Актуальными задачами практической гинекологии являются своевременная диагностика, выбор адекватной тактики ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, профилактика онкологических заболеваний. В настоящее время для выявления внутриматочной патологии широко применяют гистероскопию [1, 2].

В позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах формирование гиперплазии эндометрия происходит на фоне уменьшения прогестерона при стойком повышении концентрации эстрогенов [3, 4]. Развитию гиперплазии эндометрия способствует нарушение овуляторного процесса, который на фоне антиэстрогенного действия прогестерона приводит к повышению уровня эстрогенов. В формировании гиперплазии эндометрия имеет значение и локальная гиперэстрогения, которая развивается при нарушении баланса соотношения эстроген—гестагены [5].

Организация диагностики и тактики ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, профилактики онкологических заболеваний, последующее восстановление и сохранение детородной функции являются актуальными проблемами практической гинекологии [6, 7].

Цель исследования — оптимизация ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия путем выполнения гистероскопии в амбулаторных условиях.

С 2014 по 2018 г. нами обследованы и пролечены 127 пациенток (средний возраст 48,5±1,6 года) с гиперпластическими процессами эндометрия. Включенных в исследование женщин разделили на две группы: основную группу составили 67 (52,8%) пациенток, которым в комплексе лечебно-диагностических мероприятий выполняли гистероскопию в амбулаторных условиях. В контрольную группу вошли 60 (47,2%) пациенток, которым гистероскопическое исследование проводили в условиях стационара.

Для анализа эффективности проведенного лечения патологии эндометрия применяли общеклинические методы исследования, а также специальные: ультразвуковой, эндоскопический. Для исследования полости матки применяли гистероскоп с операционным каналом («Karl Storz», Германия), диаметр корпуса которого составляет 5 мм, и комплект оборудования для проведения гистероскопии. Для проведения полипэктомии использовали гистероскопическую систему с биполярными электродами, механические инструменты — щипцы, ножницы.

Математическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета прикладных компьютерных программ. Определяли среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение (M±SD). При оценке достоверности различий между средними величинами показателей вычисляли коэффициент достоверности разницы между двумя средними величинами (t-критерий Стьюдента).

При изучении анамнеза пациенток выявлена высокая частота сопутствующей соматической патологии. При анализе структуры заболеваний статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено. Отмечены заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь) у 59 (46,4%) пациенток; заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) — у 64 (50,3%); заболевания мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, цистит) — у 51 (40,7%). У каждой пациентки обнаружено 2—3 заболевания. Инфекционный индекс составил 4,5, что несколько выше этого показателя у здоровых женщин. Пациентки с рецидивирующим течением гиперплазии эндометрия чаще имели ожирение, чем больные с впервые диагностированной патологией эндометрия, — 50 (39,3%) и 35 (27,5%) соответственно. Данные исследования свидетельствуют о том, что ожирение является не только патологическим звеном развития гиперплазии эндометрия, но и фактором риска рецидивирования гиперпластического процесса.

В анамнезе у 19 (15,0%) пациенток отмечены хирургические вмешательства: у 2 (1,5%) — консервативная миомэктомия; у 4 (3,1%) — односторонняя аднексэктомия по поводу цистаденомы яичника; у 8 (6,2%) — аппендэктомия; у 5 (4,0%) — холецистэктомия.

У 21 (16,5%) пациентки выявлена эктопия шейки матки; у 67 (52,8%) — аденомиоз, эндометриоидные кисты; у 24 (18,9%) — нарушение менструального цикла; у 44 (34,7%) — миома матки. У 4 (3,1%) пациенток отмечены патологические выделения из влагалища, а у 123 (96,9%) секреторная функция не нарушалась. При проведении микробиологического обследования у 3 (4,4%) пациенток основной группы и у 2 (3,3%) — контрольной выявлены вагинит неспецифической и грибковой этиологии, а также микстинфекция.

У 52 (41,0%) пациенток средняя длительность менструального цикла составила 29,3±2,6 (21—45) дней; у 53 (41,8%) — (30—35) дней; у 21 (16,5%) — 5,7±1,3 (21—25) дней. На болезненность менструации указывали 29 (22,9%) женщин, на колеблющееся увеличение интервала между менструациями — 26 (20,4%) пациенток, на короткий интервал, не более 21 дня — 26 (20,4%), на нарушение ритма менструального цикла — 12 (9,4%).

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.

С учетом данных анамнеза, преморбидного фона, сопутствующей генитальной и соматической патологии, характером менструальной и репродуктивной составляющих в комплекс традиционных методов обследования включены ультразвуковые исследования (УЗИ) органов малого таза, гистероскопия в амбулаторных (так называемая офисная) или стационарных условиях и морфологическое исследование эндометрия.

Для оценки интенсивности болевого синдрома при проведении гистероскопии в амбулаторных условиях во время исследования использовали цифровую рейтинговую шкалу (Numerical Rating Scale, NRS) и шкалу мимической оценки боли (Wong Baker). Пациентки самостоятельно оценивали интенсивность болевого синдрома.

По шкале NRS (от 0 до 4 баллов) 67 пациенток оценили интенсивность болевого синдрома следующим образом: 1 (1,4%) пациентка выставила 4 балла; 7 (10,5%) — 3 балла; 39 (58,2%) и 20 (29,9%) — 2 и 1 балл соответственно.

По шкале Wong—Baker (от 0 до 5 баллов) оценили интенсивность болевого синдрома следующим образом: 1 (1,4%) — 5 баллов; 8 (12,0%) — 4 балла; 9 (13,4%) — 3 балла; 26 (38,9%) и 23 (34,3%) — 2 и 1 балл соответственно.

При проведении гистероскопии выявлена следующая патология: гиперплазия эндометрия — у 31 (46,2%) пациентки основной группы и у 27 (45,0%) — контрольной; полипы эндометрия и цервикального канала — у 31 (46,2%) и 27 (45,0%); миома матки, субмукозные узлы 0—I типа — у 14 (20,9%) и 12 (20,0%); атрофия эндометрия — у 14 (20,9%) и 11 (18,3%) соответственно. Синехии полости матки I—II степени выраженности обнаружены у 7 (10,4%) пациенток основной группы и у 5 (8,3%) — контрольной; перегородка в полости матки — у 3 (4,4%) и у 2 (3,3%); эндометриоз — у 34 (50,8%) и у 31 (51,7%) соответственно.

Полипэктомия в процессе гистероскопии проведена 30 (44,8%) пациенткам основной группы и 25 (41,7%) — контрольной.

У 2 (3,0%) пациенток основной группы обнаружено и удалено из полости матки инородное тело (лигатуры, оставшиеся после операции кесарева сечения). Учитывая тенденцию к росту частоты оперативного родоразрешения, можно шире использовать возможности гистероскопии в амбулаторных условиях для оценки состояния полости матки и рубца при подготовке к последующей беременности.

Как до проведения гистероскопического исследования, так и после него, в процессе лечения и контроля динамики заболевания важным методом обследования и диагностики является УЗИ органов малого таза. Результаты УЗИ, в частности, наличие ультразвуковых признаков гиперплазии эндометрия, послужили основанием для более детального обследования пациенток. Эхографические признаки полипа эндометрия (наличие в полости матки округлого или овального образования средней или повышенной эхогенности) выявлены у 45 (67,1%) пациенток основной и 40 (66,7%) — контрольной группы. Толщина эндометрия в среднем составила 7,0 (3—8) мм, размеры полипов эндометрия: длина в среднем 10,5 (4—25) мм, толщина — 6,0 (3—20) мм. У 14 (20,9%) пациенток основной и 15 (25,0%) — контрольной группы визуализировались ультразвуковые признаки гиперпластического процесса эндометрия. У 34 (50,8%) пациенток основной группы и у 31 (51,7%) — контрольной определялась неоднородность структуры миометрия с точечными анэхогенными и гиперэхогенными включениями, что свидетельствовало о диффузном эндометриозе тела матки I и II (реже) степени.

Из общего числа обследованных 114 (89,8%) пациенток не предъявляли жалоб, указывающих на патологию органов малого таза, а внутриматочная патология была выявлена при ультразвуковом скрининговом обследовании во время профилактических осмотров. Остальные пациентки обращались в поликлинику со следующими жалобами: эпизоды кровяных выделений из половых путей на фоне стойкой постменопаузы наблюдались у 7 (5,5%) пациенток, периодические боли внизу живота беспокоили 4 (3,1%) женщин, и 2 (1,5%) жаловались на обильные бели, что явилось поводом для визита к гинекологу.

Всем пациенткам, поступившим в гинекологическое отделение с подозрением на внутриматочную патологию, произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки под контролем гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала.

При гистологическом исследовании эндометрия у 10 (15,0%) пациенток основной группы и 11 (18,3%) — контрольной диагностирована железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 32 (47,8%) и у 38 (63,3%) соответственно — полипы эндометрия различной структуры. У 5 (7,4%) женщин основной группы и у 7 (11,7%) — контрольной морфологически подтверждена аденокарцинома эндометрия. У 14 (20,9%) пациенток основной группы и у 18 (30,0%) — контрольной установлен хронический эндометрит, у 14 (20,9%) и у 11 (18,3%) соответственно — атрофия эндометрия.

Оценка эффективности методов, применяемых для диагностики внутриматочной патологии, показала, что чувствительность УЗИ равна 70,0%, гистероскопии, выполненной в амбулаторных условиях, — 98,4%, в стационарных — 100%; специфичность — 53,5, 48,0 и 45,6% соответственно. Оценена прогностическая ценность положительного результата, которая соответствует при УЗИ 86,7%, при гистероскопии, выполненной в амбулаторных условиях, — 84,2%, в стационарных — 85,9%, прогностическая ценность отрицательного результата — 70,9, 100 и 100% соответственно. Диагностическая точность метода УЗИ составляет 70,0%, гистероскопии, выполненной в амбулаторных условиях, — 88,2%, в стационарных — 86,7%.

Результаты выполненного нами исследования подтверждают высокую информативность гистероскопии, проведенной в амбулаторных условиях, при определении патологии в полости матки. Доказаны высокая специфичность и чувствительность данного метода. Эффективность диагностики гиперпластических процессов эндометрия путем применения гистероскопии в амбулаторных условиях существенно не отличается от таковой при выполнении этого обследования в условиях стационара. Это позволяет проводить диагностику внутриматочной патологии на более ранних этапах, своевременно определить характер патологического процесса, его распространенность и, следовательно, правильную тактику ведения больных.

Кроме того, появляется возможность увеличить количество стационарзамещающих форм организации работы, тем самым снизить нагрузку гинекологических отделений стационара, а также уменьшить количество необоснованных направлений для проведения гистероскопии с использованием анестезии при ложноположительном диагнозе по данным ультразвукового исследования. Выполнение в амбулаторных условиях гистероскопии, являющейся малоинвазивным и малотравматичным методом, с одной стороны, отвечает потребностям населения в данном виде медицинской помощи; с другой — способствует рациональному и эффективному использованию финансовых средств и материально-технических ресурсов здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Цахилова С.Г. — д.м.н., проф. каф. акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия, 115054

Торчинов А.М. — д.м.н., проф. каф. акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия, 115054

Течиева Ж.С. — филиал №1 «Женская консультация» ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница №29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения. Москвы», Москва, Россия, 111020

Балиос Л.В. — к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия, 115054

Гогичаев Т.К. — ГБУЗ «Городская поликлиника №23 Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия, 109431

Габараева М.Р. — к.м.н., каф. акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия, 115054