XXI век ознаменовался новыми открытиями в молекулярной биологии процесса овариального канцерогенеза. Восемь лет назад наряду с гипотезой потери контроля опухолевого супрессора в развитии рака яичников появилась равноправная теория происхождения рака из фимбриального отдела маточных труб [1]. Данное обстоятельство привело к предложению S. Salvador и соавт. [2] внедрить в клиническую практику профилактическую сальпингэктомию (СЭ). Однако наряду с научным обоснованием такой стратегии ряд вопросов остается открытым.

Операции на гонадах закономерно приводят к повреждению фолликулярного аппарата и угнетают функцию яичников [3]. Одним из механизмов воздействия гистерэктомии (ГЭ) на овариальный резерв может быть циркуляторная ишемия яичников, возникающая в ответ на выключение кровоснабжения гонад по восходящей ветви маточной артерии [4], перерастяжение и тромбоз яичниковых сосудов воронкотазовой связки [5]. При С.Э. зоной интереса выступает область анастомоза яичниковой артерии и трубной ветви маточной артерии на стыке мезосальпинкса и мезоварума вблизи ворот. Нарушение кровоснабжения этого региона может иметь неблагоприятное влияние на функцию яичников [5, 6]. Неповрежденные гонады являются гарантом эффективной профилактики снижения минеральной плотности костной ткани, долгосрочных рисков расстройств сексуальной, когнитивной и сердечно-сосудистой функций, а также снижают частоту фатальных и несмертельных коронарных заболеваний сердца [7, 8].

В литературе представлены исследования, описывающие отрицательное воздействие СЭ на овариальный резерв [9—16], косвенные доказательства снижения функции яичников [17] и данные об отсутствии влияния операции на женские гонады [8, 18—22].

Цель исследования — экспериментально изучить состояние яичников после профилактической СЭ.

Эксперимент выполнен на половозрелых крысах-самках массой 200 г, аутбредный сток Wistar. Основной группе проводили лапаротомию и различные виды оперативных вмешательств на гениталиях: животным в 1-й группе удаляли маточные рога и яйцеводы (n=24), во 2-й группе — только маточные рога (n=6), в 3-й группе — только яйцеводы (n=6). Операции выполняли под однократной внутримышечной анестезией Zoletil-50 («Virbac Sante Animale», Франция) из расчета 0,1 мг на 1 кг массы тела экспериментального животного. Контрольную группу составили интактные крысы (n=12). Операции осуществлялись с помощью аппарата С-350 Р.Ч. Электропульс (Томск, регистрационный номер: 42/99−1038−1411; сертификат соответствия №РОСС RU. ME41.B02148) с использованием биполярного зажима с браншами менее 1 мм при мощности 2—4 Вт. Животных выводили из эксперимента декапитацией на 2, 10, 30 и 40-е сутки опыта в соответствии с положениями Федерального закона «О защите животных от жестокого обращения» (01.01.97).

Забор крови для гормонального исследования осуществляли перед декапитацией путем пункции сердца. Все гормональные исследования проведены одномоментно. В сыворотке крови определяли концентрацию антимюллерова гормона (AMГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) методом иммуноферментного анализа в лаборатории ООО «ДиаТомПлюс», Томск. Использовали наборы реагентов для АМГ фирмы «Beckman Coulter, Inc». (США), для ФСГ — ООО «НПО «Диагностические системы» (Россия).

Для гистологического исследования яичники фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Депарафинированные серийные срезы толщиной 5—6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Удельный объем соединительной ткани и сосудов исследовали с помощью окулярной сетки Автандилова. Подсчет примордиальных и растущих фолликулов, атретических фолликулов и тел, желтых тел проводили на серийных срезах через каждые 150—200 мкм ткани яичника, определяли медиану количества указанных структур в одном срезе. Объем яичников (мм³) измеряли с помощью мензурки погружением в воду.

Методы статистики. Анализ результатов проводили с использованием программ IBM SPSS Statistics v.22.0 и Statsoft Statistica v.10.0. Проведены разведочный анализ для проверки формы распределения (критерий Шапиро—Уилка; нормальным считали распределение при p>0,05) и оценки гомогенности дисперсий в сравниваемых группах (критерий Левена; гомоскедастичными считали рассеяние при p>0,05). С учетом гетерогенных дисперсий в большинстве групп и небольшой выборки проведен H-тест Краскела—Уоллиса. При наличии статистически значимых различий в качестве апостериорных тестов использован U-критерий Манна—Уитни с критическим уровнем значимости p=1—0,95^1/n (где n — количество сравнений). Для проверки гипотезы сдвига против альтернатив упорядоченности (однонаправленность изменений) использован критерий Джонкхира—Терпстры. Уровень статистической значимости обозначали согласно рекомендациям Н.Н. Хромова-Борисова (2014). Значения, имеющие вероятность ошибки р>0,05, считали незначимыми, р (0,05;0,01) — неопределенно значимыми, р (0,01; 0,001) — значимыми, р<0,001 — высокозначимыми.

Концентрация АМГ, ФСГ в крови, динамика содержания основных генеративных элементов и удельный объем некоторых структурно-тканевых элементов яичников, объем яичников у экспериментальных животных представлены в таблице.

Состояние яичников у животных с удаленными маточными рогами и яйцеводами

При аутопсии во все сроки эксперимента яичники располагаются свободно в брюшной полости, имеют округлую, реже овальную форму и бугристую поверхность. В отдельных случаях отмечено наличие серозоцеле и признаков спаечного процесса. Динамики объема яичников тестом Краскела—Уоллиса в течение 40 сут опыта после удаления маточных рогов и яйцеводов (1-я группа), а также при сравнении с контролем не выявлено (H=4,653, df=3, p=0,199 и H=9,323, df=4, p=0,054 соответственно). Апостериорным U-критерием Манна—Уитни показано значимое снижение объема яичников только на 40-е сутки (Ме=12,6) при сравнении с контролем (Mе=24,3, U=58,0, Z=–2,917, p=0,004). При сравнении объема яичников на 10-е сутки эксперимента у животных с различными объемами оперативного лечения (1—3-я группа) и контроля различий не выявлено (H=3,024, df=3, p=0,388).

На 2-е сутки после удаления маточных рогов и яйцеводов поверхность яичников большей частью покрыта однослойным кубическим эпителием. Фолликулярный аппарат сохранен, преобладают вторичные растущие фолликулы. Примордиальные фолликулы расположены непосредственно под белочной оболочкой, одиночно, имеют обычный вид. В части препаратов отмечается отсутствие зрелых третичных фолликулов. Растущие фолликулы характеризуются начальными признаками атрезии в виде дискомплексации фолликулярного эпителия, отека цитоплазмы ооцитов (рис. 1).

Ядра овоцитов подвержены кариопикнозу или фрагментированы. В полостных фолликулах, где овоцит сохранен, имеет место пролиферация гранулезы, гипертрофия внутренней теки. Мозговое вещество представлено рыхлой соединительной тканью и сосудами, с преобладанием вен. В части срезов отмечаются воспалительные изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации, полнокровия сосудов, стаза форменных элементов в них. Желтых тел в стадии расцвета нет. Некоторые желтые тела имеют обширные участки кровоизлияний. Встречается много белых тел.

На 10-е сутки после удаления маточных рогов и яйцеводов в корковом веществе яичников видны растущие фолликулы на различных стадиях развития, большинство — с признаками атрезии. Примордиальные и первичные растущие фолликулы имеют обычную структуру. В большинстве вторичных и третичных растущих фолликулов овоциты дегенеративно изменены. Атретические и белые тела встречаются единично. Желтые тела небольшого размера, в некоторых выражен цитолиз лютеоцитов. В корковом и мозговом слое яичников имеет место пролиферация фибробластов. В части кровеносных сосудов мозгового слоя яичников отмечаются гиперемия, явления стаза, пристеночного тромбоза (рис. 2).

В целом морфологические изменения после различных объемов оперативного лечения (ГЭ, СЭ или их сочетание) мало различаются, однако степень выраженности этих изменений различна. Наименее выраженное повреждение генеративных элементов отмечается у животных после удаления маточных рогов, наиболее выраженное — после удаления яйцеводов и при сочетании указанных объемов оперативного лечения.

На 30—40-е сутки после удаления маточных рогов и яйцеводов отмечено резкое снижение количества генеративных элементов, фиброзная атрофия яичников, кистообразование. Фолликулярный аппарат скудный. Растущие фолликулы с дегенеративными овоцитами, ядра фолликулоцитов подвергаются сморщиванию и распаду. Выявляется кистозная атрезия фолликулов (рис. 3).

Стенка фолликулярных кист представлена несколькими слоями фолликулоцитов либо уплощенных фибробластоподобных клеток, внутренняя тека —гормонпродуцирующими клетками, наружная — плотной соединительной тканью. В корковом веществе отмечается гиперплазия фиброзной ткани, гипертекоз. Гемодинамические изменения в корковом и мозговом веществе яичника сохраняются и проявляются полнокровием, стазом форменных элементов, тромбообразованием.

Согласно критерию Шапиро—Уилка, распределение значений было нормальным только для растущих фолликулов в 1-й группе на 2-е сутки (p=0,138). Для каждого из проводимых сравнений количества генеративных элементов, согласно тесту Левена, дисперсии оказывались гетероскедастичными (p<0,001, обобщенные результаты).

При внутригрупповых сравнениях 1-й группы (2—10—30—40-е сутки) H-тестом Краскела—Уоллиса получены значимые различия для примордиальных фолликулов (H=33,324, df=3, p<0,001), атретических фолликулов (H=62,861, df=3, p<0,001) и желтых тел (H=60,823, df=3, p<0,001), незначимые для растущих фолликулов (H=1,415, df=3, p=0,702), в том числе вторичных растущих фолликулов (H=2,51, df=3, p=0,473).

При сравнении 1-й группы с контролем с использованием H-теста Краскела—Уоллиса получены значимые различия для каждого генеративного элемента: примордиальных фолликулов (H=50,619, df=4, p<0,001), растущих фолликулов (H=13,051, df=4, p=0,011), вторичных растущих фолликулов (H=10,538, df=4, p=0,032), атретических фолликулов (H=106,555, df=4, p<0,001) и желтых тел (H=66,068, df=4, p<0,001). Для post hoc сравнений U-критерием Манна—Уитни установлен критический уровень значимости p=0,0127. Показано значимо более низкое количество примордиальных фолликулов на 10, 30 и 40-е сутки при сравнении с контролем и 2-ми сутками опыта (p<0,001), при этом межгрупповые сравнения (10—30—40-е сутки) оказывались незначимыми (p≥0,140). Установлено значимо более низкое количество атретических фолликулов при сравнении каждой точки эксперимента с контролем (p≤0,002). Снижение количества желтых тел выявлено при сравнении данных с 40-х суток опыта с контрольными и данными на 2—10—30-и сутки (p<0,001), остальные парные сравнения были незначимыми (p>0,017).

При сравнении данных на 10-е сутки опыта в 1—3-й группе с контрольными с помощью H-теста Краскела—Уоллиса получены значимые различия для каждого генеративного элемента: примордиальных фолликулов (H=62,383, df=3, p<0,001), растущих фолликулов (H=19,797, df=3, p<0,001), вторичных растущих фолликулов (H=38,949, df=3, p<0,001), атретических фолликулов (H=73,199, df=3, p<0,001) и желтых тел (H=12,852, df=3, p=0,005).

Для post hoc сравнений U-критерием Манна—Уитни установлен критический уровень значимости p=0,017. Показано значимо более низкое количество примордиальных фолликулов после СЭ или сочетания ГЭ и СЭ в сравнении с контролем (p<0,001) и после ГЭ (p<0,001). Отмечено значимое снижение количества растущих фолликулов после сочетания ГЭ и СЭ в сравнении с контролем (p=0,01), изолированной ГЭ (p<0,001), а также при сравнении сочетанного объема операции (p=0,002). Значимо более низкое количество атретических фолликулов выявлено после СЭ, ГЭ и СЭ по сравнению с таковым в контроле (p<0,001) и после ГЭ (p<0,001), при этом статистически незначимыми оказывались сравнения между ГЭ и контролем (p=0,436), СЭ и сочетания обоих объемов операции (p=0,809). Значимо более низкое количество желтых тел установлено после СЭ при сравнении с контролем (p=0,003) и сочетания ГЭ и СЭ (p=0,006), незначимыми оказывались остальные сравнения (p≥0,11).

Значения удельного объема соединительной ткани и сосудов представлены в таблице. Обращает внимание значимое (в 2—4 раза) увеличение удельного объема коллагеновых волокон по сравнению с контролем во все сроки эксперимента вне зависимости от объема операции. Удельный объем кровеносных сосудов не изменен.

Согласно критерию Шапиро—Уилка, распределение значений в каждой точке опыта каждой группы здесь и далее являлось нормальным (данные не представлены). Согласно тесту Левена, дисперсии были гетерогенными для АМГ (p=0,003) и ФСГ (p=0,02).

С помощью H-теста Краскела—Уоллиса получены значимые различия для АМГ (H=7,921, df=3, p=0,048) и ФСГ (H=8,369, df=3, p=0,039). Критерий Джонкхира—Терпстры демонстрировал отсутствие однонаправленности изменений для каждого из гормонов (p=0,424; p=0,080 соответственно). Post hoc сравнения U-критерием Манна—Уитни значимых различий для АМГ (p≥0,03) и ФСГ (p≥0,025) не выявили (критический p=0,0085).

При сравнении с контролем тест Левена показал, что для АМГ и ФСГ дисперсии гетерогенны (p=0,004 и p=0,045 соответственно). При использовании H-теста Краскела—Уоллиса получены значимые изменения для АМГ (H=19,06, df=4, p=0,001) и ФСГ (H=10,025, df=4, p=0,04).

Для исключения влияния внутригрупповых различий на результаты сравнения с контролем тесты проведены с исключением 40-х суток для АМГ и ФСГ. Для АМГ показанные значимые различия H-тестом Краскела—Уоллиса (H=14,7, df=3, p=0,002) свидетельствовали о более низких величинах концентрации гормона после сочетания ГЭ и СЭ по сравнению с таковыми в контроле во все сроки опыта. О чем также свидетельствовали результаты U-теста Манна—Уитни при сравнении концентрации АМГ каждой точки опыта с контролем (p=0,004; критический p=0,017). Для ФСГ показанные незначимые различия H-тестом Краскела—Уоллиса (H=3,602, df=3, p=0,308) свидетельствовали об отсутствии различий между опытными величинами концентрации ФСГ и контролем на протяжении 30-х суток эксперимента и значимом повышении уровня гормона на 40-е сутки. При сравнении концентрации ФСГ на 40-е сутки с таковой в контроле с помощью U-теста Манна—Уитни получены значимые различия (p=0,011; критический p=0,017).

Тест Левена при сравнении 1—3-й группы и контроля выявил однородные дисперсии для ФСГ (p=0,136), неоднородные для АМГ (p=0,017). Согласно H-теста Краскела—Уоллиса, значимые различия были получены для каждого из гормонов: АМГ (H=18,796, df=3, p<0,001), ФСГ (H=11,366, df=3, p=0,01).

Для решения проблемы множественных сравнений установлен критический p=0,0085 (при сравнении с контролем p=0,017). При сравнении U-критерия Манна—Уитни концентрации ФСГ и АМГ на 10-е сутки опыта у животных с СЭ (Ме=2,49; 2,74 соответственно) с таковой у крыс с ГЭ и СЭ (Mе=2,91; 2,01 соответственно) были показаны значимые различия для ФСГ (U=0,5; Z=–2,807, p=0,005), незначимые — для АМГ (U=6,0; Z=–1,925, p=0,054).

При сравнении U-критерия Манна—Уитни концентрации ФСГ и АМГ на 10-е сутки опыта у животных с ГЭ (Ме=2,74; 4,44 соответственно) с таковой у крыс с сочетанием ГЭ и СЭ (Mе=2,91; 2,01 соответственно) показаны значимые различия для АМГ (U<0,001; Z=–2,892, p=0,004) и незначимые — для ФСГ (U=6,0; Z=–1,932, p=0,053). При сравнении U-критерием Манна—Уитни концентрации гормонов на 10-е сутки опыта у животных с изолированной СЭ и изолированной ГЭ значимые различия показаны для АМГ (U<0,001; Z=–2,887, p=0,004), незначимые — для ФСГ (U=2,0; Z=–2,576, p=0,01).

При сравнении U-критерием Манна—Уитни концентрации гормонов на 10-е сутки опыта у животных с СЭ с таковой у крыс в контроле были выявлены незначимые различия для ФСГ (U=13,0; Z=–2,156, p=0,031), значимые — для АМГ (U<0,001; Z=–2,882, p=0,004). При сравнении U-критерием Манна—Уитни концентрации гормонов на 10-е сутки опыта у животных с ГЭ с таковой у крыс в контроле установлены незначимые различия для каждого из гормонов: ФСГ (U=30,0; Z=–0,563, p=0,574), АМГ (U=9,0; Z=–1,444, p=0,149).

Проведенное исследование не выявило значимой разницы в показателях концентрации ФСГ в ранние сроки (на 10-е сутки эксперимента) вне зависимости от объема операции (ГЭ, СЭ или их сочетания). С учетом продолжительности нормального менструального цикла у лабораторных животных и человека [23] срок исследования концентрации ФСГ у крыс в настоящей работе сопоставим с таковым у женщин через 2—3 мес после операции. Первые публикации о вероятном отрицательном воздействии СЭ на овариальный резерв появились в 2006—2008 гг. Китайскими исследователями X. Meng и Y. Zhu [25] показано, что СЭ не оказывает влияния на результат экстракорпорального оплодотворения и концентрацию гонадотропинов, однако снижает ответ яичников на индукцию суперовуляции. T. Gelbaya и соавт. [11], K. Nakagawa и соавт. [13] установили значимо более высокие значения концентрации ФСГ и малое количество ооцитов, получаемых при пункции фолликулов после лапароскопической С.Э. Однако частота наступления беременности не зависит от проведения операции. Согласно полученным данным, СЭ, возможно, оказывает преходящее неблагоприятное действие на функцию яичников. Исследование уровня ФСГ проведено только в 3-месячный интервал после операции. Так, M. Sezik и соавт. [15] установлено, что удаление маточных труб во время ГЭ не влияет на секрецию гонадотропинов и объем яичников уже через 6 мес после операции.

Немасштабными когортными исследованиями, проведенными в Турции [20], Израиле [21] и США [19], показано, что хирургическое лечение эктопической беременности существенно не влияет на овариальный резерв и результаты вспомогательных репродуктивных технологий в дальнейшем. Базальная концентрация ФСГ, эстрадиола, антральный фолликулярный счет и объем яичников после оперативного лечения оказываются статистически неотличимыми от таковых у здоровых женщин или пациенток после консервативного лечения внематочной беременности метотрексатом. Следует отметить, что репрезентативность проведенных исследований ограничена малым объемом выборки (n=91 на 3 исследования), методологией дизайна исследований — объединением в группы пациенток с радикальными и органосохраняющими операциями на маточных трубах. Ни в одном из представленных исследований не учитывается влияние возраста на функцию яичников, что может лежать в основе разнополярных выводов. Вместе с тем значительное снижение ответа яичников на индукцию суперовуляции в результате снижения овариального резерва отмечается у пациенток уже после 37 лет.

В Цзинчжоу (Китай) Q. Yi и соавт. [23] проведено мощное рандомизированное контролируемое исследование (уровень доказательности Ib) влияния симультанной СЭ на овариальный резерв. Авторами показано значимое повышение концентрации ФСГ через 6 и 12 мес после ГЭ в сочетании с СЭ, выполняемых по поводу доброкачественных заболеваний матки. Однако через 4 года вклад СЭ в изменение овариального резерва нивелируется, вероятно, вследствие возрастной инволюции яичников в обеих группах.

В целом полученные данные позволяют заключить, что ФСГ не может являться надежным и изолированным критерием оценки овариального резерва. Одним из качественных показателей работы яичников в настоящее время выступает АМГ, концентрация которого не зависит от фазы менструального цикла. В настоящем исследовании на животных показаны значимо более низкие величины концентрации АМГ после изолированной СЭ и одновременного удаления маточных рогов и яйцеводов по сравнению с таковыми в контроле, в то время как для изолированной ГЭ изменений концентрации АМГ не выявлено. Более низкая концентрация гормона установлена у пациенток с бесплодием и перенесенной СЭ в Дании [11] и Китае [16]. В обеих работах средние значения концентрации АМГ на 30% ниже таковых у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия без СЭ, однако находятся в референтных пределах нормально функционирующих яичников. Этим, вероятно, обусловлена тождественная частота беременности после вспомогательных репродуктивных технологий вне зависимости от проведения СЭ.

В 2013 г. итальянскими исследователями M. Morelli и соавт. [9] проведен ретроспективный анализ 158 случаев хирургического вмешательства с удалением матки в сочетании или без двусторонней С.Э. Через 3 мес после операции показано отсутствие статистической значимости в величинах концентрации АМГ, ФСГ, среднего диаметра яичников, пиковой систолической скорости кровотока и количества антральных фолликулов. Мощность представленного исследования авторами указана только для АМГ до и после Г.Э. Схожие результаты получены на кафедре акушерства и гинекологии Университета Северной Каролины (США) A. Findley и соавт. [19]. Исследователи приходят к выводу об отсутствии влияния СЭ на овариальный резерв, сравнив концентрацию АМГ между группами ГЭ и ГЭ+СЭ. Однако установлена динамика снижения уровня гормона (2,26 нг/мл перед операцией, 1,03 нг/мл через 1,5 мес и 1,86 нг/мл через 3 мес после операции).

Представленные исследования касаются только функционального овариального резерва, поэтому не могут являться абсолютным критерием оценки гонад. В нашей работе проведено дополнительно изучение морфологии яичников и тотального овариального резерва. Установлено значимое снижение количества всех генеративных элементов после сочетанного удаления маточных рогов и яйцеводов по сравнению с контролем. Основным механизмом вторичной недостаточности гонад, вероятно, является ишемия яичников. Изменения в виде гемодинамических нарушений возникают уже со 2-х суток эксперимента. Ишемия приводит к пролиферации соединительной ткани и, возможно, способствует инициации примордиальных фолликулов (значимое снижение уже со 2-х суток). Растущие фолликулы в большинстве несостоятельны, подвергаются атрезии (на 2-е сутки количество растущих фолликулов снижено в среднем на 25%, количество атретических фолликулов значимо не отличимо от контроля). Часть зрелых фолликулов подвергается лютеинизации, чем обусловливает отсутствие значимого снижения количества желтых тел. С 10-х суток опыта рост и атрезия фолликулов замедляются, большинство растущих фолликулов (вторичных) подвергается преждевременной лютеинизации (значимое снижение растущих и атретических фолликулов, отсутствие динамики количества желтых тел, небольшой их размер). Исходом данных событий на 30—40-е сутки являются хроническая ановуляция (снижение количества желтых тел) и фиброзная атрофия яичников, проявляющаяся значимым снижением их объема к окончанию эксперимента. Степень выраженности морфологических изменений определяется объемом операции. Значительное повреждение гонад отмечается после СЭ по сравнению с ГЭ, и еще более выражено после сочетания обоих объемов оперативного лечения.

Изучение влияния СЭ на экспериментальном материале проведено только в Турции [9, 13, 15]. P. Ulug и G. Oner [16], R. Atilgan и соавт. [10] в эксперименте на крысах показали снижение тотального и функционального овариального резерва через 1 мес после односторонней С.Э. Установлено снижение количества вторичных растущих фолликулов, увеличение числа желтых тел и атретических фолликулов на стороне операции по сравнению с контролем. Низкая иммунореактивность ядерного антигена пролиферирующих клеток и высокая — малондиальдегида в гранулезе растущих фолликулов свидетельствуют о снижении пролиферации и усилении апоптоза. Через 6 мес после операции в дополнение к вышеописанным изменениям показано снижение васкуляризации желтых тел, увеличение фиброза в яичниках и образование фолликулярных кист [13].

Удаление маточных рогов и яйцеводов у крыс изменяет структурно-функциональную организацию гонад. Степень выраженности морфологических изменений определяется объемом операции, наибольшее повреждение наблюдается после сочетания ГЭ и С.Э. Основным механизмом вторичной недостаточности гонад после профилактической СЭ, вероятно, является ишемия, приводящая к инициации примордиальных фолликулов в ранние сроки эксперимента, замедлению дальнейшего их роста и атрезии, кистозной трансформации, преждевременной лютеинизации и хронической ановуляции в отдаленные сроки. Исходом является фиброзная атрофия и уменьшение объема яичников. Серологические изменения характеризуются снижением концентрации АМГ после профилактической СЭ, начиная с ранних сроков опыта, повышением концентрации ФСГ только к окончанию эксперимента.

Источник финансирования — частное лицо