Женщины исторически занимались спортом на протяжении многих веков. Первыми женскими соревнованиями можно считать состязания в честь богини Геры, проходившие примерно в 1000 году до нашей эры в греческой Олимпии. В современной истории первым большим стартом, в котором приняли участие женщины, были летние Олимпийские игры 1948 года. В них участвовали 385 спортсменок [1]. В 1984 г. в программу Олимпийских игр впервые вошла марафонская дистанция, на которой с результатом 2:24:52 первой из 50 участниц финишировала Джоан Бенуа Самуэльсон [2]. В настоящее время женщины принимают участие во всех видах спорта, входящих в программу Олимпиад, а общее количество участниц на последних Играх в Рио-де-Жанейро составило 5089 тыс. (45% от общего числа участников) [3]. Доля женщин в одних из самых сложных соревнований в мире Ironman (плавание в открытой воде 3,8 км, 180 км на велосипеде и 42 км бегом) с 2002 по 2015 г. составила 19,6% (69 060 участниц). А в самом старом в мире ультрамарафоне на 100 км (100 km Lauf Biel) с 1956 по 2019 г. доля женщин была 8% (7750 участниц) [4, 5].
Несмотря на все возрастающее увеличение численности женщин в профессиональном спорте, до сих пор остается нерешенным вопрос о долгосрочном влиянии интенсивных длительных физических нагрузок, являющихся непременным атрибутом профессионального спорта, на женский организм, в том числе на репродуктивную функцию.
Еще одной актуальной проблемой можно назвать низкую информированность врачей, тренеров и самих спортсменок о возможности развития патологических изменений при занятиях спортом, а также об имеющихся инструментах их ранней диагностики.
Понятие нормальной менструальной функции
Распространенность нарушений менструального цикла может достигать 35% в общей женской популяции. При этом около половины женщин не обращаются к врачам в подобных ситуациях, что позволяет сделать вывод о еще более широкой распространенности этой проблемы [6, 7]. В настоящее время параметры нормальной менструальной функции определяются классификацией The International Federation of Gynecology and Obstetrics, которая впервые разработана в 2007 г. и после неоднократно дополнялась и корректировалась. Согласно последнему пересмотру рекомендаций в 2018 г., нормальным считается менструальный цикл длительностью 24—38 дней, включающий менструацию длительностью менее 8 дней. При этом изменения в регулярности цикла менее 7—9 дней считаются допустимыми.
Количество теряемой крови определяется самими женщинами субъективно, и тяжелыми считаются маточные кровотечения, негативно влияющие на качество жизни [8, 9]. В 2018 г. опубликованы международные рекомендации по синдрому поликистозных яичников, основанные на данных доказательной медицины [10]. Согласно этим рекомендациям в течение первых трех лет после наступления первой менструации продолжительность менструального цикла должна составлять 21—45 дней, а затем нормой считается продолжительность цикла 21—35 дней и наличие не менее 8 менструаций в год.
Другой важной характеристикой полноценного женского здоровья можно считать время начала первой менструации. Согласно тем же рекомендациям по синдрому поликистозных яичников 2018 г., в норме начало первой менструации должно произойти до 15 лет или через 3 года после появления телархе. В развитых странах с высоким уровнем дохода населения возраст начала первой менструации остается относительно стабильным и составляет 12—13 лет. Необходимо помнить, что важную роль играют различные социально-экономические условия, включающие в себя экологию, качество питания и доступ к профилактической медицинской помощи, которые напрямую могут влиять на половое созревание [11].
Из результатов многочисленных исследований известно, что одной из групп риска по развитию различных нарушений менструального цикла являются спортсменки. Наиболее частыми нарушениями менструальной функции у женщин-спортсменок являются задержка наступления первой менструации, олиго-, аменорея, бесплодие. Не менее важными проблемами у женщин этой группы можно считать низкую минеральную плотность костной ткани вплоть до остеопороза, нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации и метаболизма в скелетных мышцах [12].
У спортсменок нарушения менструального цикла характеризуются высокой степенью вариабельности в зависимости от вида спорта и чаще всего связаны с недостаточным потреблением энергии, типом и объемом нагрузок, ранним возрастом начала тренировок [13, 14].
Особенно часто различные нарушения менструальной функции развиваются у девушек, род занятий которых диктует постоянный контроль массы тела (балет, танцы, гимнастика, бег на длинные дистанции), а также тренировки с отягощениями. Интенсивные и длительные тренировки в этих видах спорта сопровождаются значительным физическим и психологическим стрессом, связанным с необходимостью поддержания очень низкого содержания жировой ткани в организме и сохранения физической производительности.
Одно из самых ранних и наиболее интересных наблюдений менструальной дисфункции у атлеток опубликовано R. Frisch и J. McArthur. в 1974 г., которые утверждали, что наступление первой менструации возможно только тогда, когда достигается «критический порог» жировой ткани, равный 17% от общей массы тела, а при снижении количества жировой ткани ниже 22% от общей массы тела возникают нарушения менструального цикла [15]. Согласно теории R. Frisch и J. McArthur, при достижении критического содержания жировой ткани нарушается чувствительность гипоталамуса к половым стероидам. На основании этих наблюдений низкая масса тела считается наиболее убедительным объяснением нарушений репродуктивной функции у атлеток. Более поздние исследования подтвердили роль жировой ткани в качестве важного органа эндокринной системы. Продемонстрирована важная роль адипокинов, особенно лептина, в регуляции менструальной функции. Показано, что лептин выступает в качестве посредника между жировой и репродуктивной системами, и для созревания и поддержания менструальной функции необходим критический уровень лептина, который резко снижается при ограничении калорийности питания и избыточных физических нагрузках [16]. При аменорее суточный ритм секреции лептина нарушается, а у атлеток с сохраненным менструальным циклом остается неизменным [17].
В 1983 г. K. Carlberg и соавт. также подтвердили, что нарушения менструального цикла у спортсменок статистически значимо коррелируют как с низкой массой тела, так и с уменьшенным содержанием жира и мышц [18]. Высокая частота менструальной дисфункции у спортсменок может быть отчасти обусловлена и своеобразным отбором, связанным с требованиями конкретного вида спорта, но многие из них приобретают нарушения менструального цикла из-за невозможности адекватно увеличить потребление энергии с пищей в качестве компенсации за расход энергии при физической нагрузке [12, 19—21].
Механизмы развития у спортсменок менструальной дисфункции, связанной с физической нагрузкой
Частота нарушений репродуктивной функции у женщин, занимающихся спортом, составляет 6—79% [22]. Менструальная дисфункция часто встречается у спортсменок с очень низкой массой тела, таких как бегуньи на длинные дистанции, гимнастки и танцовщицы, и обычно обусловлена дисфункцией гипоталамуса, связанной с изолированным нарушением высвобождения гонадотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса, крайним проявлением которой является функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА).
Критериями постановки диагноза ФГА, согласно последним рекомендация Европейского эндокринного общества, являются продолжительность менструального цикла более 45 дней или аменорея в течение 3 и более месяцев, низкий уровень гонадотропинов и исключение органических причин аменореи, в том числе беременности [23].
Таким образом, менструальную дисфункцию в этой группе спортсменок можно рассматривать как форму гипогонадотропного гипогонадизма, сопровождающегося дополнительными нейроэндокринными изменениями, включающими активацию надпочечников и подавление функции щитовидной железы [24, 25].
Проведенные когортные исследования подтвердили дозозависимое влияние физических упражнений на развитие ановуляции. Повышенный риск ее развития возникает при выполнении чрезвычайно тяжелых упражнений длительностью свыше 60 мин в день, при этом менее длительные упражнения связаны со сниженным риском ановуляторного бесплодия [26]. Поскольку средний недельный объем тренировок практически всегда превышает 10 часов, не подлежит сомнению, что спортсменки входят в группу риска по развитию ановуляции [27].
Дефицит энергии, вызванный сочетанием физических упражнений и ограничений в питании даже в течение трех менструальных циклов, приводит к менструальной дисфункции, выраженность которой зависит от уровня нагрузки и дефицита энергии.
Недостаточность лютеиновой фазы, олиго-, аменорея и ановуляция могут быть вызваны дефицитом энергии, равным 22—42% от базовой потребности в энергии [28]. Поступление энергии ниже 30 ккал/кг безжировой массы тела ингибирует выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ), который является индикатором секреции гонадотропин-рилизинг-гормона из передней доли гипофиза и приводит к снижению концентрации глюкозы, трийодтиронина, инсулина, инсулиноподобного фактора роста 1-го типа и повышению концентрации соматотропного гормона и кортизола [29].
По данным M. De Souza и соавт., у тренирующихся женщин только 45% менструальных циклов были овуляторными, в 43% случаев отмечался дефицит лютеиновой фазы, а в 12% случаев наблюдалась ановуляция. В группе контроля, в которую входили женщины, не занимающиеся спортом, частота овуляторного цикла достигала 90% [30].
Необходимо отметить, что ингибирование выработки ЛГ в ответ на недостаточное потребление энергии происходит независимо от того, связано ли это с диетой, физическими упражнениями или их комбинацией [29, 31, 32]. Однако могут существовать и другие механизмы развития менструальной дисфункции в видах спорта, в которых низкий вес не является ключевым фактором высокой производительности, например, в плавании. Конкретные механизмы, обусловливающие менструальную дисфункцию, могут варьировать в зависимости от спортивных дисциплин. В видах спорта, в которых ключевым фактором высокой производительности является низкая масса тела, недостаточное питание приводит к гипоэстрогении как итогу целого каскада нейроэндокринных изменений. В видах же спорта с преобладанием силы гормональный профиль в большей степени характеризуется гиперандрогенизмом [22].
Существует несколько исследований, подтверждающих эту гипотезу. N. Constantini и M. Warren, изучив распространенность нарушений менструальной функции у юных пловчих, пришли к выводу, что у них первая менструация, также как и у спортсменок других видов спорта, наступает позже, а распространенность менструальной дисфункции велика, но связанный с этим гормональный профиль отличается от гипоталамической аменореи, описанной у танцовщиц и бегуний, и основной механизм развития менструальной дисфункции связан с умеренной гиперандрогенией [33].
Триада женщин-атлеток
У спортсменок часто встречается так называемая триада женщин-атлеток (the female athlete triad), которая включает в себя три компонента: недостаточное потребление энергии с нарушением питания или без него, менструальную дисфункцию и снижение минеральной плотности костной ткани [34]. Частота ее, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне 1—54% в зависимости от проявляющихся компонентов и зависит от вида спорта [21, 35]. В циклических видах спорта практически каждая пятая спортсменка имеет ее симптомы [36].
Впервые триада описана в 1997 г. специалистами Американского колледжа спортивной медицины [37]. В 2005 г. рабочей группой Международного олимпийского комитета введено более широкое понятие, описывающее негативное влияние занятий спортом на организм спортсменов обоих полов: «синдром относительного дефицита энергии в спорте» (relative energy deficiency in Sport, RED-S). Этот синдром включает в себя изменения основного обмена, менструальной функции, состояния костной, сердечно-сосудистой и иммунной систем, вызванное относительным дефицитом энергии. Причиной этого синдрома является дефицит энергии по отношению к балансу между потреблением энергии с пищей и ее расходованием, необходимыми для сохранения здоровья и занятий спортом [38]. Таким образом, триада — это клинические проявления RED-S, которые негативно влияют на многие физиологические аспекты женского здоровья и спортивные результаты и в тяжелых случаях могут привести к клиническим расстройствам пищевого поведения, аменорее и остеопорозу [39].
Уменьшение минеральной плотности костной ткани у спортсменок является важным фактором риска развития стрессовых (усталостных) переломов, которые сложны в диагностике и лечении и в некоторых случаях могут стать причиной окончания спортивной карьеры [40, 41].
Нерегулярные менструации или аменорея, продолжающиеся в течение нескольких лет, оказывают негативное влияние на костную ткань и в долгосрочной перспективе могут приводить к развитию остеопороза через 20—50 лет. Поэтому спортсменок с любыми формами нарушений менструального цикла следует направлять к гинекологу для подробного обследования и назначения адекватной терапии [42].
Чрезвычайно важно своевременно выявлять группы риска в отношении развития триады и максимально полно внедрять во врачебную практику уже разработанные инструменты скрининга. A. Melin и соавт. разработали вопросник по изучению доступности низкой энергии у женщин (LEAF-Q), который включал вопросы, касающиеся травм, функций пищеварительной и репродуктивной систем. LEAF-Q состоит из 25 элементов. В проведенном авторами исследовании среди танцовщиц и представителей циклических видов спорта вопросник показал приемлемую чувствительность (78%) и специфичность (90%) для диагностики триады [43].
В другом исследовании T. Mencias и соавт. оценили значение вопросника «The screening practices and preparticipation evaluation» (PPE) как скринингового метода выявления спортсменок, которым грозит триада, среди студенток американских университетов. Вопросник включает в себя 12 пунктов, его чаще всего заполняют врачи команд большинства университетов, и он является простым и удобным в использовании [44].
Вопросы, рекомендованные [44] для скрининга триады спортсменок:
| Вопросы |
| Нарушение пищевого поведения: Беспокоитесь ли вы по поводу своего веса? Ограничиваете ли вы себя в количестве еды? Худеете ли вы, чтобы соответствовать требованиям того вида спорта, которым занимаетесь? Влияет ли ваш вес на то, как вы относитесь к себе? Чувствуете ли вы, что потеряли контроль над тем, что вы едите? Вызываете ли вы у себя рвоту; принимаете ли диуретики или слабительные после еды? Вы когда-нибудь страдали от расстройства пищевого поведения? Менструальная дисфункция: В каком возрасте наступила первая менструация? У вас ежемесячный менструальный цикл? Сколько менструальных циклов у вас было за последний год? Здоровье костной системы: Были ли у вас когда-нибудь стресс-переломы? |
В 2013 г. опубликовано заявление группы специалистов о критериях диагностики, лечения триады и возвращения спортсменок к регулярной тренировочной деятельности. Ими разработан специальный протокол, который включает в себя фактические факторы риска развития триады с учетом значения и стратификации факторов риска в каждом ее спектре (низкий, средний и высокий риск) (табл. 1, 2). Это позволяет врачу или тренеру разработать индивидуальные рекомендации о сроках возобновления регулярной тренировочной деятельности [39]. В США большинство специалистов, работающих со спортсменками, знают о триаде и активно используют различные стратегии профилактики, скрининга и лечения. Важную роль в этом играет общение со спортсменками, их родителями и повышение общей информированности о проблеме с использованием корректных данных [45].
Таблица 1. Триада спортсменок: оценка совокупного риска [45]
| Факторы риска | Низкий риск, 0 баллов за каждый пункт | Умеренный риск, 1 балл за каждый пункт | Высокий риск, 2 балла за каждый пункт |
| Низкая доступность энергии с нарушением пищевого поведения или без него | Без пищевых ограничений | Есть некоторые пищевые ограничения; эпизоды нарушения пищевого поведения в прош-лом или на данный момент | Соответствует критериям нарушения пищевого поведения по DSM-5 |
| Низкий индекс массы тела, кг/м2 | ИМТ ≥18,5 или ≥90% ожидаемого веса или вес стабильный | ИМТ 17,5—18,5 или <90% ожидаемого веса или 5—10% потери веса в месяц | ИМТ ≤17,5 или <85% ожидаемого веса или ≥10% потери веса в месяц |
| Задержка наступления первой менструации | Ранее, чем в 15 лет | В 15—16 лет | В 16 лет и старше |
| Олиго- и/или аменорея, за 12 месяцев | >9 циклов | 6—9 циклов | <6 циклов |
| Низкая минеральная плотность кости | Z-критерий ≥–1,0 | Z-критерий от 1,0 до –2,0 | Z-критерий ≤–2,0 |
| Стрессовые реакции/переломы | Нет | 1 | ≥2; ≥1 высокий риск повреждения участков трубчатых костей |
| Совокупный риск (просуммируйте каждый столбец, затем подсчитайте общий балл) | __ баллов + | __ баллов + | __ баллов = ______ (общий балл) |
Примечание. Оценка совокупного риска обеспечивает объективность выявления триады спортсменок с использованием стратификации риска и факторов риска, основанных на фактических данных.
Таблица 2. Рекомендации по возврату к занятиям спортом по стратификации медицинских рисков [45]
| Рекомендация | Совокупный риск, баллы | Низкий риск | Умеренный риск | Высокий риск |
| Полностью допущена | 0—1 | Полностью допущена | — | — |
| Предварительный/ограниченный допуск | 2—5 | — | Предварительно допущена. Допущена с ограничениями | — |
| Отстранена от тренировок и соревнований | ≥6 баллов | — | — | Отстранена от тренировок и соревнований временно. Дисквалифицирована |
Распространенность менструальной дисфункции у спортсменок, занимающихся различными видами спорта
Согласно данным большинства исследователей, распространенность менструальной дисфункции зависит от вида спорта и варьирует в диапазоне от 12 до 66% [46].
По данным Ye Vian Quah и соавт., в тех видах спорта, в которых маленькая масса тела играет важную роль, частота менструальной дисфункции может достигать практически 50%. Если же масса тела спортсменок не играет ключевой роли, доля менструальной дисфункции не превышает 15%.
В то же время нарушения пищевого поведения встречаются одинаково часто у спортсменок обеих групп — почти в 90% случаев [47].
M. Torstveit изучил различные параметры менструальной функции у более чем 900 норвежских профессиональных спортсменок и сравнил их с аналогичными параметрами неспортсменок. Возраст наступления первой менструации у спортсменок был выше — 13,4±1,4 и 13±1,3 года соответственно (p<0,001). При этом возраст появления первой менструации у спортсменок, которые начали регулярно тренироваться до его наступления, был статистически значимо выше, чем у спортсменок, которые начали тренироваться после наступления первой менструации (13,9±1,4 и 13,1±1,4 года соответственно, p<0,001). Спортсменки статистически значимо чаще имели первичную аменорею, чем неспортсменки — 7,3 и 2% случаев соответственно.
Общая частота менструальной дисфункции сопоставима у женщин обеих групп (16,5 и 15,2% соответственно), но в видах спорта, в которых низкая масса тела имеет большое значение (гимнастика, циклические виды спорта) для достижения спортивного результата, 24,8% спортсменок сообщили о наличии у них какой-либо менструальной дисфункции. В видах спорта, в которых масса тела не играет ключевой роли, таких спортсменок было 13,1% (p<0,01). При этом зависимости частоты менструальной дисфункции от объемов тренировок авторы не выявили [27].
Высокая частота менструальной дисфункции (19,3%) выявлена при опросе 220 молодых американских футболисток высокого уровня. При этом время наступления первой менструации сопоставимо с таковым в общей популяции и составило 13±1 год. В этой группе 8,6% женщин ранее имели стрессовые переломы костей нижних конечностей, что может свидетельствовать о снижении минеральной плотности костной ткани. У спортсменок со средним и высоким риском нарушений пищевого поведения нарушения менструальной функции встречались значительно чаще, чем у футболисток с низким риском [48].
Похожие результаты получены и в исследовании K. Brown и соавт., выявивших нарушения менструального цикла у 42% американских школьниц, занимавшихся различными видами спорта. У 17% из них в анамнезе отмечены стрессовые переломы. Авторы исследования также выявили низкую информированность как спортсменок, так и их тренеров о факторах риска развития триады и ее своевременной диагностики [49].
H. Dadgostar и соавт. изучили распространенность менструальной дисфункции среди 788 элитных иранских спортсменок в возрасте от 13 до 37 лет, представляющих более 30 видов спорта. У 9% из них наблюдалась аменорея или олигоменорея. Выявлена положительная корреляция между этими состояниями и возрастом до 20 лет, занятиями видами спорта с весовыми категориями и тренирующими выносливость. В то же время интенсивность тренировочного спорта или низкий индекс массы тела не являлись факторами риска развития менструальной дисфункции [50].
У бегуний частота менструальной дисфункции составляет 24—26% [51]. Частота аменореи возрастает с 3 до 60% по мере увеличения дистанции с 13 до 113 км в неделю и снижения массы тела с более 60 кг до менее 50 кг соответственно [52]. Описаны также субклинические проявления. Так, дефицит лютеиновой фазы и ановуляция как минимум в одном цикле из трех выявлены у 78% бегуний с регулярным менструальным циклом [30].
Особенно актуальна проблема менструальной дисфункции в танцах, балете и различных видах гимнастики, в которых согласно сложившейся практике существуют очень строгие требования к массе тела.
Раннее начало интенсивных тренировок у девочек, занимающихся балетом, значительно задерживает время наступления первой менструации и увеличивает распространенность таких нарушений как олигоменорея и аменорея по сравнению с девочками контрольной группы [53].
По данным E. Bacchi и соавт., частота нарушений менструальной функции среди итальянских профессиональных балерин превышает 50%, а в группе танцовщиц-любительниц она ниже, но значительно превышает таковую у женщин, не занимающихся спортом (34 и 21% соответственно). При этом доля выраженных менструальных нарушений (аменореи) среди профессиональных танцовщиц составляет 23%, в то время как в двух других группах на ее долю пришлось 1—7% от всех случаев менструальной дисфункции. Возраст наступления первой менструации также оказался выше у профессиональных танцовщиц по сравнению с другими группами [54].
В исследовании P. Klentrou возраст наступления первой менструации у греческих и канадских гимнасток был статистически значимо выше, чем у женщин группы контроля (13,8±0,3 и 12,5±0,1 года соответственно). При этом не выявлено значительной разницы между гимнастками из разных стран (Канады и Греции) по этому показателю (14,2±0,3 и 13,6±1,2 года соответственно). Нарушения менструального цикла отмечены у 78% (у 61% — олигоменорея и у 17% — аменорея) у спортсменок с уже наступившей первой менструацией [55].
Однако существуют данные, которые свидетельствуют о влиянии на возраст наступления первой менструации не интенсивности физической нагрузки как таковой, а возраста наступления первой менструации у матерей спортсменок и вида спорта. A. Baxter-Jones и соавт., изучая взаимосвязь между возрастом наступления первой менструации у спортсменок и у их матерей 222 английских теннисисток, гимнасток и пловчих, а также с видом спорта, пришли к выводу, что ключевым фактором являются не интенсивные тренировки, а вид спорта и возраст наступления первой менструации у матерей спортсменок (r=0,27, p<0,01).
При этом у представительниц всех изученных видов спорта (гимнастика, плавание и теннис) средний возраст наступления первой менструации (14,3, 13,3 и 13,2 года соответственно) оказался выше, чем в общей популяции в Великобритании (13 лет). Возраст наступления первой менструации у матери и вид спорта оказывают существенное влияние на возраст наступления первой менструации у спортсменок, и, по мнению авторов, именно позднее созревание гимнасток является фактором, способствующим решению девушки продолжать заниматься спортом. В этой ситуации более позднее наступление первой менструации является следствием позднего созревания, а не интенсивных тренировок [56].
Сходные данные получила и группа экспертов, которая изучала влияние занятий гимнастикой на различные аспекты здоровья спортсменов. Авторы провели анализ имеющихся данных и не нашли каких-либо убедительных доказательств негативного влияния интенсивных занятий гимнастикой на различные параметры созревания и гормональной дисфункции как у женщин, так и у мужчин. Исследователи пришли к выводу, что тренировки гимнасток, по-видимому, не ослабляют рост различных сегментов тела и не замедляют рост в пубертатном периоде [57].
Обследование спортсменок с нарушениями менструальной функции
Рекомендуется проводить углубленное обследование занимающихся спортом девочек-подростков с первичной аменореей, атлеток любого возраста при наличии вторичной аменореи, женщин репродуктивного возраста с бесплодием [16].
Согласно рекомендациям Эндокринного общества 2017 г. [23], при подозрении на ФГА необходимо провести ряд исследований, это:
— оценка питания, уровня нагрузок, эмоционального напряжения, режима сна и отдыха, самооценка;
— оценка характера менструального цикла;
—наличие переломов, прием различных веществ в анамнезе, семейный анамнез;
— исключение беременности и осмотр, включая гинекологический;
— лабораторные методы обследования (общий анализ крови; уровень в крови β-хорионического гонадотропина человека, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, антимюллерова, тиреотропного гормонов, пролактина, эстрадиола; электролитный состав крови, уровень в крови глюкозы, креатинина, печеночных ферментов, С-реактивного белка). При клинических признаках гиперандрогении показан дополнительный анализ для определения уровня свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата и 17-гидроксипрогестерона (для исключения врожденной дисфункции коры надпочечников);
— магнитно-резонансная томография головного мозга (особенно при наличии головных болей, тошноты, рвоты, нарушений полей зрения);
— оценка минеральной плотности костной ткани (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциомет-рия) при продолжительности аменореи более 6 мес.
Таким образом, при наличии нарушений менструальной функции у спортсменок необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения других возможных причин имеющихся нарушений, а также оценить краткосрочный и долгосрочный риск для здоровья.
Коррекция менструальной дисфункции, вызванной интенсивными физическими нагрузками
Следует отметить, что, по данным ряда исследований, менструальная дисфункция у спортсменок может успешно корректироваться с использованием нефармакологических методов (увеличение потребления пищи и модификация физических нагрузок).
J. Arends и соавт. выявили что восстановление менструальной функции у спортсменок происходит в среднем через 15,6±2,6 мес после начала коррекции и сопровождается увеличением массы тела в среднем на 5,3±1,1 кг [58].
В исследовании C. Dueck и соавт. 15-недельная программа, включающая в себя уменьшение тренировок на одну в течение недели и ежедневный прием 360 ккал в составе спортивного напитка, приводила к увеличению жировой ткани в организме с 8,2 до 14,4%, что сопровождалось повышением уровня лютеинизирующего гормона с 3,9 до 7,3 мМЕ/мл и снижением уровня кортизола натощак с 41,2 до 33,2 мкг/дл [59].
Еще в одном исследовании увеличение поступления энергии на 360 ккал в день у спортсменок с олигоменореей и аменореей привело к возобновлению менструаций в среднем через 2,6±2,2 мес. Сроки восстановления менструальной функции были существенно больше при длительности менструальной дисфункции более 8 мес [60].
В настоящее время все существующие стратегии восстановления менструальной функции у спортсменок основаны, прежде всего, на коррекции рациона питания и снижении уровня тренировочных нагрузок. Применение гормональной терапии без коррекции питания и тренировок не считается оптимальным методом терапии и может приводить к усугублению имеющихся изменений [61, 62].
Показанием к лекарственной терапии является отказ спортсменок от коррекции питания и режима тренировок, а также неэффективность нефармакологических методов лечения (отсутствие восстановления менструальной функции через 6 мес). Лекарственная терапия направлена на коррекцию краткосрочных проявлений (восстановление менструальной функции) и профилактику долгосрочных последствий (снижение риска остеопороза и сердечно-сосудистых нарушений). Медикаментозная терапия включает в себя прием препаратов кальция, витамина D, заместительную гормональную терапию или комбинированные оральные контрацептивы. Решение о методе терапии принимается индивидуально в зависимости от возраста, минеральной плотности костной ткани и целей лечения [16]. При бесплодии для индукции овуляции используют гонадотропины, обладающие как фолликулостимулирующей, так и лютеинизирующей активностью, однако терапию бесплодия начинают только после нормализации массы тела (ИМТ более 18,5 кг/м2) и минеральной плотности костной ткани. Использование бисфосфонатов, деносумаба, препаратов лептина, тестостерона для повышения минеральной плотности костной ткани у женщин с ФГА в настоящее время не рекомендуется [23].
Заключение
Увеличение численности женщин разного возраста, занимающихся спортом на профессиональном уровне, привело к повышению частоты менструальной дисфункции в репродуктивном возрасте.
В зарубежной литературе достаточно широко освещаются вопросы влияния интенсивной физической нагрузки на менструальную функцию у профессиональных спортсменок и танцовщиц. Однако в русскоязычной литературе исследований, посвященных этой проблеме, крайне мало, что позволяет предположить низкий уровень информированности врачей, тренеров и спортсменок о различных аспектах этой проблемы, часто напрямую связанных как со здоровьем, так и со спортивными результатами.
Подавляющее большинство исследователей продемонстрировали негативное влияние интенсивной физической нагрузки на менархе и на регулярность менструаций и связывают эти нарушения с дефицитом поступления энергии, что чаще всего приводит к развитию функциональной гипоталамической дисфункции.
«Синдром относительного дефицита энергии в спорте» RED-S является причиной развития триады женщин-атлеток, включающей в себя недостаточное потребление энергии с нарушением питания или без него, менструальную дисфункцию и снижение минеральной плотности костной ткани. Недостаточное внимание со стороны врачей и тренеров к факторам, способствующим развитию триады, и низкий уровень информированности могут приводить как к снижению спортивных результатов, так и к клинически значимым нарушениям здоровья, таким как стрессовые повреждения костной ткани и бесплодие.
Коррекция менструальной дисфункции у спортс-менок должна осуществляться совместно врачом и тренером, и в ее основе должны лежать изменение рациона питания в сторону увеличения его калорийности, уменьшение тренировочной нагрузки и, возможно, лекарственная терапия, назначенная строго по показаниям с учетом действующих норм антидопингового законодательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.