Перименопаузальный период — период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы. Включает переходный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода [1].

Выбор контрацепции в возрасте старше 45 лет, т. е. в так называемом «переходном» периоде, представляет нередко весьма сложную задачу в силу особенностей этого возрастного периода, связанного с неизбежными процессами постепенного угасания функции яичников, наличием ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, появлением вегетососудистых и других ранних симптомов климактерия. Несмотря на то что в этом возрастном периоде фертильность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж и редки. По статистике стран Западной Европы, до 30% женщин в возрасте 45—54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. При этом на фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов достигает 70—95%, а при олигоменорее — до 34%. У женщин старше 45 лет, даже после длительной аменореи, возможно восстановление менструаций и овуляторных циклов. Функционирование яичников продолжается еще какое-то время даже после наступления менопаузы. Яйцеклетки, по некоторым данным, могут вырабатываться еще в течение 3—5 лет. В результате около 50% сексуально активных пациенток в перименопаузальном периоде потенциально способны к зачатию [1, 2].

К данному возрасту большинство женщин уже решили вопрос о числе детей в семье; такие ситуации, как повторное замужество, несчастные случаи с детьми и необходимость родов, достаточно редки. В большинстве случаев при наступлении беременности возникает вопрос об искусственном аборте [3, 4].

Аборты у женщин в перименопаузе значительно чаще сопровождаются различными осложнениями; частота осложнений в 2—3 раза превышает таковую у женщин репродуктивного возраста. Нередко после аборта возникают воспалительные заболевания половых органов, осложнения, связанные с наличием миомы матки, эндометриоза, обострения экстрагенитальной патологии. Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» периоде, нередко влечет за собой тяжелое течение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях — матке и молочных железах [3—5].

Кроме того, беременность и роды после 40 лет протекают в большинстве случаев на фоне различной экстрагенитальной патологии, определяющей высокие показатели материнской смертности. Помимо этого, пропорционально возрасту матери, увеличивается частота врожденной (хромосомной) аномалии у плода, вдвое увеличивается перинатальная смертность. Поскольку в более чем половине случаев беременность, наступившая в возрасте старше 40—45 лет, прерывается с помощью искусственных абортов, сопровождающихся нередко различными осложнениями, для женщин этого возраста актуальным остается вопрос подбора эффективного метода контрацепции. Особенно это относится к пациенткам с регулярными менструальными циклами [3, 6].

Следовательно, для данного возрастного периода характерны следующие особенности:

— относительно высокая фертильность;

— снижение сексуальной активности, преимущественно один половой партнер; снижение риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и СПИДом;

— реализованные репродуктивные планы;

— увеличение количества экстрагенитальной патологии, ограничивающей выбор метода контрацепции;

— увеличение количества гинекологических заболеваний [3, 7].

При выборе метода контрацепции в этом возрастном периоде, помимо надежной профилактики аборта, встает вопрос о том, чтобы избежать влияния на метаболические процессы, которые претерпели (или претерпевают) возрастные изменения на фоне высокой чувствительности женского организма к экзогенным воздействиям.

Основными требованиями к контрацепции являются: надежность, лечебный эффект, минимальный риск метаболических нарушений, профилактика и лечение начальных симптомов климактерического синдрома.

— надежность;

— минимальный риск метаболических нарушений [3, 7].

Планирование семьи и сохранение репродуктивного здоровья — важная задача современной медицины. Согласно рекомендациям ВОЗ (1994), контрацепция рекомендуется женщинам вплоть до менопаузы и отсутствия менструаций в течение года [3, 7].

В настоящее время левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) лицензирована более чем в 130 странах мира в качестве контрацептивного средства, и в большинстве из них, в том числе и в России, дополнительным показанием служит лечение маточных кровотечений неорганического характера и защита эндометрия при назначении заместительной/менопаузальной гормональной терапии. ЛНГ-ВМС является рациональным выбором метода контрацепции в переходный период, вследствие его высокой надежности. Кроме того, некоторые женщины могут иметь артериальную гипертензию, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа или венозную тромбоэмболию в анамнезе, что ограничивает использование эстрогенсодержащих контрацептивных средств [8—10].

ЛНГ-ВМС показывает высокую эффективность при лечении женщин с обильными менструальными кровотечениями, в том числе в переходном периоде, как в виде монотерапии, так и в комбинации с эстрогенами. ЛНГ-ВМС служит надежным методом профилактики гиперплазии у женщин, получающих терапию эстрогенами для лечения менопаузальных расстройств, независимо от дозы или пути их введения. ЛНГ-ВМС в качестве прогестагенного компонента не противодействует эффектам эстрогенов при наличии климактерических симптомов как в пери-, так и в ранней постменопаузе и позволяет использовать различные формы эстрогенов в составе заместительной/менопаузальной гормонотерапии [11, 12].

На фоне высокой концентрации ЛНГ в эндометрии происходит торможение пролиферативных процессов, снижение его чувствительности к эстрадиолу, в чем и заключаются антиэстрогенный и антимитотический эффекты ЛНГ-ВМС. Полагают, что последние реализуются через прямое влияние высоких концентраций ЛНГ на эстрогеновые рецепторы, расположенные в эндометрии. Одним из факторов, опосредующим митотический эффект эстрогенов в эндометрии, является инсулинподобный фактор роста. Доказано, что при использовании прогестерона атрофические процессы эндометрия выявлены в 69% случаев, а секреторные изменения наблюдались у 31% женщин. ЛНГ не подвергается такому быстрому превращению в эндометрии, как прогестерон, поэтому оказывает более выраженное местное действие. Ряд исследователей показали, что внутриматочное высвобождение ЛНГ приводит к атрофическим процессам эндометрия независимо от наличия или отсутствия овуляции. Большинство исследователей считают описанные изменения эндометрия наиболее важным механизмом контрацептивного и лечебного действия данного средства.

При использовании ЛНГ-ВМС изменения в гипоталамо-гипофизарной системе незначительны: слабовыраженное торможение секреции ЛГ в середине менструального цикла и нарушение процессов овуляции и регрессии желтого тела. Влияние ЛНГ на функцию яичников зависит от уровня гормона в плазме крови, который различен у каждой пациентки. Описывая функцию яичников на фоне применения ЛНГ-ВМС, одни авторы указывают на то, что после первого года использования ЛНГ-ВМС 85% менструальных циклов остаются овуляторными. Но по данным других авторов, у 55% женщин в течение первого года контрацепции менструальные циклы были ановуляторными [1, 2].

Из сказанного выше следует, что выделение ЛНГ в полость матки приводит к невыраженным изменениям функции яичников, а аменорея, возникающая на фоне применения ЛНГ-ВМС, в первую очередь обусловлена локальным влиянием ЛНГ на эндометрий, а не торможением функции гипоталамо-гипофизарной системы и яичников [9].

Таким образом, диапазон механизма контрацептивного действия достаточно широк и осуществляется различными путями: за счет морфологических и биохимических изменений эндометрия, изменений физико-химических свойств цервикальной слизи, невыраженных изменений в гипоталамо-гипофизарной системе и функции яичников [1, 9].

К преимуществам использования ЛНГ-ВМС относится:

— надежный контрацептивный эффект, который сравним с хирургической стерилизацией;

— низкие дозы гестагенов в кровотоке;

— отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень;

— высокая безопасность;

— отсутствие связи с половым актом и необходимости ежедневного самоконтроля за использованием;

— способствует уменьшению объема и длительности менструальной кровопотери (у 82—96% пациенток);

— лечебный эффект применения при аномальных маточных кровотечениях, миоме матки небольших размеров (без деформации полости), аденомиозе, гиперплазии эндометрия у женщин, нуждающихся в контрацепции; возможность применения в качестве гестагенного компонента заместительной гормонотерапии эстрогенами;

— низкая частота воспалительных процессов и внематочной беременности [1, 2, 13].

Преимущества использования ЛНГ-ВМС в перименопаузе (переходный период плюс первый год постменопаузы) и ранней постменопаузе в составе заместительной/менопаузальной гормонотерапии множественны и включают: надежную контрацепцию, купирование менструальных кровотечений, отсутствие противодействия лечебному эффекту эстрогенов в отношении климактерических симптомов и метаболическая нейтральность. Все это укладывается в рамки вышеизложенных проблем переходного периода, поэтому рассмотрение данных вопросов может представить интерес для практического врача [14, 15].

По данным крупномасштабных исследований с контрольными периодами 5 лет, ЛНГ-ВМС не оказывает отрицательного влияния на показатели свертывающей системы крови [16, 17]. Использование ЛНГ-ВМС не приводит к гипер- или дислипидемии. Кроме того, результаты клинических исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствовали о том, что ЛНГ-ВМС не оказывает отрицательного влияния на показатели артериального давления, массу тела [18—21].

Таким образом, ЛНГ-ВМС является одним из высокоэффективных методов контрацепции в перименопаузальном периоде. Как и любое контрацептивное средство, ЛНГ-ВМС должна применяться в соответствии с показаниями и противопоказаниями. Как метод персонифицированной контрацепции ЛНГ-ВМС подбирается индивидуально для каждой пациентки. При использовании ЛНГ-ВМС в перименопаузальном периоде необходимо учитывать наличие сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний [22—25].

Конфликт интересов отсутствует.