланированно удалены ВМС Мирена для выполнения репродуктивной функции у 135 пациенток.

Беременность в течение года наступила у всех 135 пациенток, при этом у 45 (33%) пациенток беременность наступила в течение 4 мес после удаления Мирены; у 57 (42%) — в период с 4-го по 8-й месяц и у 33 (25%) — в период с 9-го месяца до 1 года. В одном случае беременность наступила при помощи ЭКО (экстракорпорального оплодотворения при выявлении мужского фактора бесплодия). Пациентка была обследована в полном объеме, включая гистеросальпингографию и лапароскопию. Все беременности закончились своевременными родами, рождением здоровых детей.

Контрацептивный эффект Мирены обусловлен действием левоноргестрела, который поступает непосредственно в полость матки, воздействует на эндометрий, снижая тем самым его имплантационную функцию, увеличивает вязкость слизи цервикального канала, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки.

Контрацептивная надежность Мирены намного выше, чем у других методов контрацепции, и сопоставима со стерилизацией (индекс Перля составляет 0,1—0,3), надежность одинакова во всех возрастных группах [10].

Важным моментом для женщин репродуктивного возраста, использующих ВМС Мирена, является обратимость контрацептивного эффекта. Фертильность после удаления Мирены восстанавливается у 96% женщин через 12 мес [8].

По мнению создателя ВМС Мирена Т. Лууккайнена и соавт. [5], ЛНГ-ВМС является надежной альтернативой стерилизации. Мирена не оказывает выраженного влияния на функцию яичников и при правильном введении более эффективна, чем стерилизация.

Контрацептивный эффект Мирена обеспечивает в течение 5 лет, хотя реальный контрацептивный ресурс Мирены достигает 7 лет [11].

Накопленный международный и отечественный опыт дает возможность последовательно и неоднократно использовать ВМС Мирена в зависимости от продолжительности необходимого срока контрацепции, лечения или профилактики.

Контрацептивная эффективность Мирены особенно актуальна в связи с тем обстоятельством, что в последние годы профилактика абортов, планирование семьи рассматриваются как важнейшие составляющие комплекса проблем охраны репродуктивного здоровья.

Методами регулирования рождаемости являются современные методы контрацепции и искусственное прерывание беременности.

Учитывая отрицательное влияние искусственного аборта на репродуктивное здоровье женщины, особую медико-социальную значимость в нашей стране приобретают проблемы профилактики.

Абортом в России заканчивается каждая третья беременность: 73% — хирургическим; 24% — вакуум-аспирацией; 3% — медикаментозным [16].

По этому поводу В.Е. Радзинский [14] пишет: «…В России каждую минуту абортом прекращаются две беременности. За это же время рождается три ребенка… Государство финансирует ОМС, благодаря которому на три новые жизни приходится две искусственно прерванных». Также В.Е. Радзинский отмечает: «…аборт — единственный оплачиваемый ОМС метод регулирования рождаемости, противоестественный по своей сути, ломающий все противоинфекционные барьеры, данные женщине природой…».

В настоящей работе мы не рассматривали материальные и другие затраты, необходимые для лечения отдаленных осложнений аборта (бесплодие, хронические воспалительные процессы, эндометриоз, невынашивание беременности и другие осложнения беременности и родов). В этой связи уместным представляется упомянуть широко известное «крылатое» выражение одного из самых авторитетных акушеров-гинекологов страны академика РАМН В.Н. Серова: «Безопасных абортов не бывает» [16].

В наше время в практическом здравоохранении большое значение приобретает фармакоэкономическая оценка использования препарата и способа лечения. Медико-социальная значимость проведения фармакоэкономической оценки препарата или технологии лечебно-диагностического процесса определяется необходимостью выбора наиболее эффективного метода лечения из большого количества лекарственных средств на рынке и предлагаемых новых технологий.

Особую важность эта проблема приобретает в связи с выполнением федерального закона №122-ФЗ от 22.08.04, который требует, чтобы каждый врач, каждое лечебное учреждение здравоохранения принимали взвешенное решение, учитывающее в комплексе клиническую целесообразность и экономическую эффективность применения того или иного лекарственного препарата или средства, чтобы это в конечном итоге приводило к общему снижению затрат, связанных с лечением и возможностью избежать рецидивов и осложнений [19].

По данным Минздравсоцразвития РФ, приведенным в Национальных медицинских критериях приемлемости методов контрацепции, на каждую женщину в среднем приходится 1,3 медицинских аборта в течение жизни [9].

Сопоставление стоимости контрацепции, рассчитанной на 5 лет, по сравнению даже со стоимостью одного медицинского аборта по системе ОМС и медикаментозного аборта, который не входит в систему ОМС, но в последнее время получает все большее распространение, позволяет сделать выводы о фармакоэкономических затратах.

Стоимость ВМС Мирена в среднем на 2012 г. в аптеках Москвы составляет 8,5—9 тыс. руб. (около 1700 руб. в год, или 142 руб. в месяц). Расценки на соответствующие медицинские услуги, необходимые для введения Мирены, по системе ОМС приведены в табл. 1.

Вместе с тем цена неосложненного аборта (вместе с обследованием, анестезиологическим пособием и т.д.) по системе ОМС составляет 15 357 руб. 60 коп. При возникновении осложнений цена (учитывая необходимое лечение, нахождение в стационаре и т.д.) увеличивается: при гематометре — на 13 769 руб. 59 коп.; при инфекции половых путей как осложнении аборта сумма составит 38 917 руб. 16 коп.

По расценкам ДМС медицинский аборт обходится в сумму от 12 000 до 15 000 руб., при возникновении осложнений эта сумма увеличивается в среднем на 25 000 руб. Цена же введения Мирены по расценкам ДМС составляет 3000 руб.

Медикаментозный аборт (по системе ОМС не производится) обходится пациентке в аналогичную сумму (12 000—15 000 руб.).

В данной ситуации сопоставление затрат по ОМС и затрат пациентки (на приобретение Мирены) указывает на значительное преимущество Мирены как контрацептивного средства перед медицинскими и медикаментозными абортами. Фармакоэкономическая эффективность Мирены представляется совершенно очевидной.

К тому же при использовании ВМС Мирена очень низкий процент побочных реакций (ациклические скудные кровяные выделения, мастодиния, функциональные кисты яичников), которые не требуют дополнительной терапии.

К сожалению, женщина, перенесшая аборт, часто покидает медицинское учреждение, не получив рекомендаций по последующей контрацепции, что является причиной высокого процента повторных абортов. Таким образом, перед врачом и женщиной остается проблема дальнейшего подбора послеабортной контрацепции. Это открывает широкие возможности использования с этой целью ВМС Мирена.

ВМС Мирена была разработана как метод контрацепции, но проводимые исследования показали, что ВМС Мирена обладает рядом лечебных свойств, которые связаны со специфическим влиянием левоноргестрела на эндометрий:

— торможение пролиферативных процессов;

— подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия;

— децидуаподобная реакция стромы;

— утолщение и фиброз стенок сосудов;

— тромбоз капилляров;

— снижение васкуляризации и количества сосудов;

— развитие атрофических процессов и аменореи.

Левоноргестрел прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона и проявляет биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее сильнодействующий гестаген со 100% биологической активностью [7].

В аспекте неконтрацептивных лечебных эффектов Мирены следует выделить ее применение в лечении идиопатических меноррагий.

По данным Всемирной организации здравоохранения [17], 15—19% женщин страдают от обильной кровопотери во время менструации (меноррагии).

Меноррагии чаще всего встречаются в репродуктивном возрасте и перименопаузе.

О меноррагии можно говорить, когда длительность менструального кровотечения составляет более 7 дней и общая кровопотеря составляет более 80 мл.

При меноррагиях у большинства женщин наблюдается снижение уровня гемоглобина и железа в организме, что может привести к анемии различной степени тяжести [12, 13].

Важным является исключение меноррагий, обусловленных заболеваниями репродуктивной системы (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия и т.д.).

Лечение меноррагий может быть осуществлено хирургическими и терапевтическими методами.

Хирургические методы лечения меноррагии: абляция эндометрия и гистерэктомия.

Абляция эндометрия проводится различными методами:

— электрохирургическая резектоскопическая методика операции;

— внутриматочная биполярная электрохирургия;

— монополярная хирургия;

— лазерная абляция эндометрия (получающая все большее распространение);

— микроволновая фотодинамическая терапия (принципиально отличающаяся от вышеперечисленных).

Наиболее радикальным методом лечения является тотальная или субтотальная гистерэктомия. Она может быть осуществлена различным доступом (лапаротомия, лапароскопия, влагалищным доступом).

К сожалению, оба метода лишают женщину возможности деторождения.

Мирена же предоставляет возможность избежать оперативного вмешательства, которому подвергаются женщины с меноррагиями [4].

Еще в 1996 г. I. Ruolukka [11] представлены данные, согласно которым 67% женщин избежали оперативного лечения в связи с хорошими результатами использования ВМС Мирена.

Также важное значение имеет финансовая сторона вопроса. Затраты на лечение с помощью Мирены, как показывают результаты исследования, проведенного в Новой Зеландии, оказываются значительно меньшими, чем при использовании какого-либо другого метода, например, тепловой баллонной абляции.

Стоимость/эффективность ЛНГ-ВМС и тепловой баллонной абляции при меноррагии составляет:

— ожидаемая стоимость ЛНГ-ВМС — 869 долл. США;

— ожидаемая стоимость тепловой баллонной абляции — 1693 долл. США [1].

Был проведен крупный систематический обзор, посвященный сравнительному анализу гистерэктомии, абляции эндометрия первого и второго поколений и ВМС Мирена в лечении меноррагий. Авторы проанализировали 556 статей, из которых только 30 признали валидными для включения в обзор.

В обзоре показано, что степень удовлетворенности при использовании ВМС Мирена была выше, чем после гистерэктомии, и сравнима с абляцией второй генерации. Но отмечено, что с точки зрения фармакоэкономики Мирена является менее затратной [3].

Аналогичные выводы сделаны Е.Н. Андреевой [6]: лечение меноррагий локально препаратом левоноргестрела (Мирена) является фармакоэкономически оправданным и целесообразным.

Примерная стоимость оперативного лечения в России по системе ОМС и ДМС указана в табл. 2.

В нашем исследовании ВМС Мирена была использована у 155 пациенток с идиопатической меноррагией. Длительность наблюдения — до 10 лет. Аменорея наступила у 38 (24,5%) пациенток. Ни у одной из пациенток не возникло необходимости прибегнуть к хирургическому лечению. Через 5 лет при необходимости вводилась вторая ВМС Мирена после удаления предыдущей.

Таким образом, экономическая выгода от использования ВМС Мирена для лечения идиопатических меноррагий по сравнению с хирургическими методами лечения является очевидной.

По нашим данным (контроль гемоглобина, содержания железа в сыворотке крови, подсчет прокладок), отмечается снижение кровопотери до 98,5%, при этом уровень гемоглобина и сывороточного железа нормализуется в течение от 6 мес до 1 года.

В клинических исследованиях показано, что при использовании Мирены менструальная кровопотеря уменьшается на 86% через 3 мес и на 97% через 1 год [2].

Таким образом, на современном этапе, несмотря на совершенствование хирургических методов лечения, достаточно очевидна высокая фармакоэкономическая эффективность использования ВМС Мирена. К тому же она обеспечивает минимальное количество приходящих побочных эффектов (скудные межменструальные кровяные выделения, функциональные кисты яичников), не требующих дополнительной терапии, дополнительных затрат лечебного учреждения и самой пациентки; возможность использования в амбулаторных условиях, а также минимальное количество противопоказаний по рекомендации ВОЗ. Все это делает ВМС Мирена предпочтительной альтернативой хирургическому лечению меноррагии и приоритетным контрацептивным средством по сравнению с медицинским и медикаментозным абортом.

ЛНГ-ВМС Мирена является одним из самых эффективных (индекс Перля — 0,1—0,3 сопоставим с таковым при стерилизации) контрацептивных средств, эффект которого обратим.

Использование ВМС Мирена с контрацептивной и лечебно-контрацептивной целью является приоритетным средством планирования беременности (и лечения) в определенных и довольно широких группах пациенток (учитывая индекс Перля) в связи с обратимостью и возможностью проведения органосохраняющего лечения, что ведет к сохранению репродуктивного здоровья женщины.

С точки зрения фармакоэкономики, ВМС Мирена является значительно менее затратным методом по сравнению с медицинским и медикаментозным абортом (даже без учета возможных осложнений).

Для лечения идиопатических меноррагий ВМС Мирена является эффективной, удобной по сравнению с использованием хирургических методик (абляции и гистерэктомии), менее затратной с фармакоэкономической точки зрения, позволяющей сохранить репродуктивный потенциал.

Использование ВМС Мирена будет экономически выгодным и в том случае, если оно будет входить в систему услуг, финансируемых из фонда ОМС, что приведет к снижению количества абортов, снижению гинекологической заболеваемости, оперативной активности, нагрузки на гинекологические стационары и, как следствие, улучшению репродуктивного здоровья и демографической ситуации.

В процессе нашей работы продолжается проведение оценки фармакоэкономической эффективности использования ВМС Мирена при различных нозологиях в сравнении с разными видами амбулаторного и стационарного лечения, с учетом стандартов и цен на услуги ОМС, а также материальных косвенных затрат пациенток, связанных с нахождением на листке нетрудоспособности, использованием средств гигиены и т.д.