Проблема контрацепции остается одной из самых актуальных проблем в гинекологии. С позиции обывателя контрацепция рассматривается главным образом как средство предотвращения беременности. Тем не менее очевидным является тот факт, что предотвращение нежелательной беременности и аборта является фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины. Кроме того, современная гормональная контрацепция вышла за рамки своего первоначального предназначения. Ее терапевтический и профилактический эффекты, по сути, могут резко изменить структуру гинекологической заболеваемости в целом, поскольку доказано, что прием гормональных контрацептивов снижает риск большинства гинекологических и экстрагенитальных заболеваний [1—3].
Контрацепция в интергенеративном интервале фактически консервирует репродуктивную систему женщины, обеспечивая ей комфортную личную жизнь, профилактику заболеваний и последствий аборта. Таким образом, эффективное снижение числа нежелательных беременностей есть ведущая движущая сила повышения репродуктивного потенциала женщин [1, 2].
Возможно, именно в России женщины установили своеобразный «рекорд» по количеству перенесенных абортов. К большому сожалению, наиболее удручающим является тот факт, что самым распространенным «методом контрацепции» в нашей стране, как и ранее, остается аборт. Тем не менее все доступные сегодня средства контрацепции безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежелательной беременности [4].
Безусловно, в последнее время наметилась положительная динамика, свидетельствующая о том, что все больше молодых женщин начинают использовать современные методы контрацепции. Однако до настоящего момента не существует идеального метода контрацепции. Поскольку невозможно создать контрацептив, обладающий 100% эффективностью, который был бы прост в использовании, обеспечивал бы полноценный возврат репродуктивной функции и не имел побочных эффектов. Для каждой женщины любой метод имеет свои преимущества и недостатки, а также как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от использования [1, 2].
Для оценки безопасности методов контрацепции и расширения доступа населения к качественным услугам в области планирования семьи, а значит, и подборе метода контрацепции, ВОЗ были разработаны и представлены «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции». ВОЗ рекомендует использовать критерии как справочный материал или основу для принятия решений. Критерии ВОЗ представляют большой практический интерес, так как основаны на доказательных фактах. Несмотря на то что непосредственным объектом рассмотрения в данном документе являются медицинские критерии, при работе с пациентом необходимо также принимать во внимание социальные, поведенческие и другие немедицинские факторы, в том числе, и его собственные предпочтения, включая, в том числе и курение [5, 6].
Влияние курения на организм сопровождается:
— повышением артериального давления;
— увеличением частоты сокращений сердечной мышцы;
— возникновением кратковременного спазма сосудов;
— повышением свертываемости крови;
— затруднением движения крови по сосудам и венам [7].
По оценкам ВОЗ, курильщиками являются порядка 1/3 взрослого населения мира. Согласно прогнозам, к 2020 г. табак станет одной из главных причин смерти и заболеваний, ежегодно убивая более 10 млн людей. По данным официальной статистики, в России курение является самой распространенной вредной привычкой, в стране в настоящее время курят 65% мужчин и до 30% женщин. В России курят 40% всех жителей, или 44 млн взрослого населения, что является самым большим количеством по сравнению с другими странами во всем мире. Это более 60% мужчин и 20% женщин. Курящее население находится в работоспособном — активном возрасте от 19 до 44 лет. При этом женщины в этом возрасте, а именно 20—29 лет – наибольшее количество курящего слабого пола (превышает другие возрастные категории в 10 раз), как раз рожают детей и продолжают курить, не прерываясь на долгожданные 9 мес, связанные с гестационным периодом. Количество курящих беременных составляет 40% из общего числа. Россию не смогли «перещеголять» даже наиболее «курящие» страны, такие как Япония, Турция и Египет. Количество курильщиков за последние два десятилетия выросло почти на 450 тыс. Подростки, достигшие 15—17 лет, курят в соотношении 40% и 7% для юношей и девушек соответственно. При этом количество выкуриваемых ежедневно «ядовитых палочек» достигает количества «12». В цифровом соотношении число курящих подростков 2,5 млн и 0,5 млн юных здоровья вредителей [8—10].
Принимая во внимание тот факт, что неверный выбор метода и средства контрацепции у данной категории пациенток может привести к негативным последствиям, приведем ряд данных о частоте и природе возможных осложнений.
Тромбоэмболические осложнения (в коронарных и мозговых артериях) возникают чаще у женщин старше 35 лет (и особенно старше 40 лет) и наиболее часто — у курящих женщин [2].
Самая большая беда любительниц «подымить сигаретой» в том, что эта пагубная привычка приводит к образованию тромбов. А тромбоз является причиной атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта. Именно поэтому ВОЗ не рекомендует курящим женщинам (особенно, если их возраст старше 35 лет) использовать эстрогенсодержащие гормональные препараты [11]. К факторам, провоцирующим образование тромбов, относятся:
— курение;
— избыточная масса тела (ожирение);
— артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление);
— сахарный диабет;
— пороки клапанов сердца — врожденные и приобретенные;
— длительная иммобилизация;
— серьезные хирургические вмешательства или обширная травма;
— вынужденная стоячая или сидячая работа (парикмахеры, продавцы, водители, офисные служащие);
— наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбозы, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте у кого-либо из ближайших родственников);
— дислипопротеинемия;
— дислипидемия [12—14].
Следовательно, если возраст пациентки старше 35 лет или она попадает хотя бы под один пункт данного списка, то ей необходимо подобрать контрацептив, не содержащий эстрогенный компонент [15, 16].
Именно в возрасте 35—40 лет у женщин повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний. На этом фоне действие комбинированных оральных контрацептивов (КОК) может привести к изменениям в системе гемостаза, так как повышается способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижается фибринолитическая активность крови и активируется свертывающая система, что угрожает развитию тромбоэмболий как в венозной, так и в артериальной системе.
Увеличение концентрации глобулинов, участвующих в свертывании крови, может привести к гиперкоагуляции и возникновению тромбов у предрасположенных к ним пациентам (наличие тромбофилии) [17].
Известно, что КОК повышает риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) дозозависимым образом [18]. Влияет ли на этот риск тип гестагена, пока не ясно [19]. Курение же повышает этот риск еще в 3 раза. Риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА касательно населения в целом низкий (1 на 10 000), а при приеме КОК повышается до 3 на 10 000 [18]. Но и эти показатели несоизмеримы с риском тромбоэмболий во время беременности и особенно в течение 6 нед после родов, когда риск тромбоэмболий повышается в 16—84 раза [20].
Риск тромбоэмболических осложнений во время беременности и после родов связан с перестройкой системы гемостаза, который сопровождается повышением концентрации фибриногена и факторов свертывания, снижением уровня протеина S и увеличением резистентности к активированному протеину С [21].
Аналогичные изменения, но выраженные в значительно меньшей степени, наблюдаются при приеме КОК. Риск указанных осложнений значительно выше при наследственной предрасположенности к тромбозам, в частности, у носительниц лейденской мутации. Повышенный риск ТГВ и ТЭЛА сохраняется даже при использовании низкодозированных КОК, поэтому выявленные тромбофилические мутации служат основанием для отказа от применения эстрогенсодержащих контрацептивов [22].
Развитие тромбофилии в связи с приемом КОК и стероидных препаратов объясняется действием на свертывающую систему крови эстрогенов и, в частности, высоких доз этинилэстрадиола. Под их влиянием подавляется выработка антитромбина III, протеинов С и S, активируется свертывающий потенциал (возрастает содержание VI, VII, VIII, IX и X факторов, фибриногена), повышается способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижается фибринолитическая активность [23, 24].
Использование КОК второго поколения с содержанием эстрогенов 35—20 мкг несколько снизило опасность развития тромбоэмболических осложнений. Внедрение КОК третьего поколения снизило частоту тромбоэмболических осложнений еще в большей степени (в 4 раза по сравнению с применением КОК первого поколения). Риск тромбоэмболических осложнений особенно повышается в первые 4 мес приема гормональных препаратов и полностью исчезает через 3 мес после их отмены [25—27].
Риск возникновения тромбозов при приеме КОК значительно повышается на фоне повышенного артериального давления. Появление головной боли типа мигрени (в особенности с аурой), парестезии, слабости в конечностях, нарушения зрения может быть предвестником возникновения инсульта головного мозга при приеме КОК, которые следует при этом отменять незамедлительно, а женщины, у которых эти симптомы выявляются, подлежат тщательному обследованию, включая систему гемостаза [28—31].
Женщинам с ТГВ или ТЭЛА в анамнезе использование КОК противопоказано. Если в семейном анамнезе есть указания на ТГВ, ТЭЛА или инсульт (инфаркт миокарда) в молодом возрасте, то тогда имеет смысл провести обследование для исключения лейденовской мутации и других форм тромбофилии. В случае обнаружения этих дефектов следует отдать предпочтение чисто прогестиновой контрацепции, применение которой не связано с повышением риска тромбоэмболических осложнений [32—35].
Большой популярностью в мире пользуется внутриматочная система (ВМС), высвобождающая гестагенный компонент — левоноргестрел (ЛНГ) в дозе 20 мкг/сут (ЛНГ-ВМС). ЛНГ-ВМС оказывает многогранное действие, основным из которых является подавление роста эндометрия до возникновения атрофии (строма становится отечной и подвергается децидуальной трансформации, слизистая оболочка истончается, а эпителий становится однослойным) [1, 2].
На фоне высокой концентрации ЛНГ в эндометрии происходит торможение пролиферативных процессов, снижение его чувствительности к эстрадиолу, в чем и заключаются антиэстрогенный и антимитотический эффекты ЛНГ-ВМС. Полагают, что последние реализуются через прямое влияние высоких концентраций ЛНГ на эстрогеновые рецепторы, расположенные в эндометрии. Одним из факторов, опосредующим митотический эффект действия эстрогенов на эндометрий, является инсулиноподобный фактор роста. Доказано, что при использовании прогестерона атрофические процессы эндометрия выявлены в 69% случаев, а секреторные изменения наблюдались у 31% женщин. ЛНГ не подвергается такому быстрому превращению в эндометрии, как прогестерон, поэтому оказывает более выраженное местное действие. Ряд исследователей показали, что внутриматочное высвобождение ЛНГ приводит к атрофическим процессам эндометрия независимо от наличия или отсутствия овуляции. Большинство исследователей считают описанные изменения эндометрия наиболее важным механизмом контрацептивного и лечебного действия данного средства. При использовании ЛНГ-ВМС изменения в гипоталамо-гипофизарной системе незначительны: слабовыраженное торможение секреции ЛГ в середине менструального цикла и нарушение процессов овуляции и регрессии желтого тела. Влияние ЛНГ на функцию яичников зависит от уровня гормона в плазме крови, которые различны у каждой пациентки. Описывая функцию яичников на фоне применения ЛНГ-ВМС, одни авторы указывают на то, что после первого года использования ЛНГ-ВМС 85% менструальных циклов остаются овуляторными. Но по другим данным, у 55% женщин в течение первого года контрацепции менструальные циклы были ановуляторными [1, 2].
Из всего вышеизложенного следует, что выделение ЛНГ в полость матки приводит к невыраженным изменениям функции яичников, а аменорея, возникающая на фоне применения ЛНГ-ВМС, в первую очередь обусловлена локальным влиянием ЛНГ на эндометрий, а не торможением функции гипоталамо-гипофизарной системы и яичников [36].
Таким образом, диапазон механизма контрацептивного действия достаточно широк и осуществляется различными путями: за счет морфологических и биохимических изменений эндометрия, изменений физико-химических свойств цервикальной слизи, невыраженных изменений в гипоталамо-гипофизарной системе и функции яичников [2, 36].
К преимуществам использования ЛНГ-ВМС относятся:
— надежный контрацептивный эффект, который сравним с хирургической стерилизацией;
— низкие дозы гестагенов в кровотоке;
— отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень;
— высокая безопасность;
— обратимость контрацептивного действия (беременность может наступить уже в первом цикле после удаления ЛНГ-ВМС); у 79—96% женщин беременность наступает в течение 1 года после удаления системы, что соответствует уровню фертильности в популяции);
— отсутствие связи с половым актом и необходимости ежедневного самоконтроля за использованием;
— способствует уменьшению объема и длительности менструальной кровопотери (у 82—96% пациенток);
— лечебный эффект применения при идиопатической меноррагии, при дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки небольших размеров (без деформации полости), аденомиозе, гиперплазии эндометрия, дисменорее, предменструальном синдроме у женщин, нуждающихся в контрацепции; возможность применения в качестве гестагенного компонента заместительной гормонотерапии эстрогенами;
— низкая частота воспалительных процессов и внематочной беременности [1, 2, 37].
К недостаткам ЛНГ-ВМС относят:
— нарушения менструального цикла в виде ациклических скудных кровяных выделений и нерегулярный менструальный цикл в первые 1—3 мес после введения ЛНГ-ВМС;
— возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние ЛНГ на эндометрий, а не торможение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [38, 39].
Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом [40].
Иногда у пациенток возникают симптомы депрессии в течение первых месяцев после введения ЛНГ-ВМС, что специалисты объясняют низкой концентрацией эстрадиола в плазме крови.
Головная боль на фоне применения ЛНГ-ВМС наблюдается у 5—10% женщин. Как правило, она исчезает через 2—3 мес и не требует специального лечения. Иногда наблюдается нагрубание молочных желез преимущественно у пациенток с высокой концентрацией эстрадиола в плазме крови или при наличии неовулированного фолликула. На фоне применения ЛНГ-ВМС могут возникать функциональные кисты яичников, однако обычно они подвергались обратному развитию без лечения и не являются показанием для удаления ВМС [41, 42].
По данным крупномасштабных исследований с контрольными периодами 5 лет, ЛНГ-ВМС не оказывает отрицательного влияния на параметры свертывающей системы крови. По сравнению с женщинами репродуктивного возраста, не принимающими гормональную контрацепцию, относительный риск венозного тромбоза (после поправки на возраст) у пациенток, использующих ЛНГ-ВМС, не изменен [43, 44]. Использование ЛНГ-ВМС не приводит к гипер- или дислипидемии. Кроме того, результаты клинических исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствовали о том, что ЛНГ-ВМС не оказывает отрицательного влияния на величину артериального давления, массу тела [45—47].
Таким образом, ЛНГ-ВМС является одним из высокоэффективных методов контрацепции. Как и любое контрацептивное средство, она должна применяться в соответствии с показаниями и противопоказаниями и как метод контрацепции — индивидуально и конкретно для каждой пациентки с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния репродуктивной системы и других особенностей женского организма [48—51].
Представленный выше обзор источников литературы по современным методам контрацепции свидетельствует о том, что ЛНГ-ВМС может рассматриваться как оптимальный метод контрацепции у курящих женщин.
Конфликт интересов отсутствует.