В связи со сменой парадигмы репродуктивного поведения в последние десятилетия отмечается тенденция к позднему планированию беременности женщинами репродуктивного возраста. В этом периоде отмечается рост заболеваемости миомой матки, которая выявляется у каждой четвертой—пятой женщины старше 35 лет [1—6]. Сочетание миомы матки и бесплодия встречается у 1,2—2,4% женщин, при этом механизмы влияния миомы матки на фертильность остаются предметом дискуссии.
Проблема выбора лечебной тактики миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность, связана не только с изменением функционального состояния миометрия после лечения, но и с соответствующим изменением функции эндометрия, которому отводится ключевая роль в инициации имплантации и инвазии трофобласта [6, 7].
Методом лечения первой линии пациенток с миомой матки, планирующих беременность, при наличии показаний является миомэктомия с тщательным послойным ушиванием ложа узла [1, 8, 9]. В этом случае риск разрыва матки после лапароскопической миомэктомии не превышает 0,5—1% [8, 10]. В то же время при планировании беременности для женщин позднего репродуктивного возраста, имеющих определенное снижение овариального резерва, вопрос времени восстановления после миомэктомии приобретает порой принципиальное значение. Кроме того, согласно клиническим рекомендациям, принятым в нашей стране [11], рубец на матке после миомэктомии рассматривается как абсолютное показание к абдоминальному родоразрешению при последующей беременности, что может определенным образом повышать риск развития перинатальных осложнений. К тому же рубец на матке существенно повышает риск невынашивания беременности.
Данные обстоятельства диктуют целесообразность тщательного изучения альтернативных методов подготовки пациенток с миомой матки к беременности. Примером являются консервативно-регрессионные методы лечения миомы матки, в том числе фокусированная ультразвуковая аблация миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ-аблация), которая позволяет ускорить сроки прегравидарной подготовки и избежать оперативного вмешательства с формированием рубца на матке.
Механизмы влияния фокусированных ультразвуковых лучей, проходящих через эндометрий при проведении процедуры ФУЗ-МРТ-аблации, на показатели его рецептивности до конца не изучены, результаты отдельных исследований весьма противоречивы. В связи с этим представляется весьма актуальным исследование функциональной активности эндометрия после лечения с применением ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки.
Цель исследования — изучить влияние энергии фокусированных ультразвуковых волн при проведении ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки на молекулярные маркеры рецептивности эндометрия у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы
Проведено проспективное сравнительное контролируемое исследование 60 женщин репродуктивного возраста. Основную группу составили 32 пациентки с симптомным течением миомы матки, получившие лечение методом ФУЗ-МРТ-аблации. Контрольную группу составили 28 здоровых фертильных женщин, которые обследованы в добровольном порядке. Женщины контрольной группы в анамнезе имели срочные роды через естественные родовые пути без отклонения от физиологического течения беременности и родового акта, закончившиеся рождением здоровых детей, и не имели случаев невынашивания беременности.
В зависимости от преимущественной локализации пролеченного узла пациентки разделены на две подгруппы: подгруппа А — 17 женщин с локализацией доминантного узла на передней стенке матки и отраженным воздействием ультразвуковых волн на эндометрий и подгруппа Б — 15 женщин с локализацией узла на задней стенке матки и прямым проникающим воздействием энергии фокусированного ультразвука (ФУЗ) на эндометрий.
Процедура ФУЗ-МРТ-аблации выполнена на установке ExAblate-2000 (InSightec, Израиль), объединенной в единую систему с магнитно-резонансным томографом 1,5 Тесла (General Electric, США).
У женщин групп наблюдения до лечения и через 3 мес после проведения ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки проведено исследование эндометрия, полученного методом pipelle-biopsia в ЛГ7+ день, определяемый по мочевому тесту на овуляцию, как период предполагаемого «окна имплантации».
Для иммуногистохимического (ИГХ) исследования применяли двухэтапный стрептавидин-биотин-пероксидазный метод с демаскировкой антигена и использованием стандартных наборов моноклональных и поликлональных антител Bond RTU Primary (Leica Mikrosysteme Vertrieb GmbH, Германия и DAKO Inc., Дания). При помощи системы визуализации (Dako Inc., Дания) осуществляли проявление реакции. Безбиотиновую систему детекции Super Sensitive Polymer-HPR Detection System (BioGenex, США) применяли для визуализации первичных антител.
Для ИГХ-исследования использовали серийные парафиновые срезы. Для ИГХ-реакций обрабатывали парафиновые срезы по традиционной методике с использованием мышиных моноклональных антител к эстрогеновым рецепторам α (ERα) (клон 6F-11), прогестероновым рецепторам (PR) (клон 16). Экспрессию рецепторов к эстрогенам и прогестеронам оценивали по 3-балльной шкале (слабая, средняя и выраженная степени). Для анализа результатов ИГХ реакций использовали метод гистологического счета H-score.
Для оценки уровня экспрессии антигенов Ki-67, bcl-2, р53 в железах и строме подсчитывали индексы пролиферации и апоптоза — отношение количества окрашенных ядер клеток к общему числу ядер в процентах при подсчете не менее 400 ядер. Экспрессию CD56+bright оценивали путем подсчета позитивных клеток в поле зрения при увеличении ×400 при подсчете не менее 10 полей зрения. Экспрессию CD34+, VEGF-А и VEGFR-1 определяли в эпителии, строме эндометрия и эндотелии сосудов. Активность проявлялась в виде окрашивания мембраны и цитоплазмы эпителиальных и эндотелиальных клеток. Экспрессию фактора, ингибирующего лейкемию (LIF), и его рецептора (LIFR) определяли на мембранах клеток поверхностного эпителия желез эндометрия путем подсчета количества окрашенных клеток в поле зрения при увеличении ×400, при этом изучали не менее 10 полей зрения.
Статистический анализ результатов выполняли при помощи программ SPSS 16.0, SPSS (IBM Company, США) и Statistica 10.0 (StatSoft, США). Результаты исследования представлены как среднее и стандартная ошибка среднего (M±m). Статистическую значимость различий полученных результатов определяли с использованием парного или непарного t-теста Стьюдента и критерия Вилкоксона. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
Результаты
Средний возраст пациенток статистически значимо не различался и составил у пациенток основной группы 37,50±1,33 года, контрольной группы — 35,85±1,43 года (p>0,05). Пациентки не имели статистически значимых различий в антропометрических показателях, у женщин наблюдались средние параметры роста и веса. Индекс массы тела у женщин основной группы составил 24,64±3,06 кг/см2, контрольной группы — 23,04±1,86 кг/см2; p>0,05.
Основными клиническими проявлениями заболевания у пациенток основной группы являлись меноррагии и болевой синдром. Частота меноррагий у пациенток основной группы составила 56,25% (18)1, что статистически значимо выше, чем у женщин контрольной группы — 3,57% (1), p<0,05; это объясняется симптомным течением миомы матки у этих пациенток. Частота бесплодия как клинического проявления миомы матки составила 37,5% (12), при этом на долю первичного бесплодия среди женщин основной группы приходилось 15,63% (5), соответственно вторичное бесплодие отмечено у 21,87% (7) женщин с миомой матки.
При динамическом анализе клинических проявлений миомы матки после лечения методом ФУЗ-МРТ- аблации наблюдалось статистически значимое снижение частоты выявления болевого синдрома с 53,13% (17) до 15,63% (5); p=0,002 и меноррагии с 40,63% (13) до 12,50% (4); p=0,002. Статистически значимых различий в частоте альгодисменореи, диспареунии и белей не выявлено (p>0,05).
Для оценки влияния энергии фокусированных ультразвуковых волн при проведении ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки на функциональную активность и показатели рецептивности эндометрия методом ИГХ-анализа исследованы образцы, полученные методом pipelle-biopsia на ЛГ7+день менструального цикла.
При сравнительном анализе уровня экспрессии рецепторов к половым стероидам и их соотношения в имплантационном эндометрии в динамике лечения с применением ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки статистически значимых различий не было (табл. 1). Через 3 мес после лечения отмечена тенденция к некоторому увеличению уровня экспрессии ERα в железах эндометрия (рис. 1).
Рис. 1. Низкая экспрессия рецепторов эстрадиола альфа в строме имплантационного эндометрия (ЛГ+7) у женщин с миомой матки до проведения фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии (а); высокая экспрессия рецепторов эстрадиола альфа в железах имплантационного эндометрия (ЛГ+7) после проведения фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии (б).
Иммуногистохимическое исследование, ×400.
У пациенток с миомой матки после лечения с применением ФУЗ-МРТ-аблации отмечалось статистически значимое снижение стромальной экспрессии натуральных маточных киллеров CD56+bright до уровня, сопоставимого со значениями у женщин контрольной группы (с 70,22±9,77 до 48,81±5 клеток в поле зрения (кл п/зр); у женщин контрольной группы — 47,80±2,13 кл п/зр; p<0,001).
Статистически значимых различий в уровне экспрессии CD56+bright в железах имплантационного эндометрия у женщин исследуемых групп не выявлено (p>0,05) (см. табл. 1, рис. 2).
Таблица 1. Показатели иммуногистохимического исследования эндометрия женщин с миомой матки на ЛГ+7-й день цикла в динамике лечения методом фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии (M±m; p)
| Параметры | Основная группа | Контрольная группа (n=28) | Уровень значимости, p | |
| до лечения (n=32) | после лечения (n=32) | |||
| 1ER в строме | 71,26±10,55 | 84,78±7,60 | 95,56±15,30 | NS |
| 1PR в строме | 248,48±11,48 | 241,81±8,94 | 263,47±17,15 | NS |
| 1ER в железах | 133,67±12,34 | 157,89±11,49 | 198,49±18,69 | *p1—3=0,001 |
| 1PR в железах | 185,56±21,91 | 222,48±19,35 | 231,21±24,44 | NS |
| PR/ER в строме | 2,97±1,07 | 2,85±1,18 | 2,76±0,06 | NS |
| PR/ER в железах | 1,61±1,4 | 1,40±1,68 | 1,16±0,29 | NS |
| 2CD56+bright в строме | 70,22±9,77 | 48,81±5,47 | 47,8±2,13 | *p1—3<0,001; **p1—2<0,001 |
| 2CD56+bright в железах | 13,33±3,50 | 15,33±4,84 | 14,56±2,14 | NS |
| 2LIF в железах | 139,23±30,69 | 208,3±31,47 | 202,22±10,19 | **p1—2=0,02; *p1—3=0,02 |
| 2LIF в строме | 40,02±13,62 | 171,92±42,71 | 153,46±9,14 | **p1—2=0,002; *p1—3=0,003 |
| 2LIFR в железах | 121,04±19,47 | 113,85±24,23 | 165,54±23,14 | NS |
| 2LIFR в строме | 69,08±11,38 | 74,08±21,33 | 85,54±19,30 | NS |
| 3Ki 67 в строме | 19,074±2,205 | 19,63±2,25 | 24,00±5,08 | NS |
| 3Ki 67 в железах | 29,37±3,72 | 24,81±3,83 | 25,00±9,06 | NS |
| 3p 53 в строме | 35,037±4,24 | 26,81±4,63 | 81,81±7,68 | *p1—3<0,001; *p2—3<0,001 |
| 3p 53 в железах | 24,40±3,45 | 32,407±5,46 | 93,83±1,23 | *p1—3<0,001; *p2—3<0,001 |
| 3bcl-2 в строме | 50,037±9,704 | 48,630±8,39 | 12,25±3,59 | *p1—3<0,001; *p2—3<0,001 |
| 3bcl-2 в железах | 139,77±17,101 | 161,667±24,05 | 23,00±3,07 | *p1—3<0,001; *p2—3<0,001 |
| 2CD 34+ в строме | 57,33±1,48 | 57,667±1,438 | 37,99±1,23 | *p1—3<0,001; *p2—3<0,001 |
| 1VEGF-A | 253,41±20,88 | 239,44±15,721 | 206,67±10,38 | *p1—3=0,017; *p2—3=0,042 |
| 1VEGF-R1 | 43,44±4,44 | 49,14±7,21 | 78,28±14,64 | *p1—3=0,026; *p2—3=0,042 |
| VEGF-A/VEGF-R1 в строме | 5,802±0,85 | 4,87±0,57 | 2,77±0,71 | *p1—3=0,007; *p2—3=0,031 |
Примечание. Данные представлены в виде (M±m, p); * — t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей; ** — парный t-критерий Стьюдента; 1 — баллы H-score; 2 — количество клеток в поле зрения; 3 —окрашенные клетки,%. NS — различия не являются статистически значимыми. ФУЗ-МРТ — фокусированная ультразвуковая аблация миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии.
Рис. 2. Высокая экспрессия CD56+bright в строме эндометрия (ЛГ+7) у пациенток с миомой матки до проведения фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии (а); низкая стромальная экспрессия CD56+bright после фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии (б).
Иммуногистохимическое исследование,×400.
После проведения ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки отмечалось статистически значимое повышение уровня экспрессии сигнальных молекул LIF в строме и железах эндометрия до уровня, статистически сопоставимого со значениями у женщин контрольной группы (см. табл. 1). Статистически значимых изменений в уровне экспрессии LIFR после лечения не было.
В динамике терапии уровни экспрессии маркеров пролиферации, р53-зависимого апоптоза и его блокаторов в строме и железах эндометрия статистически значимо не изменялись (см. табл. 1). В то же время следует отметить, что показатели экспрессии р53 после лечения оставались статистически значимо ниже, а показатели протоонкогена bcl-2, напротив, статистически значимо выше значений у женщин контрольной группы (см. табл. 1, рис. 3, 4).
Рис. 3. Высокая экспрессия маркера апоптоза р53 в железах имплантационного эндометрия (ЛГ+7) у женщин с миомой матки (а); низкая экспрессия маркера апоптоза р53 в строме эндометрия (ЛГ+7) фертильных здоровых женщин (б).
Иммуногистохимическое исследование,×400.
Рис. 4. Высокая экспрессия bcl-2 в строме имплантационного эндометрия (ЛГ+7) у пациенток с миомой матки (а); низкая экспрессия маркера ингибитора апоптоза bcl-2 в строме имплантационного эндометрия у здоровых фертильных женщин (б).
Иммуногистохимическое исследование, ×400.
Уровень стромальной экспрессии эндотелиоцитов CD34+ у пациенток с миомой матки после лечения с применением МРТ-ФУЗ-аблации миомы матки статистически значимо не изменился, оставаясь статистически значимо выше значений у женщин контрольной группы на протяжении всего периода наблюдения (см. табл. 1, рис. 5, а).
Рис. 5. Выраженная экспрессия CD34+(а) и VEGF-A (б) в строме имплантационного эндометрия (ЛГ+7) у пациенток с миомой матки.
Иммуногистохимическое исследование, ×400.
В то же время в образцах эндометрия после лечения с применением ФУЗ-МРТ-аблации не выявлено статистически значимых изменений в уровне экспрессии регуляторов ангиогенеза VEGF A, VEGFR1 и их соотношения VEGF-A/VEGF-R1. Такое соотношение статистически значимо превышало значения у женщин контрольной группы в течение всего периода наблюдения, что демонстрирует проангиогенный потенциал ткани эндометрия у пациенток с миомой матки (см. табл. 1, рис. 5, б). Установлено, что фокусированные волны ультразвука, проходя через эндометрий, вызывают увеличение уровня экспрессии рецепторов к эстрадиолу альфа в железах эндометрия (с 118,07±14,01 до 153,33±11,43 балла; p=0,02) и снижение стромальной экспрессии р53 (с 30,80±21,61 до 14,66±3,74%; p=0,007). Статистически значимых различий в уровнях стромальной и железистой экспрессии маркера пролиферации Ki67 и регулятора апоптоза bcl-2 в образцах эндометрия женщин в зависимости от локализации доминантного пролеченного узла не выявлено (табл. 2). Нарушение экспрессии маточных NK-клеток CD56+bright до начала лечения отмечалось у женщин обеих подгрупп основной группы. Вне зависимости от локализации узла до лечения отмечались высокие уровни стромальной экспрессии CD56+bright. После проведения ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки у пациенток обеих подгрупп определялось статистически значимое снижение уровня стромальной экспрессии CD56+bright (узел на передней стенке матки: с 70,24±12,85 до 31,35±6,78 кл п/зр; p=0,020; узел на задней стенке матки: с 66,93±12,86 до 20,07±6,82 кл п/зр; p=0,001). При этом после лечения не выявлено зависимости уровня снижения стромальной экспрессии NK-клеток CD56+bright от локализации пролеченного узла (см. табл. 2). После лечения миомы матки методом ФУЗ-МРТ-аблации отмечалось статистически значимое повышение уровня стромальной и железистой экспрессии сигнальных молекул LIF в эндометрии вне зависимости от расположения пролеченного доминантного узла. При прохождении ультразвуковых волн через эндометрий отмечено статистически значимое увеличение экспрессии эндотелиоцитов CD34+ в строме эндометрия до уровня, статистически сопоставимого со значениями у женщин контрольной группы (с 26,00±1,63 до 32,47±2,03 кл п/зр; p=0,011, у женщин контрольной группы — 37,99±1,23 кл п/зр) (см. табл. 2, см. рис. 5).
Статистически значимых различий в экспрессии растворимого рецептора VEGF-R1 в строме эндометрия и стромального соотношения VEGF-A/VEGF у женщин обеих подгрупп в зависимости от локализации доминантного узла миомы матки не выявлено (см. табл. 2).
Таблица 2. Показатели иммуногистохимического исследования эндометрия в зависимости от прямого или отраженного воздействия ультразвуковых волн при проведении фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии (ЛГ+7-й день менструального цикла M±m; p)
| Параметры | Миома матки на передней стенке матки до лечения (n=17) | Миома матки на задней стенке матки до лечения (n=15) | Миома матки на передней стенке матки после лечения (n=17) | Миома матки на задней стенке матки после лечения (n=15) | Контрольная группа (n=28) | Уровень значимости, p |
| 1ER в строме | 64,82±14,04 | 78,33±13,72 | 83,0±10,43 | 89,27±5,66 | 95,56±15,3 | NS |
| 1PR в строме | 243,24±15,43 | 259,87±14,51 | 245,88±11,63 | 235,20±11,99 | 263,47±17,15 | NS |
| 1ER в железах | 139,12±16,56 | 118,07±14,01 | 155,29±17,26 | 153,33±11,43 | 198,49±18,69 | **p2—4=0,002 |
| 1PR в железах | 190,59±26,30 | 167,00±34,39 | 232,35±20,28 | 217,33±33,28 | 231,21±24,44 | NS |
| PR/ER в строме | 3,75±1,09 | 3,31±1,06 | 2,96±1,11 | 2,63±2,12 | 2,76±0,06 | NS |
| PR/ER в железах | 1,36±1,58 | 1,414±2,45 | 1,49±1,17 | 1,42±2,91 | 1,16±0,29 | NS |
| 2CD56+bright в строме | 70,24±12,85 | 66,93±12,86 | 31,35±6,78 | 20,07±6,82 | 47,8±2,13 | **p1—3=0,020; **p2—4=0,001 |
| 2CD56+bright в железах | 11,76±0,70 | 14,82±1,15 | 14,82±1,15 | 16,40±1,15 | 14,56±2,14 | NS |
| 2LIF в железах | 139,23±30,69 | 113,85±18,47 | 225,40±33,98 | 206,0±39,46 | 202,22±10,19 | **p1—3=0,02; **p2—4=0,01 |
| 2LIF в строме | 40,02±13,62 | 11,15±2,29 | 133,50±29,53 | 148,33±32,87 | 153,46±9,14 | **p1—3=0,003; **p1—3<0,001 |
| 2LIFR в железах | 121,04±19,47 | 107,69±16,92 | 121,0±30,81 | 111,0±30,85 | 165,54±23,14 | NS |
| 2LIFR в строме | 69,08±11,38 | 48,46±11,89 | 81,30±24,41 | 70±13,88 | 85,54±19,30 | NS |
| 3Ki 67 в строме | 20,059±11,60 | 18,800±12,208 | 19,706±11,655 | 14,33±5,30 | 34,00±5,08 | NS |
| 3Ki 67 в железах | 32,64±27,62 | 26,40±34,51 | 26,82±21,35 | 20,26±14,40 | 75,00±19,06 | NS |
| 3p 53 в строме | 36,47±22,28 | 30,80±21,61 | 32,52±26,37 | 14,66±13,74 | 81,81±7,68 | **p2—4=0,007 |
| 3p 53 в железах | 31,706±29,76 | 22,93±22,98 | 36,76±32,35 | 24,00±18,14 | 93,83±1,23 | NS |
| 3bcl-2 в строме | 48,00±47,01 | 55,60±56,45 | 47,41±48,62 | 54,26±33,22 | 42,25±3,59 | NS |
| 3bcl-2 в железах | 123,88±81,46 | 158,40±99,48 | 174,41±118,39 | 131,33±130,103 | 123,00±3,07 | NS |
| 3CD 34 в строме | 27,176±1,461 | 26,000±1,629 | 27,533±2,713 | 32,467±2,030 | 37,99±1,23 | **p2—4=0,011 |
| 1VEGF-A | 93,706±26,540 | 115,933±29,157 | 75,647±19,439 | 133,533±22,199 | 206,67±10,38 | *p3—4=0,031; *p3—5=0,012 |
| 1VEGF-R1 | 117,824±27,387 | 160,000±36,253 | 112,588±31,771 | 182,200±38,567 | 78,28±14,64 | NS |
| VEGF-A/VEGF-R1 в строме | 0,79±0,96 | 0,72±0,80 | 0,67±0,61 | 0,73±0,57 | 2,77±0,77 | NS |
Примечание. Данные представлены в виде (M±m, H-score, p); * — t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей; ** — парный t-критерий Стьюдента; 1 — баллы H-score; 2 — количество клеток в поле зрения; 3 — окрашенные клетки, %. NS — различия не являются статистически значимыми.
Обсуждение
Высокая частота распространенности миомы матки у пациенток позднего репродуктивного возраста, планирующих беременность, диктует необходимость осмысленной прегравидарной подготовки, направленной на редукцию опухоли [5, 12].
Показания к оперативному лечению миомы матки выявляют, по данным различных авторов, у 15—26% женщин репродуктивного возраста [13—15]. При этом миомэктомия является ведущим методом лечения миомы матки и восстановления фертильности у пациенток с бесплодием или невынашиванием беременности. Восстановление генеративной функции после миомэктомии наблюдается в 15—69% случаев [15]. По данным многих авторов, лапароскопическая миомэктомия является эффективной операцией для женщин, которые планируют беременность с последующими хорошими репродуктивными результатами [13—16]. С другой стороны, существует ряд особенностей течения беременности при наличии рубца на матке после проведения миомэктомии. Основным фактором вынашивания беременности после миомэктомии является функционально-морфологическое состояние рубца [17—19].
Не менее важным аспектом проблемы является длительность периода восстановления после хирургического лечения матки, что имеет большое значение при планировании беременности в позднем репродуктивном возрасте, когда очевидным становится снижение овариального резерва. Часть пациенток имеют противопоказания к хирургическому лечению либо отказываются от его проведения в силу различных причин. В этой клинической ситуации в качестве альтернативного метода лечения миомы матки с обязательным учетом показаний и условий проведения, описанных многими авторами [1, 17], может быть использован метод ФУЗ-МРТ-аблации.
Особенно актуально изучение влияния энергии фокусированного ультразвука на экспрессию сигнальных молекул в зависимости от прямого или опосредованного отраженного воздействия звуковых волн на ткань эндометрия. По мнению ряда исследователей, одним из ключевых механизмов синхронизированной экспрессии факторов рецептивности эндомет-рия является взаимодействие половых стероидных гормонов с рецепторами эндометрия [20, 21]. Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии влияния ультразвуковых волн при проведении ФУЗ-МРТ-аблации на уровень экспрессии и соотношение стероидных рецепторов в строме и железах эндомет-рия в период предполагаемого «окна имплантации».
Изучая молекулярные механизмы маточного кровотечения, связанного с миомой матки, исследователи использовали секвенирование генома для определения профилей экспрессии генов у пациенток с симптомной миомой матки [20—22]. Статистический анализ выявил 245 генов, преимущественно связанных с иммуновоспалительными генами; многие из них регулируют синтез IL-15, который играет ключевую роль в развитии и функционировании натуральных маточных киллеров (uNK) [23]. Исследовав распределение CD95+bright в эндометрии, ученые обнаружили значительное повышение их стромальной экспрессии при наличии менометроррагии [24—26].
Повышение уровня uNK клеток в эндометрии в сочетании с активацией патологического неоангиогенеза может способствовать увеличению объема кровотечения у женщин с миомой матки, что мы и наблюдали в нашем исследовании. Исходно до начала лечения у большинства пациенток с миомой матки отмечалась высокая экспрессия uNK, CD34+ и индукторов ангиогенеза (VEGF-A) в строме эндометрия по сравнению с фертильными здоровыми женщинами. При этом соотношение регуляторов неоангиогенеза VEGF-A/VEGFR1 свидетельствовало о выраженном исходном проангиогенном потенциале ткани эндометрия. Под воздействием фокусированных ультразвуковых волн наблюдалось статистически значимое снижение стромальной экспрессии натуральных маточных киллеров до уровня, сопоставимого с аналогичным показателем у фертильных здоровых женщин. После проведения ФУЗ-МРТ-аблации экспрессия маркеров ангиогенеза CD34+ и VEGF-A в строме эндометрия статистически значимо не изменялась, сохраняясь на высоком уровне. Это объясняет неполную регрессию жалоб на меноррагии у некоторых пациенток после лечения с применением ФУЗ-МРТ-аблации.
Наряду с этим у пациенток с миомой матки в нашем исследовании выявлены низкая экспрессия маркера апоптоза р53 и, соответственно, высокий уровень блокатора апоптоза bcl-2 в строме и железах эндометрия, которые статистически значимо не изменяются после проведенного лечения, оставаясь статистически значимо отличающимися от показателей у женщин контрольной группы.
Процесс имплантации всегда сопровождается активацией в железах, строме, поверхностном эпителии и в сосудах эндометрия р53-зависимого апоптоза [26, 27]. Активация р53 зависимого апоптоза происходит за счет угнетения синтеза блокатора апоптоза bcl-2, регулируемого белками C-Jun [28]. Биологический смысл этого явления в период имплантации связан с мобилизацией клеток эндометрия для нормальной нидации бластоцисты и инвазии трофобласта в строму и спиральные артерии матки.
В то же время в нашем исследовании после проведенного лечения миомы матки методом ФУЗ-МРТ- аблации отмечалось статистически значимое увеличение уровня стромальной и железистой экспрессии сигнальных молекул рецептивности LIF, которым отводят ключевую роль в успешном взаимодействии бластоцисты с эндометрием и адгезии последней на его поверхности.
Показано, что фокусированные волны ультразвука, проходя через эндометрий, не вызывают сущест-венных изменений рецептивного статуса эндометрия. В то же время установлено статистически значимое увеличение экспрессии рецепторов к эстрадиолу альфа в железах имплантационного эндометрия, снижение экспрессии маркера апоптоза р53, увеличение маркера ангиогенеза VEGF-A и проангиогенного потенциала соотношения VEGF-A/VEGF-R1 при прямом проникающем воздействии фокусированных волн ультразвука на эндометрий и локализации миомы матки на задней стенке. Экспрессия маркера CD56+ и CD34+ оставалась ниже значений у женщин контрольной группы вне зависимости от прямого или опосредованного воздействия энергии фокусированного ультразвука на имплантационный эндометрий. Выявленные изменения могут иметь важное клиническое значение. В предыдущих исследованиях нами показано, что после проведения ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки по сравнению с лапароскопической миомэктомией частота жалоб на меноррагии была статистически значимо выше [29], что может быть связано с более высокой экспрессией uNK и маркера ангиогенеза VEGF-A в имплантационном эндометрии после проведения ФУЗ-МРТ-аблации.
Заключение
В проведенном исследовании не выявлено статистически значимых негативных изменений функционального состояния эндометрия под воздействием энергии ультразвуковых волн при проведении фокусированной ультразвуковой аблация миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии. В большинстве случаев исходный паттерн рецептивности эндометрия пациенток с миомой матки сохранялся неизменным, демонстрируя после лечения проангиогенный потенциал и низкую проапоптотическую активность. К положительным аспектам влияния энергии фокусированного ультразвука следует отнести снижение избыточной стромальной экспрессии натуральных маточных киллеров и повышение экспрессии фактора, ингибирующего лейкемию, в строме и железах имплантационного эндометрия до уровня контрольных значений.
При правильном выборе показаний и условий проведения фокусированная ультразвуковая аблация миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии может рассматриваться в качестве второй линии лечения у пациенток с миомой матки репродуктивного возраста, планирующих беременность.
Исследование выполнено при поддержке гранта 19-315-90028 Российского фонда фундаментальных исследований в рамках конкурса на лучшие проекты фундаментальных научных исследований, выполняемые молодыми учеными, обучающихся в аспирантуре («Аспиранты»).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Чистякова Г.Н.
Сбор и обработка материала — Щедрина И.Д., Гришкина А.А.
Статистическая обработка — Щедрина И.Д.
Написание текста — Щедрина И.Д., Мелкозерова О.А.
Редактирование — Мелкозерова О.А., Чистякова Г.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1Здесь и аналогично далее речь идет о количестве пациенток.