Одной из самых частых жалоб при обращении женщин к гинекологу являются патологические выделения из влагалища, причинами которых является ряд заболеваний и состояний [1]. По данным разных исследователей, в 22—50% случаев они являются симптомом бактериального вагиноза (БВ). По данным отечественных и зарубежных источников, частота встречаемости БВ среди женщин репродуктивного возраста колеблется от 4 до 87% [2].

БВ представляет собой мультифакторный, невоспалительный синдром, связанный с нарушением биоценоза влагалища и характеризующийся замещением дефицита лактобактерий условно-патогенными анаэробными микроорганизмами.

Установлена взаимосвязь БВ с повышением частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодия, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, инфицирования плода, послеродовых воспалительных осложнений, а также цервикальных неоплазий [3].

Существует мнение, что формирование БВ представляет собой проявление системного дисбиотического процесса у женщин с хронической патологией. Также выявлено наличие социальной дезадаптации с формированием половой дисфункции у женщин с хроническим течением заболевания [4, 5].

Механизмы поддержания нормальной микрофлоры влагалища. Микроэкология влагалища — это сложные взаимоотношения между вагинальной средой и микрофлорой влагалища. Многослойный плоский неороговевающий эпителий стенок влагалища и влагалищной части шейки матки не содержит желез, клетки базального слоя эпителия делятся, созревают, обогащаются гликогеном и слущиваются в просвет влагалища. Серозный транссудат, секрет слизистой канала шейки матки и больших желез преддверия влагалища, лейкоциты, клетки эпителия представляют собой вагинальный секрет с определенной кислотностью, которую обеспечивает большое количество лактобактерий. Повышение окислительно-восстановительного потенциала в вагинальной среде создает условия, препятствующие росту и размножению анаэробных микроорганизмов.

Нормальная микроэкологическая система влагалища основана на сочетании кислой среды и колонизационной резистентности. В норме реакция влагалищного содержимого колеблется от 3,8 до 4,5, и только в этих условиях в биотопе преобладают лактобактерии [3, 6].

Кроме того, лактобациллы обеспечивают защиту экосистемы влагалища от условно-патогенных и патогенных микроорганизмов за счет стимуляции местного и общего иммунитета; выработки эндобиотиков [7], а также способности объединяться в биопленки, предотвращая адгезию даже возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [8].

Этиология БВ. Известно, что специфических возбудителей БВ не существует, а в возникновении заболевания принимают участие анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. При Б.В. общее количество бактерий увеличивается до 10⁹— 10¹⁰ КОЕ/мл, в то время как в нормальной вагинальной экосистеме оно составляет менее 10⁵—10⁶ КОЕ/ мл [9].

Поскольку в большинстве случаев БВ сопровождается формированием микробных биопленок, наблюдается значительное повышение устойчивости бактерий, входящих в их состав, к антианаэробным препаратам [10, 11]. При рецидивирующем БВ Gardnerella vaginalis обнаруживается в 75% случаев, а Аtороdium vaginae — в 100% [8, 12].

Одно из ключевых звеньев патогенеза БВ — увеличение рН вагинального секрета. Уменьшение концентрации во влагалищной жидкости таких осмотически активных веществ, как глюкоза и мочевина, способствует появлению обильных жидких выделений (до 20 мл в сутки) — гипергидратации у 90% женщин [3]. Размножение анаэробных бактерий потенцирует синтез протеолитических ферментов, которые при взаимодействии с белками влагалищного биотопа образуют полиамины. Последние трансформируются в диамины: путресцин и кадаверин, придающие специфический запах «тухлой рыбы» отделяемому влагалища при БВ [3, 7].

Установлено влияние сексуальной активности на микробиоту влагалища. Увеличение частоты вагинальных половых актов, а также числа половых партнеров ассоциируется с изменениями микробиоты влагалища. Нетрадиционные способы сексуального удовлетворения (оральный, анальный секс) приводят к тому, что у женщин в процессе сексуальных действий возможна колонизация влагалища микроорганизмами кожи, полости рта и кишечника [2].

Вопросы лечения БВ до настоящего времени остаются дискутабельными и, несмотря на большое количество разработанных схем лечения, частота рецидивов БВ сохраняется на стабильно высоком уровне, а результаты терапии, по данным доступной литературы, весьма разноречивы [12], что требует поиска новых решений.

Влияние комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на микрофлору влагалища. Данные о влиянии КОК с этинилэстрадиолом на микрофлору влагалища противоречивы. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о незначительном повышении частоты вагинального кандидоза, риске развития дисбиотических состояний [13, 14]. В связи с этим заслуживают нимания данные, полученные в ходе проспективного сравнительного исследования с участием 60 женщин 18—45 лет, имевших одного полового партнера или не имевших сексуальных контактов на момент исследования и не использовавших гормональную контрацепцию в течение 6 мес до исследования [15]. Участницы были стратифицированы на две группы: в 1-й группе (n=30) женщины принимали комбинацию эстрадиола валерата с диеногестом (Э₂В/ДНГ), во 2-й группе (n=30) — комбинацию эстрадиола с номегэстрола ацетатом (Э₂/НМГА). Мазки из влагалища брали до исследования, через 3 и 6 циклов приема КОК. Исследовали наличие и число Lactobacillus, рН влагалища, наличие Trichomonas vaginalis, Candida albicans, а также верифицировали вагинит и Б.В. Показатели сравнивали с исходными даными. В группе женщин, принимавших комбинацию Э₂В/ДНГ, через 3 мес приема КОК было обнаружено значительное снижение рН влагалища (<4,0 против >4,0) относительно исходного уровня (р=0,008), которое продолжалось и после 6 мес приема (р=0,016). На фоне использования комбинации Э₂/НМГА значительных изменений этого параметра выявлено не было. Среди участниц 1-й группы к 6-му месяцу приема возросла доля женщин с активным ростом Lactobacillus. Во 2-й группе доля женщин с активным ростом Lactobacillus снизилась. Исследование позволило сделать следующие выводы: во время приема обоих видов КОК, содержащих эстрадиол, в течение 6 циклов не было обнаружено возникновения вагинита или БВ. В группе Э₂/НМГА наблюдалось небольшое снижение колонизации C. albicans, что могло быть обусловлено сильным антиэстрогенным эффектом НМГА [16] и/или более высоким уровнем рН среды влагалища. В группе женщин, принимавших Э₂В/ДНГ, был выявлен более активный рост лактофлоры, более значительное снижение количества лейкоцитов в мазке и значимое снижение рН среды влагалища уже через 3 цикла приема. Полученные данные подтверждают доказанную ранее способность комбинации Э₂В/ДНГ улучшать секреторную функцию за счет влияния на слизистую влагалища [17]. Эстриол, образующийся в результате метаболизма Э₂В, благоприятно влияет на эпителий и биоценоз влагалища: стимулирует созревание эпителия, регулирует его кровоснабжение, предотвращает развитие атрофии и способствует регенерации клеток, благодаря улучшению продукции гликогена, что делает внутривлагалищную среду более кислой и способствует активному росту лактофлоры, а ДНГ, который не дает антиэстрогенный эффект, не препятствует действию эстриола [18].

Роль КОК в профилактике рецидивов БВ и снижении риска ВЗОМТ. Персистенция БВ-ассоциированной факультативной и облигатной анаэробной микрофлоры в нижних отделах генитального тракта в несколько раз увеличивает риск реализации ВЗОМТ. К настоящему времени накоплено значительное количество эпидемиологических и клинико-микробиологических данных, свидетельствующих о протективной роли КОК в отношении БВ, обобщенных в 3 метаанализах. J. Van de Wijgert и соавт. [19], проанализировав 36 исследований, показали, что КОК снижают частоту БВ на 10—20%, при этом частота промежуточной микрофлоры (по критериям Nugent) уменьшается на 11%. По данным C. Bradshaw и R. Brotman [20], использование гормональной контрацепции коррелирует с достоверно более низкой распространенностью БВ (ОР=0,73; 95% ДИ 0,68—0,78). В еще одном метаанализе, объединившем 55 исследований, был сделан вывод, что у женщин, использовавших гормональные методы (КОК, чистые прогестины и др.), риск БВ был снижен на 20% (ОР=0,82; 95% ДИ 0,72—0,92), а вероятность его рецидива — на 30% (ОР=0,69; 95% ДИ 0,59—0,91) [21].

Протективный эффект наблюдается сразу, а максимальный — достигается через 12 мес приема КОК, при этом защита ограничивается текущим использованием препарата и погрешностями его применения [22].

Использованию противозачаточных средств, как метода не только предотвращения нежеланной беременности, но и профилактики ИППП, ВЗОМТ и их осложнений, уделяется особое внимание.

Существующие методы контрацепции в разной степени эффективны для этих целей (см. таблицу) [23].

Современные данные по использованию КОК свидетельствуют о более низком риске клинически выраженного ВЗОМТ по сравнению с данными прошлых лет [24]. В 1980 г. опубликована обзорная работа, в которую было включено 10 исследований, на основании которых был сделан вывод, что КОК оказывают защитное влияние в отношении ВЗОМТ [25]. В дальнейшем многоцентровое исследование, выполненное P. Wølner-Hanssen и соавт. [26], продемонстрировало, что прием КОК снижает риск ВЗОМТ почти на 50% (ОР=0,51). КОК оказались эффективными в предотвращении ВЗОМТ по сравнению с отсутствием контрацепции (ОР=0,17) и с барьерными методами (ОР=0,24; p=0,09). Другими авторами [27, 28] также отмечено снижение риска ВЗОМТ на 50–76% на фоне приема КОК.

По обобщенным данным эпидемиологических исследований, риск сальпингоофоритов у пользовательниц КОК снижается на 50—80% в сравнении с женщинами, использующими барьерные методы контрацепции или не прибегающими к контрацепции, а риск эктопической беременности — на 90% [29]. При этом риск госпитализации по поводу развития осложненного ВЗОМТ, хирургического вмешательства, эктопической беременности и бесплодия снижается в 2 раза [30]. Если на фоне приема КОК развивается ВЗОМТ, то имеется высокая вероятность снижения его степени тяжести и развития осложнений, но при этом возможно наличие субклинических форм [26].

Один из авторов исследований, проф. G. Rubin [28], медицинский эпидемиолог CDC, признал защиту от ВЗОМТ одним из наиболее важных неконтрацептивных преимуществ КОК, а также то, что они обеспечивают протекцию от системного воспалительного ответа.

По мнению исследователей [27—29, 31—34], основой протективного эффекта КОК в отношении ВЗОМТ является препятствие восходящему инфицированию и проникновению патогенов в матку за счет следующих механизмов: изменение анатомических пропорций шейки матки (уменьшение диаметра, увеличение длины) и сгущение цервикальной слизи; уменьшение вероятности ретроградного заброса крови (и инфектов) в брюшную полость вследствие прекращения перистальтики маточных труб и снижения объема менструальной кровопотери; отсутствие периовуляторного колебания выработки противомикробных дефензинов (катионных антимикробных пептидов), оказывающих прямое противомикробное, антиэндотоксиновое, иммуномодулирующее действие, обеспечивающих хемотаксис, протеазную активность, опсонизацию и фагоцитоз микробных агентов; усиление барьерных свойств нижнего отдела урогенитального тракта путем прямого или косвенного влияния на микробиом и/или локальный иммунитет.

Кроме того, при генерализации инфекции уменьшается избыточность воспалительного ответа вследствие системного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия прогестагенного компонента КОК [35].

Ожидания женщин, выбирающих контрацепцию. Недавно проведенный опрос 300 женщин 19—35 лет путем личных формализованных результативных интервью на улицах Москвы показал, что женщины ожидают от контрацепции не только предупреждения нежеланной беременности (78%), но и защиту от инфекционно-воспалительных заболеваний полового тракта и улучшение репродуктивного здоровья (суммарно 58%). При этом они отдавали предпочтение (способ контрацепции, который использовали в настоящий момент) презервативам (45%) и оральным контрацептивам (12%) [36]. В более масштабном социологическом исследовании, проведенном в 7 федеральных округах с участием 1007 женщин, выявлено, что 30% женщин в возрасте от 19 до 45 лет использовали КОК [37].

В еще одном опросе, организованном в интернет-сети, в котором приняли участие 698 женщин, выяснилось, что почти 8 (78%) из 10 женщин проходили профилактический осмотр у гинеколога хотя бы раз в год. Шесть из 10 женщин отметили, что гинекологи по своей инициативе говорили с ними о методах и средствах предохранения. Чаще всего в качестве самого подходящего метода контрацепции гинекологи советовали гормональные противозачаточные таблетки (36%), оставив позади внутриматочную спираль (21%) [38].

Таким образом, обе «стороны» осознают важность и надежность использования контрацепции, понимая преимущества КОК не только как эффективной защиты от нежеланной беременности, но и учитывая их протективные эффекты, в частности, предотвращение инфекционных заболеваний органов малого таза.

Меры, направленные на профилактику рецидивов БВ и предотвращение распространения микроорганизмов в верхние отделы полового тракта, могут существенно снизить последствия инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов у женщин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.