На репродуктивное здоровье женщин оказывает заметное влияние гинекологическая патология пубертатного периода, в частности маточные кровотечения. Женщины, имевшие маточные кровотечения в пубертатном периоде, в последующем представляют группу риска по гормонально обусловленным заболеваниям, нарушениям менструального цикла и генеративной функции.

По данным отечественных и зарубежных авторов [2, 5, 16], частота аномальных маточных кровотечений пубертатного периода (АМКПП) составляет 22,5—37% и они относятся к разряду дисфункциональных маточных кровотечений. Согласно данным отечественной статистики, АМКПП составляют более 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу. Наиболее часто АМКПП возникают у девочек-подростков в течение первых 3 лет после менархе. Под термином «дисфункциональные маточные кровотечения» подразумевают аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМКПП) — патологические кровотечения, обусловленные функциональными или структурными изменениями эндо- и миометрия у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно. Причем к АМКПП относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы [1, 3, 8, 14, 19].

Важную роль в возникновении АМКПП играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное питание, психические травмы, физические и умственные перегрузки.

В основе патогенеза АМКПП лежат нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы. В зависимости от фазы менструального цикла и гормонального воздействия в яичнике происходит фолликулогенез, овуляция и фаза развития желтого тела. Каждому из этих этапов соответствует определенная гормональная характеристика и состояние эндометрия: увеличение уровня эстрадиола в крови — пролиферация эндометрия; достижение максимальной концентрации эстрадиола — максимально выраженные пролиферативные изменения эндометрия; повышение содержания прогестерона — секреторная трансформация эндометрия с последующим его отторжением (менструация) [17, 19].

Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса в пубертатном возрасте, выражающаяся в несформировавшемся цирхоральном ритме выделения гонадотропин-рилизинг-гормонов, ведет к нециклическому образованию и выделению гонадотропинов, которые способствуют нарушению развития фолликула в яичнике и созреванию яйцеклетки.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМКПП) — кровотечения из матки, не соответствующие параметрам нормальной регулярной менструации (5—80 мл/4—8 сут каждые 21—45 дней), вызывающие физический и психический дискомфорт у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно [1]. Аббревиатура: АМКПП. Термин «ювенильные маточные кровотечения» в настоящее время не употребляется. МКБ-10: N92.2. Избыточные менструации в пубертатном периоде (excessive menstruation at puberty), в том числе чрезмерное кровотечение, ассоциированное с установлением менструаций (excessive bleeding associated with onset of menstrual periods); пубертатная меноррагия (pubertal menorrhagia); пубертатные кровотечения (puberty bleeding) [1].

— Регулярными считаются менструации, возникающие в пределах 2—20 дней от ожидаемого срока.

— C менархе до возраста 17 лет включительно продолжительность нормативного межменструального периода может колебаться от 21 дня до 45 дней, длительность менструации — от 4 до 8 дней и менструальная кровопотеря — от 5 до 80 мл.

— Многие подростки имеют нерегулярные менструации в течение 2—3 лет с начала менархе, но без кровотечений, что требует выяснения причин отклонений гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений [1].

Виды дисфункции яичников при АМКПП:

1. Персистенция зрелого фолликула.

2. Персистенция незрелого фолликула (атрезия фолликулов).

3. Персистенция желтого тела или недостаточность желтого тела.

В соответствии с классификацией при определении клинического варианта АМКПП у девочек-подростков, по аналогии с женщинами репродуктивного возраста, учитываются клинические особенности и причина его возникновения.

Острое АМКПП представляет собой эпизод обильного (интенсивного) кровотечения, что требует срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое AМКПП может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМКПП или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее. К острому АМКПП следует относить тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему и/или длительности менструацию. При этом выраженность анемии не является обязательным критерием тяжелого АМКПП. Основным компонентом тяжелого АМКПП является выраженный физический и эмоциональный дискомфорт пациентки [3, 6, 10].

К хроническому АМКПП относят аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение большинства дней в последние 6 мес. В эту категорию АМКПП причисляются нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). Хроническое АМКПП, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства [12, 15, 20].

Межменструальное маточное кровотечение (ММКПП) возникает между четко предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения. По мнению международных экспертов FIGO, это определение должно заменить ранее употреблявшийся термин «метроррагия», от которого наряду с рядом других терминов рекомендовано отказаться [12, 20].

В соответствии с основной причиной, вызвавшей кровотечение, эксперты рабочей группы FIGO предложили использовать классификационную систему PALM-COEIN.

К группе PALM относятся АМКПП, вызванные структурными объективными причинами, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии: Polyp (полип), Adenomyosis (аденомиоз), Leiomyoma (лейомиома), Malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) [1, 14].

В группу COEIN предложено относить АМКПП, причины которых не поддаются объективизации (неструктурные): Coagulopathy (коагулопатия), Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция), Endometrial (эндометриальная), Iatrogenic (ятрогенная) и Not yet classified (еще не классифицированная, так как редко встречается или четко не определена) [1, 14].

Однако, несмотря на разноречивые данные, большинство исследователей разделяют эти кровотечения на ановуляторные и овуляторные [13].

Среди ановуляторных кровотечений принято различать кровотечения, обусловленные кратковременной ритмической персистенцией фолликула (ановуляторные месячные) и связанные с длительным существованием фолликула (персистенция) или атрезией (обратным развитием) нескольких фолликулов.

Овуляторные кровотечения обусловлены или уменьшением длительности первой или второй фазы менструального цикла, или же увеличением фазы развития желтого тела.

Типы маточных кровотечений пубертатного периода в зависимости от концентрации эстрадиола в плазме крови:

— гипоэстрогенные;

— нормоэстрогенные;

— гиперэстрогенные.

Формы маточных кровотечений пубертатного периода в зависимости от клинико-лабораторных особенностей:

— типичные (эстрадиолзависимые);

— атипичные (эстрадиолнезависимые).

Ведущее значение в патогенезе АМКПП принадлежит ановуляторным кровотечениям [12]. В основе ановуляторных маточных кровотечений лежит отсутствие овуляции и последующего развития желтого тела. Сама же ановуляция может проявляться двояко: в виде кратковременной или более длительной персистенции фолликула; кратковременная ритмическая персистенция фолликула известна еще под названием «ановуляторный цикл», т. е. менструальный цикл без овуляции, что особенно характерно для девушек в период становления менструального цикла. Клинически ановуляторный цикл почти ничем не отличается от овуляторного, кроме отсутствия при ановуляторном цикле беременности. Специальные исследования показали, что и в детородном возрасте женщин ановуляторные циклы могут встречаться 1—2 раза в течение года. Сущность ановуляторного цикла заключается в том, что в яичнике один или несколько фолликулов растут, достигают стадии зрелости, но овуляции не происходит. Затем такой фолликул или фолликулы в течение относительно короткого времени (7—10 дней) подвергаются обратному развитию, т. е. атрезии. В ответ на спад гормонов (эстрогенов) начинается так называемое менструальноподобное кровотечение, которое появляется точно в дни ожидаемых месячных. В эндометрии накануне ожидаемых месячных обнаруживаются только пролиферация слизистой оболочки при полном отсутствии каких-либо признаков секреции. Ановуляторные циклы обычно чередуются с овуляторными, в период становления менструальной функции они наблюдаются чаще.

Ановуляторные АМКПП связаны с персистенцией или атрезией фолликулов [15]. При персистенции один или несколько фолликулов постепенно достигают стадии зрелости и, не овулируя, продолжают длительно существовать, выделяя в повышенных количествах эстрогенные гормоны, что вызывает избыточную пролиферацию эндометрия. Эта фаза заболевания сопровождается временной аменореей, продолжительностью обычно 6—8 нед. В ответ на спад эстрогенов эндометрий начинает постепенно отторгаться, что всегда приводит к возникновению длительного кровотечения, нередко обильного.

АМКПП ановуляторного характера могут встретиться и при атрезии фолликулов. При этой патологии в яичниках наблюдается одновременное созревание многих фолликулов, которые, однако, не достигнув полной зрелости, подвергаются обратному развитию, т. е. атрезии. Атрезия фолликулов в противоположность персистенции сопровождается не столь высоким выделением эстрогенов. Однако длительное воздействие эстрогенов на эндометрий даже в более низкой концентрации приводит к его гиперплазии. Таким образом, персистенция и атрезия фолликулов дают сходную патогистологическую картину слизистой оболочки матки.

Как и при персистенции, при атрезии фолликулов перед возникновением кровотечения наблюдается аменорея, однако длительность ее в последнем случае обычно более значительна (до нескольких месяцев). После такой аменореи начинается затяжное кровотечение, в основном обусловленное снижением концентрации эстрогенов в организме [12, 18].

Необходимо отметить, что спад гормонов в организме является важнейшим фактором возникновения кровотечения. Однако только спадом концентрации эстрогенов, как впрочем, и других гормонов (при овуляторном менструальном цикле кровотечение возникает на спад как эстрогенов, так и прогестерона), нельзя объяснить всего сложного механизма менструальноподобного кровотечения.

Кровотечение может быть спровоцировано такими ситуациями, как психическая травма, истощение нервной системы, связанное с переутомлением во время экзаменационной сессии, нарушение режима сна и отдыха. Также АМКПП у подростков могут начинаться в связи с общими и гинекологическими заболеваниями, например ожирением и истощением организма, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, некоторыми формами гриппа и ангины, ревматизмом, хлорозом, общим или частичным инфантилизмом, гиповитаминозом, заболеваниями крови и другими патологическими состояниями организма. В основе появления кровотечений может лежать и неправильное питание. Нередко причиной АМКПП бывают и хронические инфекционные заболевания.

Одним из ведущих факторов развития АМКПП также являются сосудистые изменения в ответ на спад гормонов [2, 4]. Сосудистая система эндометрия обладает особой чувствительностью к колебаниям в крови уровня половых гормонов. В результате длительного эстрогенного воздействия развивается расширение сосудов с последующим нарушением кровообращения и кровоизлияниями. Это приводит к нарушению питания слизистой оболочки матки, вызывает ее некротические изменения с отторжением отдельных участков. Такое отторжение может совершаться очень длительно, что и обусловливает большую продолжительность кровотечения — наиболее типичный клинический симптом дисфункционального маточного кровотечения.

При ановуляторных АМКПП патологический процесс может оказать свое отрицательное воздействие практически в любом из звеньев системы гипоталамус—гипофиз—яичники—матка. Однако основные «события» чаще всего разыгрываются в системе гипоталамус—гипофиз, что выражается в недостаточной продукции Л.Г. Известно, что овуляция совершается под влиянием двух гормонов: ФСГ и ЛГ, при этом решающее значение имеет недостаточная продукция Л.Г. Наряду с большим значением первичных нарушений в системе гипоталамус—гипофиз неменьшее значение имеют и первичные изменения на уровне яичников с последующим вовлечением в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы [5].

Клиническая картина ановуляторных АМКПП в основном складывается из симптомов задержки менструаций с последующим возникновением кровотечения. Заболевание склонно к рецидивам. Длительность кровотечения варьирует в широких пределах: от 2 нед до 1,5 мес и даже больше; при этом количество теряемой крови также бывает различным. При персистенции фолликула кровотечение, как правило, более обильное, нежели при атрезии. Однако при атрезии фолликулов кровотечения очень часто принимают затяжной характер, что реже наблюдается при персистенции.

Клинические проявления АМКПП протекают по двум вариантам: гипер- или гипоэстрогении [5, 13, 19].

Для гиперэстрогенного кровотечения характерно:

— задержка менструации на 2—4 нед, после чего приходит обильное, со сгустками кровотечение;

— часто возникает тяжелая анемия;

— при осмотре кожные покровы бледные;

— физическое развитие девочек хорошее;

— наружные половые органы развиты как у женщин детородного возраста;

— типичный морфотип: невысокий рост, гиперстеническое телосложение, вторичные половые признаки хорошо выражены;

— при ректальном исследовании: небольшое увеличение матки, патологии придатков нет.

Для гипоэстрогеного ювенильного кровотечения характерно:

— задержка менструации на 2—3 мес;

— кровотечение необильное;

— матка плохо сокращается, поэтому выделения длительные, мажущие;

— развиваются признаки хронической анемии;

— физическое развитие девочек недостаточное;

— оволосение наружных половых органов скудное;

— при осмотре с помощью зеркал — слизистая бледная, атрофичная;

— при ректальном исследовании: матка маленькая, придатки в норме.

В настоящее время основным общепринятым методом лечения АМКПП является последовательное применение симптоматической, консервативной гемостатической терапии и одномоментное устранение анемии. Не менее важна также коррекция физического и психического статуса и профилактика рецидивов АМКПП.

Выскабливание полости матки у подростков применяется редко [17]. Показаниями к хирургическому лечению являются:

— острое (интенсивное, тяжелое) маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;

— наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.

Выбор в пользу хирургического лечения должен основываться на следующих факторах:

— стабильность клинического состояния;

— тяжесть кровотечения;

— наличие противопоказаний для медикаментозного лечения или отсутствие «ответа» на нее. К противопоказаниям к хирургическому лечению относятся структурные нарушения в полости матки.

Первый этап должен включать лечение в период кровотечения, второй — предполагает профилактику рецидивов кровотечения и нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Большинство авторов сходны во мнении, что лечение необходимо начинать с устранения у пациенток с АМКПП отрицательных эмоций, создания психического и физического покоя, назначения рациональной диеты и соблюдения правильного режима дня.

Консервативная симптоматическая терапия оказывается эффективной только у 45—55% пациенток [1, 14, 18, 20]. Негормональная гемостатическая терапия многими исследователями рекомендуется для больных с АМКПП, не имеющих к началу лечения гиперпластических изменений эндометрия и осложнений маточного кровотечения. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) за счет подавления активности циклооксигеназы типов 1 и 2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30—38%.

Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4—6 ч (суточная доза 1200—3200 мг) в течение 3—5 дней. Для мефенамовой кислоты стартовая доза составляет 500 мг, затем назначается по 250 мг 4 раза в день.

Нимесулид назначается по 50 мг 4 раза в день (суточная доза 200 мг) до прекращения кровотечения.

Однако увеличение суточной дозировки может вызвать нежелательное увеличение протромбинового времени и повышение в сыворотке крови содержания лития.

Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов (КОК).

В целях повышения эффективности НПВП оправдано и целесообразно добавление с 4—5-го дня от начала лечения транексамовой кислоты или гормональных препаратов. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

С конца 70-х годов XX века в мировой и отечественной практике начато широкое использование с гемостатической целью КОК. Основные публикации, посвященные проблеме лечения АМКПП, как правило, предлагают использование высокодозированных монофазных КОК [2, 5, 18, 20]. Назначение больших доз КОК, особенно на продолжительное время, оказывающих выраженное тормозящее действие на гипоталамические структуры больных с АМКПП, осложняет нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после отмены лечения, так как не устраняются многие другие причины заболевания. Особо следует отметить, что применяемые с целью гемостаза стандартные дозы гормональных препаратов способны оказывать ингибирующее действие на эритропоэз. Помимо этого, гормональная терапия при АМКПП оказывает влияние и на серотонин-брадикининовый обмен, что приводит к возрастанию риска аффективных психических расстройств, в виде депрессий различной глубины, в том числе обострения аффективных психических расстройств, столь присущих девочкам с кровотечениями. Более того, кратковременный эффект лечения гормональными препаратами приводит либо к довольно быстрому рецидиву основного заболевания, либо, в ряде случаев, к осложнению сопутствующей патологии.

Противопоказаниями для назначения гормональной гемостатической терапии являются:

— наличие гиперкоагуляции по данным гемостазиологического исследования;

— возраст моложе 12 лет;

— нарушения функции печени;

— ревматизм, активная фаза.

Пероральные низкодозированные контрацептивы с прогестагенами (левоноргестрел 150 мкг, дезогестрел 150 мкг, гестоден 75 мкг, хлормадинон 3000 мкг, диеногест 200 мкг) являются наиболее часто используемыми препаратами у больных с острыми и хроническими ановуляторными маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол (ЭЭ) в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены — стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. До недавнего времени основной схемой гормонального гемостаза, представленной в большинстве международных руководств, было применение КОК в следующей последовательности: 1 таблетка 4 раза в день в течение 4 дней, затем 1 таблетка 3 раза в день в течение 3 дней, затем 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов — повышение артериального давления, тромбофлебиты, тошнота и рвота, аллергия. Кроме того, возникают сложности подбора подходящей антианемической терапии.

В последние годы монофазные КОК, содержащие 30—35 мкг ЭЭ, рекомендуют назначать по схеме 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 7 дней. В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии.

Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК по ½ таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. Основанием этому явились данные о том, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3—4 ч после перорального приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2—3 ч. Суммарная гемостатическая доза ЭЭ при этом колеблется от 60 до 90 мкг. В последующие дни снижают суточную дозу КОК по ½ таблетки в день (патент РФ № 2327462 от 27.06.08). При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом уровня гемоглобина.

Как правило, продолжительность первого цикла приема КОК не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза.

При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения предлагается использовать конъюгированные эстрогены, вводимые внутривенно в дозе 25 мг каждые 4—6 ч в течение 24 ч до полной остановки кровотечения. В России инъекционная форма конъюгированных эстрогенов не зарегистрирована. Возможно использование таблетированной формы эстрадиола (17β-эстрадиол, эстрадиола валерат) по 2 мг 3 раза в сутки. После остановки кровотечения назначаются прогестагены [14, 17, 19].

Существуют доказательные данные о низкой эффективности применения малых доз прогестерона на фоне интенсивного маточного кровотечения и во 2-ю фазу менструального цикла при меноррагиях [2, 5, 13].

В то же время имеются публикации об эффективности применения высоких суточных доз прогестерона (медроксипрогестерона ацетата по 30 мг, микронизированного прогестерона по 300—600 мг или дидрогестерона по 30 мг) в течение 7 дней у девушек с хроническим ановуляторным АМКПП [1, 15].

У сексуально активных подростков в целях гемостаза возможно использование внутриматочной гормональной системы с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС). Благодаря высокой эффективности терапию ЛНГ-ВМС можно применять у пациенток всех возрастных групп [11].

В целях профилактики рецидивов подростковых кровотечений девочку необходимо наблюдать не только у детского гинеколога, но и у врачей других специальностей: педиатра, эндокринолога, инфекциониста.

Недопустимо самолечение. Обследование и лечение подростка с АМКПП должен проводить только специалист, в этом случае при условии своевременного начала лечения прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых — докторов наук МД 7339.2015.7.