Женские половые гормоны — эстрогены, пик выработки которых приходится на период пубертата и юности, определяют формирование фенотипа по женскому типу, или феминизацию. Помимо влияния на развитие половых признаков, эстрогены играют исключительно важную роль в функционировании сердечно-сосудистой, нервной, костно-мышечной и иммунной систем организма.

Во многом именно благодаря эстрогенам кожа выглядит гладкой и подтянутой, волосы на голове — длинными и упругими, а ногти — блестящими и крепкими. Известно, что α- и β-рецепторы к эстрогенам присутствуют в кератиноцитах, в клетках Лангерганса, меланоцитах, фибробластах, сальных железах, волосяных фолликулах, эндокринных железах и кровеносных сосудах. Влияние эстрогенов на кожу заключается в следующем:

— усилении пролиферации кератиноцитов, участии в регуляции образования коллагена и подавлении его распада;

— защите от нарушений процесса апоптоза;

— поддержании гигроскопичности кожи;

— регуляции салоотделения;

— модуляции процессов пигментации;

— регуляции васкуляризации.

Важную роль играют эстрогены и в сексуальной жизни жинщины. Они стимулируют пролиферацию многослойного эпителия влагалища, который значительно более устойчив, чем кубический эпителий подросткового периода, к травматизации инфекционным агентом. Во многом благодаря эстрогенам формируется либидо, функционируют железы урогенитального тракта и вырабатываются ферромоны-аттрактанты, привлекающие противоположный пол. Секрет потовых желез также находится под прямым контролем эстрогенов. Например, истории известны случаи благоухания женщин цветочными ароматами [1].

К 30—35 годам — времени пика активности женщины во всех сферах жизнедеятельности — в ее организме отмечается начало процесса постепенного снижения выработки эстрогенов с развитием состояния эстрогенного дефицита.

Одним из способов, позволяющих «продлить молодость», контролировать свою сексуальную активность и сохранить здоровье организма в целом, является прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Однако для многих женщин КОК ассоциируется с противоестественным вмешательством в ее организм. На сегодняшний день существуют препараты с натуральными эстрогенами, оказывающими более «мягкое» воздействие на организм. Например, Клайра — первый КОК с эстрадиолом (Э₂), идентичным эндогенному, содержащий эстрадиола валерат (Э₂В) и диеногест (ДНГ) с динамическим режимом дозирования, максимально приближенным к естественным колебаниям гормонов в женском организме. По существу препарат Клайра обеспечивает организм эстрогеном, идентичным эндогенному, в физиологических концентрациях.

Доказано, что Клайра обладает хорошим профилем безопасности, а три основных свойства препарата обеспечивают женщину надежной контрацепцией и хорошим контролем менструального цикла. Во-первых, это Э₂В — эстроген, который обеспечивает организм эстрогеном, идентичным эндогенному Э₂. Во-вторых, ДНГ — прогестин с выраженным антипролиферативным действием на эндометрий. В-третьих, динамический режим дозирования, имитирующий природную естественность менструального цикла с эстрогенным преобладанием в первой половине цикла и гестагенным преобладанием во второй половине цикла. Последний факт позволил снизить дозу эстрогена и повысить дозу прогестина в течение 26 дней активного применения. Это инновационное решение было специально разработано для того, чтобы решить проблему слабого контроля цикла, наблюдаемого у разработанных в прошлом КОК, содержащих Э₂. Действие 2 мг Э₂В на подавление фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), предотвращение овуляции и стимуляцию эндометрия, равно действию приблизительно 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) — эстрогена, входящего в состав подавляющего количества КОК [2].

Действие 2 мг Э₂В на созревание клеток слизистой влагалища более заметно, чем 20 мкг ЭЭ [2]. Напротив, действие 2 мг Э₂В на синтез белков в печени (включая глобулин, связывающий половые стероиды, ангиотензиноген и параметры свертывания крови) менее заметно по сравнению с 20 мкг ЭЭ — 2 мг Э₂В эквивалентно приблизительно 7 мкг ЭЭ [3]. Гестаген ДНГ, входящий в состав препарата Клайра, обладает качествами, характерными для производных C-19 нортестостерона, включая короткий период полувыведения из крови (11 ч), сильное прогестагенное воздействие на слизистую оболочку матки и высокую биодоступность при пероральном приеме (более 90%). К тому же ДНГ демонстрирует качества, типичные для производных прогестерона, такие как противоандрогенная активность (в 2,5 раза слабее таковой у ципротерон ацетата, по результатам теста на мышах Хершбергера) и умеренное подавление секреции гонадотропина [4].

В соответствии с показаниями к применению и благодаря приемлемому профилю безопасности и переносимости препарат Клайра на сегодняшний день рассматривается в качестве средства выбора условно у четырех групп женщин. Во-первых, в терапии обильных менструальных кровотечений (ОМК). Препарат имеет зарегистрированное показание, обладает доказанной эффективностью (которая выше других КОК) и включен в российские и международные рекомендации. За счет мощного антипролиферативного эффекта ДНГ и укороченного безгормонального интервала (БГИ) препарат Клайра способствует более быстрому прекращению кровотечений отмены в отличие от остальных эстроген-гестагенных препаратов.

Во-вторых, препарат Клайра может быть препаратом выбора у женщин репродуктивного возраста, нуждающихся в контрацепции, после проведенной этиотропной терапии вагинитов/вагинозов. Необходимо отметить, что выделения из половых путей — одна из наиболее частых причин обращения к гинекологу. Как правило, таким женщинам ставят диагноз «бактериальный вагиноз» — наиболее распространенный дисбиоз влагалища у сексуально активных женщин (около 40% амбулаторного приема). Данные о влиянии КОК, содержащих ЭЭ, на влагалищную среду противоречивы, в то время как для КОК с натуральными эстрогенами существуют доказательства их положительного влияния на нормобиоценоз влагалища. Натуральный эстроген, преобразующийся в процессе метаболизма в эстриол, за счет увеличения продукции гликогена и, как следствие, уменьшения pH влагалища оказывает специфическое положительное влияние на эпителий и биоценоз влагалища, способствуя росту лактофлоры. ДНГ в составе препарата Клайра, не обладая антиэстрогенным свойством, не препятствует благоприятному действию Э₂ на влагалищный биоценоз и не подавляет рост лактофлоры. Понимание врачами важности использования надежной гормональной контрацепции в период реабилитации после вагинита и вагиноза — шаг на пути снижения риска рецидивирования этих заболеваний, а также предотвращения таких возможных негативных последствий, как вопалительные заболевания органов малого таза и невынашивание.

3-я группа пациенток, для которых препарат Клайра мог бы стать препаратом выбора, — женщины, не удовлетворенные приемом текущего КОК, отказываются от него из-за плохой переносимости. Несмотря на «неподходящий КОК», такие женщины, находясь в репродуктивном периоде и не планируя беременность, нуждаются в надежной контрацепции. Препарат Клайра, сочетающий в своем составе эстроген, идентичный эндогенному, за счет стабильного уровня эстрогенов на протяжении цикла и укороченного БГИ может обеспечить данной категории женщин лучший профиль переносимости по сравнению с другими КОК. За счет укороченного БГИ снижается вероятность головной боли в БГИ (что нередко случается при режиме 21+7). Клайра не содержит ЭЭ, оказывает меньшее влияние на печень, что особенно важно для женщин, которые плохо переносят КОК [5, 6]. Препарат Клайра способен обеспечить женщин эффективной контрацепцией, обладает приемлемым профилем безопасности, оказывая минимальное влияние на ряд параметров обмена веществ, гемостаза и на уровень глобулина, связывающего половые гормоны (не конкурируя за связь с ним с тестостероном), и кортизолсвязывающего глобулина [7]. Согласно исследованию, препарат Клайра положительно влияет на сексуальную функцию женщин, достоверно повышая показатели «возбуждение», «увлажнение» и «оргазм» [8].

4-ю группу составляют женщины в возрасте старше 40 лет с симптомами эстрогенодефицита (увеличение/уменьшение длительности менструального цикла, изменение характера менструальных выделений, первые признаки вазомоторных симптомов в виде приливов). Данная категория женщин, несмотря на естественное снижение фертильности, особо нуждается в контрацепции, поскольку возможная беременность часто заканчивается абортом (25% всех абортов в РФ приходится на возрастную группу старше 35 лет). Эстрогенный компонент препарата Клайра способен купировать вазомоторные симптомы, благодаря режиму приема 26+2, и таким образом за счет укороченного БГИ снижается вероятность приливов в БГИ (что встречается при режиме 21+7). Поскольку и препарат Клайра, и циклическая менопаузальная гормональная терапия (МГТ) имеют в своем составе эстроген, идентичный эндогенному, за счет стабильного уровня эстрогенов на протяжении цикла и укороченного БГИ препарат Клайра может являться достойной альтернативой циклической МГТ.

Одной из наиболее частых проблем дерматологического профиля, обусловленных дисбалансом половых стероидов (причем, чаще как проявление относительной гиперандрогении на фоне нормального содержания андрогенов яичникового и надпочечникового происхождения), являются акне (вульгарные угри), пик заболеваемости которыми приходится на период пубертата с постепенным самопроизвольным регрессом к концу третьего десятилетия жизни. Однако у части женщин приходится сталкиваться с так называемыми «поздними акне» (ПА), появляющимися после 25—30-летнего возраста или являющих собой аггравацию подростковых акне. Причины данного инверсного течения заболевания до конца не изучены. Среди возможных причин ПА у женщин указываются гиперандрогенные опухоли яичникового или надпочечникового происхождения, пролактинома и синдром поликистозных яичников. Строго говоря, данные состояния следует расценивать как акнеподобные дерматозы на фоне абсолютной гиперандрогении (АГА), демонстрирующие полный регресс ПА после выявления и устранения источника АГА [9, 10]. Вместе с тем у большинства женщин с ПА вышеуказанной патологии выявить не удается, и данная форма заболевания трактуется как эссенциальная (идиопатическая) разновидность — ИПА. На сегодняшний день существует единственный подход к терапии ИПА — прием антиандрогенных препаратов на основе ципротерона ацетата и дроспиренона в составе пероральных КОК [9—11]. Третьим антиандрогеном, оказывающим клинически значимое действие на гиперандрогенные состояния кожи (себорея, акне, гипертрихоз), является ДНГ [12].

Приводим клинические наблюдения 2 пациенток, которым акушером-гинекологом был назначен препарат Клайра по показанию ОМК и контрацепция.

Больная Б., 36 лет, на протяжении последних 5 лет наблюдалась у гинеколога по поводу нарушения менструальной функции по типу частых эпизодов ОМК. При гинекологическом обследовании патологии со стороны матки, яичников и других органов и систем не выявлено. Обращало на себя внимание акне III степени тяжести с локализацией на лице (рис. 1, а).

Больная К., 34 лет, на протяжении последних 3 лет наблюдалась у гинеколога по поводу нарушения менструальной функции в виде обильных и болезненных менструальных кровотечений. При гинекологическом обследовании патологии со стороны матки, яичников и других органов и систем не выявлено. Обращало на себя внимание акне II степени тяжести с локализацией на лице. Жалоб со стороны кожного статуса пациентка не предъявляла. В мае 2015 г. пациентка обратилась к дерматовенерологу по поводу улучшения в дерматологическом статусе на фоне 4-месячного приема препарата Клайра, назначенного ей гинекологом для контрацепции и терапии обильных болезненных менструаций. К концу 4-го месяца приема менструальная функция у пациентки восстановилась в полном объеме. Вероятно, благодаря прямому и опосредованному антиандрогенному действию ДНГ, входящему в состав препарата Клайра, акне у пациентки подверглись значительной динамике, что поспособствовало привлечению ее внимания к своей внешности. Для достижения более выраженного и быстрого противоугревого эффекта она обратилась к дерматовенерологу. В данной клинической ситуации оптимальными наружными противоугревыми средствами, обладающими высокой противовоспалительной активностью в отношении распространенных папул и единичных пустул, а также характеризующимися приемлемой переносимостью, являются средства противоугревой лечебной косметики. В результате назначенное на 3 мес наружное противоугревое лечение кремом Себиум Глобаль в комплексе с базисным антиандрогенным действием ДНГ (в составе КОК Клайра) привело к регрессу акне (см. рис. 2, а,

Данные клинические наблюдения не только демонстрируют положительное влияние препарата Клайра на менструальную функцию (в том числе у пациенток с гормонофобией), но и позволяют рассмотреть препарат Клайра как контрацептив первого выбора для лечения ОМК без органической патологии у женщин с поздними акне, получающих противоугревую терапию. Обнаруженная положительная динамика пока не позволяет свидетельствовать о наличии причинно-следственной связи с приемом препарата Клайра, но дает основание для проведения дальнейших исследований [13—15].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Монахов Сергей Анатольевич (Monakhov S.A.) — д.м.н., проф. каф. дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, е-mail: samskin@yandex.ru;

Бобровская Людмила Владимировна (Bobrovskaya L.V.) — врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ГБУЗ МО «Левобережная городская поликлиника», Москва, Россия