Частота многоплодия как во всем мире, так и на территории СНГ в последние десятилетия значительно возросла, и в настоящее время увеличение числа многоплодных беременностей в первую очередь определяется двумя тенденциями [1].

Одной из основных причин является применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и методик индукции овуляции. Среди циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) диагностируется 31% двоен и более 3% троен [2]. A. Kulkarni и соавт. [3] провели оценку частот многоплодия и взаимосвязи с ВРТ, выбрав в качестве группы сравнения все многоплодные беременности, зафиксированные в США в период с 1962 по 1966 г., до начала эры искусственного оплодотворения. Группа исследования анализировалась начиная с 1971 и до 2011 г. Установлено, что частота беременности двойней увеличилась в 1,9 раза в период с 1971 по 2011 г., а частота беремености тремя плодами и более в 6,7 раза с 1971 по 1998 г. Поскольку уже более 10 лет в США законодательно ограничено количество переносимых при ЭКО эмбрионов, то стала наблюдаться тенденция снижения количества беременностей тремя и более плодами, и их частота снизилась на 29% (от 1,9 до 1,37‰) с 1998 по 2011 г. при устойчиво высокой встречаемости двоен [3, 4].

Второй основной причиной роста числа многоплодия является увеличение среднего возраста рожающих женщин [3]. Процент возрастных женщин среди беременных в разных странах варьирует и может достигать 17—25%. Во многих развитых странах Западной Европы этот показатель связан с особенностями социально-экономической жизни общества, и наблюдается неуклонный рост числа женщин старше 35 лет, принимающих решение о деторождении [5]. В возрасте 45—49 лет частота многоплодия в 3 раза выше по сравнению с многоплодием у женщин 35—39 лет. В возрасте 50—54 года каждые третьи роды являются родами двойней. Аналогичная тенденция типична и для беременности тройней. Вероятность рождения тройни у женщины 45—49 лет выше в 100 раз по сравнению с юными и в 4 раза по сравнению с 35—39-летними женщинами [6].

Все женщины старшей возрастной группы имеют более высокий риск по хромосомным болезням (ХБ) плода и нуждаются в иной тактике ведения беременности, проведении пренатальной диагностики и специфических пренатальных процедур в случае диагностики врожденных пороков развития (ВПР) у плода.

Медико-генетическое консультирование (МГК) при подозрении на наличие наследственной и врожденной патологии у плода при многоплодной беременности является непростой задачей и включает оценку рисков ХБ по данным комбинированного скрининга, результатам ультразвукового исследования (УЗИ), определение зиготности и хориальности, консультирование относительно проведения диагностической инвазивной пренатальной процедуры с последующим выбором пренатальной и акушерской тактики.

При диагностике ВПР или ХБ у одного из плодов при многоплодной беременности семейной паре при МГК предлагается три варианта ведения:

• продолжение беременности без каких-либо вмешательств;

• прерывание беременности;

• проведение селективной редукции (СР) пораженного плода.

Для пациентов, долго и безуспешно боровшихся с бесплодием, прерывание беременности часто становится неприемлемым. В то же время продолжение беременности и ожидание рождения заведомо больного ребенка являются тяжелым шагом для многих пациентов программ ЭКО. В подавляющем большинстве случаев такие семьи выбирают альтернативный путь — проведение СР.

Выполнить процедуру СР возможно после диагностики ВПР и, как правило, это срок не ранее 10 нед и не позднее 22 нед беременности, т. е. в те сроки, когда в той или иной стране законом разрешено прерывание беременности. В III триместре беременности СР проводится только в ограниченном числе стран, например, во Франции, Израиле и в некоторых штатах США [7].

На сегодняшний день наиболее часто СР выполняют по методике, описанной R. Berkowitz и соавт. [8]. При этой методике проводится введение хлорида калия в грудную клетку плода до остановки сердцебиения. Концентрация хлорида калия зависит от срока гестации и подбирается в каждом случае индивидуально.

Ключевым моментом при планировании МГК по поводу СР с использованием хлорида калия является определение хориальности. Во II триместре беременности при УЗИ плодов определение хориальности может вызывать затруднения. Пол плодов может быть одинаковым, и в таком случае для определения зиготности выполняется ДНК тестирование [9, 10]. Успешное проведение СР с благоприятным акушерским исходом при использовании хлорида калия возможно в случаях для многоплодия с раздельными хорионами. Одним из наиболее частых осложнений СР является самопроизвольный аборт (СА).

Частота СА до 24 нед гестации после проведения СР с использованием хлорида калия составляет от 4,0 до 7,1% и увеличивается до 11,1% при исходном количестве плодов 3 и более и/или СР более чем одного плода [11, 12]. При дальнейшем течении беременности частота преждевременных родов и осложнений со стороны матери низкая, а средний срок родоразрешения составляет от 35,7 до 37,1 нед [11, 12]. По мнению ряда авторов [12], частота СА и преждевременных родов возрастает при увеличении срока гестации на момент проведения СР и составляет 5,4% в сроке 9—12 нед беременности, 8,7% — в 13—18 нед, 6,8% — в 19—20 нед, 9,1% — в 25 нед и более. Другие исследования указанную зависимость не подтверждают [11].

Описан факт увеличения частоты СА при проведении СР до 20 нед гестации по сравнению с СР после 20 нед гестации (5,9% против 1,3%) [12].

Так, M. Evans и соавт. [12] при анализе 403 случаев СР (8 центров, 4 страны) показали, что при двойне СР одного плода выполнена 345 раз, при тройне — до двух плодов — 39 раз, при четверне — до двух или трех плодов — 18 раз. Во всех случаях СР использовался хлорид калия, при этом рождением одного или более детей завершилось 90% беременностей. Частота С.А. после СР составила 6,6% при диагностике ВПР, 7% — при ХБ, 10% — при моногенных болезнях у плода. Достоверных различий в частоте СА в зависимости от показаний к СР не установлено.

Важным вопросом является возможность проведения СР в III триместре беременности. S. Lipitz и соавт. [7] проанализировали исходы беременности при проведении СР после 24 нед гестации у 36 дихориальных (ДХ) двоен. Показаниями для СР были ВПР в 63,9% случаев, ХБ — в 36,1%. Средний срок диагностики патологии у плода составил 24,1±1,9 нед, средний срок проведения СР — 25,5±2,0 нед (доверительный интервал 24—33 нед). Частота преждевременных родов до 34 нед — 13,8%. Средний срок родоразрешения — 36,9±2,9 нед. В одном случае развился амнионит с последующей гибелью здорового плода. Авторы пришли к мнению, что СР в опытных руках может быть выполнена в любом сроке беременности, а также делают вывод о безопасности СР, проведенной в III триместре беременности, и необходимости предоставления информации о возможности подобной тактики ведения беременности, если законодательством страны это предусматривается [7].

Среди других техник СР, применяемых во II триместре беременности, описаны введение тромбообразующих препаратов в пуповину путем чрескожной пункции спинальной иглой с использованием ультразвукового контроля, биполярная и лазерная коагуляция пуповины и др.

«Золотым стандартом» СР в настоящее время считается биполярная коагуляция пуповины, техника которой была описана J. Deprest и соавт. [13]. Процедура относится к малоинвазивным операциям, связана с минимальными акушерскими осложнениями, позволяет использовать единственный порт и может применяться в сроке беременности более 21 нед [13, 14]. Среднее время операции составляет 17—20 мин [13—15].

Методика лигирования пуповины описана D. Lemery и соавт. [15] и выполняется с использованием форцепсов для биопсии ворсин хориона (БВХ). Данная операция иногда применяется в клинической практике и в настоящее время [15, 16].

D. Gallot и соавт. [16] описали СР путем компрессии пуповины пораженного плода. Согласно методу, под пуповину через спинальную иглу 18 G подводится лигатура, пуповина захватывается и прижимается к стенке матки, а концы лигатуры фиксируются на передней брюшной стенке женщины (см. рисунок). Кровоток по сосудам пуповины прекращается, и лигатура снимается не позднее чем через 24 ч после операции [15].

Особой проблемой является СР при монохориальной (МХ) двойне, так как при наличии анастомозов в плаценте существует риск трансфузии токсинов от погибшего при СР плода к близнецу и гемодинамических изменений у выжившего плода после снижения давления в сосудистом русле у замершего плода [17]. При диагностике ВПР или ХБ у одного из МХ-близнецов во II и III триместрах беременности можно рекомендовать СР с использованием альтернативной технологии, например, окклюзии пуповины пораженного плода. Возможные технические подходы включают биполярную коагуляцию пуповины, радиочастотную абляцию, фотокоагуляцию сосудов пуповины, лазерную коагуляцию пуповины, окклюзию пуповины путем лигирования [14]. Окклюзия пуповины с использованием лазера является часто применяемой процедурой в сроке беременности 15—20 нед, особенно до 17 нед гестации. Использование в более поздние сроки беременности ограничено диаметром пуповины и размером (отек) вортонова студня.

C. Rossi и соавт. [18] провели анализ 427 случаев (8 публикаций) СР при МХ-двойне за период 2009—2014 гг. Выживаемость здорового плода составила 80%, неонатальная смертность — 3%, «неблагополучное» внутриутробное состояние плода — 15%. Прерывание беременности пришлось выполнить в 1% случаев. Преждевременное излитие околоплодных вод было у 18% пациенток. Радиочастотная абляция проведена у 151 (35%) пациентки, выживаемость плода составила 81%. Биполярная коагуляция пуповины выполнена у 276 (65%) женщин, выживаемость плода 80%. У 4 пациенток выполнялась и биполярная коагуляция пуповины, и радиочастотная абляция [18].

Проведение СР при МХ моноамниотической (МА) двойне также имеет свои особенности. Поскольку помимо рисков, связанных с гибелью здорового плода за счет наличия анастомозов в плаценте и сброса токсинов или гемодинамических нарушений, существует высокая вероятность запутывания пуповины и наличия узла при МА-двойне. При проведении СР путем лазерной коагуляции пуповины пораженного плода возникает высокий риск странгуляции пуповины здорового плода пуповиной редуцированного при их запутывании. J. Middeldorp и соавт. [19] описали три клинических наблюдения МХ-МА-близнецов с установленным узлом пуповины и с ВПР у одного из них. Во всех случаях проведена СР с использованием лазерной коагуляции пуповины и последующим ее рассечением. В одном наблюдении у пациентки с сахарным диабетом вся передняя стенка матки была занята плацентой и технического доступа для вхождения фетоскопом не было. В сроке беременности 16 нед 4 дня была выполнена лапаротомия, матка выведена в рану и через заднюю стенку матки осуществлен вход фетоскопа в амниотическую полость. Проведена успешная лазерная коагуляция пуповины протяженностью 15 мм с последующим рассечением данного участка. Беременность завершилась родами в срок 38 нед путем кесарева сечения. Родился здоровый ребенок массой 4044 г [19].

Важным вопросом при окклюзии пуповины при МХ-двойне является оценка состояния выжившего близнеца. Согласно современным взглядам, рекомендуют проводить магнитно-резонансную томографию головного мозга выжившего плода в течение 24—72 ч после окклюзии пуповины. Исследования показали, что около 25—30% плодов имеют изменения головного мозга, такие как ишемические инсульты, внутричерепные кровоизлияния, лизис тканей мозга, нарастающая гидроцефалия и др., что влечет за собой прерывание беременности по показаниям со стороны выжившего МХ-близнеца [20, 21].

Выполнены УЗИ на аппарате VOLUSON 730 с использованием трансабдоминального конвексного датчика 5 МГц и трансвагинального датчика 7 МГц. Инвазивные манипуляции проведены под ультразвуковым контролем в режиме реального времени с использованием УЗ-аппарата Medison Accuvix V10 с трансабдоминальным конвексным датчиком 5 МГц. Процедуры редукции в I триместре беременности выполнены по методике, описанной R. Berkowitz и соавт. [8] в собственной модификации. Процедуры селективной лазерной коагуляции сосудов пуповины проведены фетоскопом фирмы «KarlStorzGmbH» (Германия) с набором миниатюрных жестких эндоскопов прямого видения 0° диаметром 1 мм, длиной 20 см с аппертурным углом 70°, оптикой переднебокового видения 30°, тубусом фетоскопии диаметром 1,3 мм с двумя изолированными каналами для лазерных зондов диаметром 600 мкм. Использован хирургический лазерный аппарат ФОТЭК ЛК-50 (Беларусь) с длиной волны 1064 мкм, мощностью 60 Вт с импульсным режимом работы, частотой повторения импульсов 50 Гц, длительностью импульсов 150—250 мкс и световодом диаметром 600 мкм.

Биохимические и цитогенетические исследования выполнены в генетических лабораториях ГУ РНПЦ «Мать и дитя». Пренатальный хромосомный анализ проведен на препаратах дифференциально (GTG-banding) окрашенных метафазных хромосом, полученных из культивированных амниоцитов плода по стандартной методике. Выделение некультивированных амниоцитов из образца амниотической жидкости, полученной при СР, и приготовление препарата интерфазных ядер выполнены согласно методикам, описанным B. Rautenstrauss и соавт. [22]. Молекулярно-цитогенетическое исследование (метод интерфазной FISH) проведено по стандартному протоколу. Для анализа использована локусспецифическая ДНК-проба LSI 21 (21q22.13—q22.2: D21S259, D21S341, D21S342) SO (Vysis-Abbott Mol. Inc.).

В период 2009—2014 гг. СР была проведена у 20 беременных женщин, 19 операций в I и одна во II триместрах. В результате ЭКО наступило 8 беременностей, 12 оказались самопроизвольными.

В нашей клинической практике СР при мультихориальности мы выполняем преимущественно в I триместре беременности с использованием хлорида калия [8]. Показанием для проведения СР в I триместре во всех 19 случаях были пороки развития или гигрома шеи у одного плода из многоплодной беременности:

• дефекты нервной трубки (анэнцефалия — в 4 случаях, спинномозговая грыжа — в 1);

• ХБ у плода, установленные до СР (синдром Дауна — в 2 случаях, синдром Эдвардса — в 1);

• гигрома шеи плода (3 случая);

• изолированные ВПР (омфалоцеле — в 2 случаях, артрогрипоз — в 1);

• множественные ВПР (LBWC, limb body wool complex — в 2 случаях, пентада Кантрелла — в 1, неклассифицируемый комплекс множественных ВПР — в 2).

Спектр пороков развития, послуживших показанием для проведения СР, отражает те нозологические формы ВПР, которые визуализируются при УЗИ в сроке беременности 11—13 нед. Наличие Х.Б. у плодов было установлено в результате предшествующего анализа кариотипов клеток ворсин хориона.

Факт диагностики ХБ у одного из плодов имеет особое значение для выбора акушерской тактики ведения многоплодной беременности. Выбор зависит от многих факторов: типа хромосомной патологии (летальная или нет), возможных акушерских осложнений в случае пролонгирования беременности с ХБ, бесплодия в анамнезе и применения ВРТ с целью наступления беременности, наличия или отсутствия видимых пороков развития у плода, срока беременности и многого другого. При проведении МГК перед выполнением диагностических инвазивных пренатальных процедур (БВХ или амниоцентеза) консультант сообщает супружеской паре информацию о самой инвазивной процедуре и о лабораторном анализе полученного биологического материала. Информация, обсуждаемая генетическим консультантом, должна включать:

• риски, связанные с процедурой;

• как, когда и кем будет проведена процедура;

• анализ и последующее хранение образцов в лаборатории;

• какие результаты возможно получить благодаря процедуре;

• точность и достоверность лабораторных тестов, которые будут выполняться;

• частоту методических сбоев (в результате отсутствия роста культуры клеток и др.);

• возможность получения неоднозначного результата;

• время получения результата;

• способ, каким пациент получит результаты тестирования.

Помимо устного общения с супружеской парой все материалы относительно инвазивной процедуры необходимо предлагать в письменном виде (памятки, информированное согласие на проведение процедуры с описанием рисков и т. п.).

При проведении диагностических инвазивных пренатальных процедур (БВХ или амниоцентеза) очень важным и обязательным является подробная оценка и документирование числа плодов, плодных мешков, плацент и их расположения, описание мест впадения пуповины для корректной идентификации плода при выявлении ХБ и последующего проведения С.Р. Видеозапись и схематическое изображение проведения диагностических инвазивных пренатальных процедур являются залогом успешных тестов при многоплодии и снижения риска ошибочной редукции здорового, а не пораженного плода при отсутствии видимых пороков [23]. При наличии нескольких плодов в матке для оценки хориальности и плацентации важным моментном является УЗИ при пустом мочевом пузыре во избежание возможных диагностических ошибок [17].

Характеристика группы женщин с СР в I триместре, сроков проведения процедуры и исходов беременности представлена в таблице. Среди 19 беременных было 2 случая тройни, поэтому общее число плодов составило 40, а новорожденных 21.

В 3 случаях гигромы шеи у плодов после проведения СР дополнительно были выполнены хромосомные анализы амниоцитов, полученных в ходе процедуры. По результатам кариотипирования были установлены синдром Тернера у 2 плодов, синдром Эдвардса — у 1. Считаем необходимым проводить анализ амниотических вод после СР во всех случаях диагностики ВПР у плода как для исключения ошибочной редукции здорового плода, так и для возможности оценить прогноз потомства при последующем МГК.

СР во II триместре беременности применяется не часто, что связано с медицинскими и психологическими сложностями и требует индивидуального подхода в каждом случае.

Клиническое наблюдение: СР плода с синдромом Дауна во II триместре беременности, наступившей в результате ЭКО. Пациентка Ш., белоруска, 39 лет, направлена в ГУ РНПЦ «Мать и дитя» Минска для проведения комбинированного скрининга I триместра и расчета риска по ХБ плода. Настоящая беременность третья. Первые две беременности наступили в первом браке и завершились вакуум-аспирацией. Во втором браке в течение 5 лет наблюдалось бесплодие. Настоящая беременность наступила в результате ЭКО.

При УЗИ диагностирована ДХ-ДА-двойня: четко определялись два хориона, расположенные раздельно по задней стенке матки слева и справа. Межамниотическая мембрана толстая — 3 мм, λ-признак положительный. Фетометрический срок беременности 12 нед 2 дня. Копчиково-теменной размер у первого плода — 53 мм, у второго — 60 мм. Толщина воротникового пространства у первого плода — 1,7 мм (1,5 МоМ), у второго — 1,2 мм (1,96 МоМ). ХГ у первого плода — 2,17 МоМ, у второго плода — 1,87 МоМ, РАРР-А (ассоциированный с беременностью протеин А) — у первого плода — 0,30 МоМ, у второго плода — 0,28 МоМ. Риск синдрома Дауна для первого плода составил 1:112, для второго — 1:720. При МГК предложено провести БВХ в I триместре с возможностью последующей С.Р. Однако учитывая, что беременность наступила в результате ЭКО, и опасаясь СА, семья отказалась от БВХ. В 16 нед выполнен диагностический амниоцентез. Учитывая возраст беременной (39 лет) и невозможность определить, который из плодов ранее имел риск, воды аспирированы из обоих амниотических мешков методом единственного укола. При кариотипировании у одного плода из двойни был установлен синдром Дауна (47,ХХ,+21). Кариотип второго плода нормальный — 46, Х.Х. Семье изложены результаты исследования, и, учитывая срок 18 нед, обсуждены три варианта ведения беременности:

— пролонгирование беременности, зная, что один плод имеет синдром Дауна;

— прерывание беременности, зная, что второй плод здоров и беременность наступила в результате ЭКО;

— проведение СР во II триместре путем лазерной коагуляции пуповины.

Семья приняла решение о проведении СР. В ходе МГК обсуждались риски СА до 10%, неуспешной процедуры до 5% (учитывая срок беременности более 17 нед и отсутствие технической возможности для проведения биполярной коагуляции пуповины), ошибочной редукции здорового плода до 5% (так как пол плодов совпал и никаких видимых пороков развития у плода с ХБ не было). В 20 нед беременности выполнена процедура окклюзии пуповины плоду с синдромом Дауна. Выбор плода сделан на основании протокола амниоцентеза, в котором было подробно описано расположение плацент и последовательность забора амниотической жидкости. Ориентиром послужило расположение плаценты по правой боковой стенке. Из амниотической полости редуцированного плода забраны амниотические воды для проведения контрольных цитогенетических исследований.

На первом этапе в связи с отсутствием на тот момент возможностей для проведения молекулярно-генетического тестирования анеуплоидий для экспресс-подтверждения хромосомной патологии у плода, подвергшегося редукции, выполнено молекулярно-цитогенетическое исследование некультивируемых амниоцитов с помощью метода интерфазной FISH. По результатам анализа 144 интерфазных ядер было идентифицировано три локусспецифических флуоресцентных сигнала LSI 21: nuc ish 21q22.13—q22.2 (D21S259×3,D21S341×3,D21S342×3) [144]. Это свидетельствовало о наличии в кариотипе трисомии хромосомы 21, ассоциированной с синдромом Дауна. Таким образом, данный молекулярно-цитогенетический метод — интерфазная FISH на препарате некультивированных амниоцитов, может быть использован для быстрого подтверждения хромосомной патологии, ранее обнаруженной у плода при стандартном цитогенетическом исследовании.

Вторым этапом явилось культивирование амниоцитов редуцированного плода с последующей оценкой метафазных пластинок. Получен кариотип 47, ХХ,+21.

Беременность завершилась родами в срок через естественные родовые пути здоровой девочкой массой 3920 г с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов.

Таким образом, во всех 20 случаях после процедуры СР плода наблюдались положительные исходы беременности. Мы не имели СА, преждевременных родов и каких-либо клинически значимых акушерских осложнений.

Специфические инвазивные процедуры, применяемые при многоплодии для уменьшения количества плодов, улучшают перинатальные исходы многоплодной беременности. При проведении СР плода с ХБ в любом сроке беременности целесообразно осуществлять кариотипирование амниоцитов или лимфоцитов крови редуцированного плода для исключения возможной ошибки процедуры С.Р. Проведение С.Р. при МХ-двойне сопровождается необходимостью динамической оценки состояния выжившего плода с использованием таких методов диагностики, как МРТ и диффузно взвешенные исследования (diffusion weighted imagine — DWI) для исключения ишемических и геморрагических кровоизлияний в головной мозг, отека мозга и нарастающей гидроцефалии у плода.

Морально-этические и психологические проблемы, связанные с СР, приводят к необходимости оказания дополнительной психологической помощи семьям, однако с точки зрения здоровья и качества жизни потомства, несомненно, оправданы.

Конфликт интересов отсутствует.