По данным официальной статистики, каждая шестая пара в России сталкивается с проблемой бесплодия, решение которой в полной мере до конца не найдено, даже с учетом возможности применения различных методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1]. Сниженный овариальный резерв, как самостоятельная причина или как сочетанный фактор женского бесплодия, наряду с трубно-перитонеальным, мужским и др. является существенным препятствием к достижению беременности в программах с использованием собственных ооцитов в связи с низкой эффективностью стимуляции функции яичников, даже с применением высоких доз гонадотропинов [2]. Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), представляющая собой крайнюю степень снижения овариального резерва, определяется как гипогонадизм в возрасте до 40 лет у женщин, ранее имевших нормальный менструальный цикл. Такой диагноз может быть верифицирован путем получения минимум двух результатов повышенного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (более 25 МЕ/л) с интервалом 4 недели [3]. Частота данной нозологии колеблется от 1 до 13% [4]. Одним из принципиальных моментов является создание классификации различных форм ПНЯ — классической, оккультной и биохимической, позволяющей обосновать необходимость решения репродуктивных задач до полной клинической манифестации заболевания [5]. «Бедный» ответ на стимуляцию функции яичников — это созревание менее трех фолликулов при стимуляции высокими дозами гонадотропинов. Данная нозология, по данным ASRM, обусловливает до 50% отмены всех циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [6]. Возможности стимуляции функции яичников ограничены гонадотропинзависимой стадией фолликулогенеза — когортой антральных фолликулов в каждом менструальном цикле. В связи с резким снижением количества антральных фолликулов у пациенток с различными формами ПНЯ и «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников необходим поиск механизмов воздействия на фолликулогенез в гонадотропин-независимой стадии — на этапе рекрутинга примордиальных фолликулов с целью оптимизации последующей стимуляции функции яичников и повышения эффективности лечения бесплодия у этой категории пациенток [7].

Метод активации фолликулярного роста, впервые описанный K. Kawamura, A. Hsueh и соавт., эффективность которого подтверждена клинически, а также данными молекулярно-генетических исследований, сегодня нашел применение в различных модификациях более чем в 6 странах мира [8, 9]. Одним из фундаментальных обоснований механизма хирургического воздействия в рамках описанной методики является влияние фрагментации ткани яичников на полимеризацию актина, прекращение передачи сигнала по пути Hippo, повышение концентрации факторов роста CCN и ингибиторов апоптоза BIRC 1,7 [10]. Изначально методика японских исследователей предполагала проведение односторонней овариоэктомии с последующим этапом демедулляции под гистологическим контролем, криоконсервацию коркового слоя яичниковой ткани, его фрагментацию и двухдневную активацию in vitro (добавление в среду ингибитора PTEN и активатора PI3K-сигнальных путей). Далее производилась ипсилатеральная трансплантация фрагментированной размороженной ткани под серозную оболочку маточной трубы лапароскопическим доступом [9].

Дальнейшее изучение фундаментальных механизмов хирургической активации яичниковой ткани позволило оптимизировать методику до одно-этапного метода. В России первая операция, в основу которой легла хирургическая активация функции яичников, выполнена академиком РАН Л.В. Адамян 06.03.19 [11]. При этом разработаны собственные подходы к тактике ведения, включающей оперативное лечение на этапах идентификации зоны биопсии яичниковой ткани под оптическим увеличением, микрохирургического «шейвинга» коркового слоя яичников, подготовки ложа для реимплантации фрагментированной овариальной ткани, а также ушивания краев разреза для оптимизации данного этапа операции.

Цель исследования — оптимизация методов лечения бесплодия у пациенток со сниженным овариальным резервом с использованием одноэтапного хирургического метода активации функции яичников.

Материал и методы

Характеристика пациентов, включенных в исследование. Проведено проспективное клинико-лабораторное обследование 50 пациенток репродуктивного возраста с ПНЯ (1-я группа — n=22) и «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников (2-я группа — n=28). Пациентки разделены на 2 группы согласно критериям ESHRE 2011 и 2014 гг. соответственно. Пациентки с «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников имели в анамнезе минимум 2 неудачные попытки ЭКО, ассоциированные с данной нозологией. Средний возраст пациенток 1-й группы составил — 34,64±5,063 года. Средний возраст пациенток 2-й группы — 38,5±3,88 года.

Основная жалоба у женщин обеих групп — бесплодие, резистентное к стандартным методам лечения, включая ВРТ. Всем пациенткам по заключению репродуктолога рекомендована донация ооцитов как единственно возможный вариант достижения беременности. Пациентки с ПНЯ наряду с бесплодием отмечали жалобы, ассоциированные с дефицитом женских половых гормонов.

На дооперационном этапе все пациентки проходили общеклиническое, эхографическое, клинико-лабораторное обследование. Уровни гормонов — ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), антимюллерова гормона (АМГ) — определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА, ELISA). Ультразвуковое исследование органов малого таза выполняли в отделении ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель отделения — д.м.н., профессор А.И. Гус) с помощью аппарата Voluson E10 (GE Healthcare, США), используя трансвагинальный датчик 9,0 МГц. При трансвагинальной эхографии органов малого таза вычисляли объем яичников и проводили подсчет антральных фолликулов, кроме этого оценивали состояние полости матки.

Проведен анализ данных анамнеза, параметров клинико-гормонального статуса пациенток, включенных в исследование, при этом выявлены характерные особенности в обеих группах больных.

При изучении данных анамнеза обращали внимание на перенесенные соматические заболевания, в том числе заболевания щитовидной железы, метаболические расстройства, инфекционно-воспалительные заболевания и другие. Обращали особое внимание на изучение наследственных факторов: возраст наступ-ление менопаузы и репродуктивный анамнез матери, особенности течения беременности и родов (воздействие факторов внешней среды, вредных привычек, стрессов, профессиональных вредностей и др.). Среди причин, приведших к развитию ПНЯ, пациентки наиболее часто отмечали стрессовые факторы (28,76%), хотя у большинства больных (71,24%) непосредственную причину возникновения заболевания установить не удалось.

При анализе жалоб у 100% пациенток 1-й группы (ПНЯ) выявлены вторичная олигоаменорея и бесплодие. К моменту проведения исследования средняя продолжительность аменореи у пациенток 1-й группы составила 2,7 года. Начало нарушений ритма менструаций пришлось на возраст 27,3 года. Кроме того, 19 (85,71%) пациенток предъявляли жалобы на приливы, преимущественно в ночное время, при этом у 4 из них вазомоторные симптомы не удавалось нивелировать даже с использованием среднеэффективных доз заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Снижение либидо отмечали 13 (57,14%) пациенток. Каждая описанная выше жалоба значительно влияла на качество жизни женщин.

Основной жалобой пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников (2-я группа) было бесплодие. В связи с сохранностью ритма менструаций у всех больных данной группы жалоб, ассоциированных с дефицитом эстрогенов, не было. Несмотря на регулярность менструального цикла у пациенток этой группы, большинство из них отмечали укорочение межменструального интервала на 3—5 дней в течение последних 2—3 лет, а также уменьшение объема менструальной кровопотери. У пациенток с ПНЯ преобладало первичное бесплодие — у 13 (59,1%) из 22 со средней продолжительностью 3,2 года, в то время как пациентки с «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников чаще предъявляли жалобы на вторичное отсутствие наступления беременности — 18 (64,3%) из 28 с более длительным анамнезом бесплодия (7,4 года).

Перед операцией всем пациенткам проводилось кариотипирование с использованием метода G-окраски для исключения хромосомных нарушений, а также изучение статуса гена FMR1 (количество CGG-повторов). Все пациентки, включенные в исследование, имели нормальный кариотип, а число CGG-повторов в гене FMR1 не доходило до уровня премутации.

Проведено исследование гормонального статуса у пациенток обеих групп. Базальный уровень ЛГ и ФСГ у больных с ПНЯ значительно превышал нормативные показатели для женщин репродуктивного возраста, составляя 24,71 и 52,4 МЕ/л соответственно. Концентрация Е2 у большинства пациенток находилась на уровне 73,4 пмоль/л и была значительно ниже нормативных показателей ранней фолликулярной фазы у женщин с регулярным менструальным циклом, при этом у одной из пациенток уровень Е2 не превышал 34 пмоль/л.

Сывороточные уровни гонадотропинов и Е2 у пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников находились в соответствующих референсных интервалах с периодическими эпизодами повышения концентрации ФСГ до 35 МЕ/л и последующим самопроизвольным снижением к очередному менструальному циклу.

Критерии включения в исследование: возраст до 42 лет, сниженный овариальный резерв (АМГ менее 0,5 нг/мл), минимум 2 эпизода «бедного» ответа на стимуляцию функции яичников при предыдущих попытках ЭКО, отсутствие операций на яичниках в анамнезе, отсутствие сопутствующих гинекологических заболеваний, а также отсутствие тяжелых форм патозооспермии, включая случаи получения спермы оперативным путем, нормальный кариотип.

Предоперационное гормональное лечение. Пациентки получали ЗГТ (эстрадиола валерат 2 мг + дидрогестерон 10 мг) в течение 2—3 менструальных циклов до операции с целью нормализации уровней гонадотропинов и Е2 и повышения эффективности комплексного лечения.

Показания к операции: бесплодие, сниженный овариальный резерв, настойчивое желание реализовать репродуктивную функцию с использованием собственных ооцитов, а также отсутствие эффекта от проводимого ранее лечения, включая методы ВРТ.

Всем обследованным после получения информированного добровольного согласия на участие в исследовании выполнено оперативное вмешательство в объеме: лапароскопия, ревизия органов брюшной полости и малого таза, биопсия коркового слоя обоих яичников с последующей его фрагментацией и одноэтапной реимплантацией в толщу яичника, гистероскопия, биопсия эндометрия, хромогидротубация.

Проводилась визуальная оценка яичников, маточных труб и матки, а также оценка состояния эндомет-рия с гистологической верификацией.

Макроскопическая картина ткани яичников: яичники уменьшены в размерах, белесовато-желтого цвета, несколько уплощенной формы с крупнобугристой поверхностью, плотной консистенции с утолщенной белочной оболочкой, глубокими бороздами и с некоторой анатомической асимметрией в пользу правого яичника, на разрезе — отсутствие признаков адекватной васкуляризации [12].

Техника операции (по собственной методике). На первом этапе определяли зоны биопсии яичниковой ткани [12, 14]. Далее проводили иссечение участка коркового слоя в верхнелатеральном полюсе обоих яичников максимально вдоль к поверхности органа. В условиях операционной в стерильном гаметном буфере специальным острым хирургическим инструментом выполняли микрохирургическую фрагментацию иссеченного участка коркового слоя яичника до размеров 1×1 мм (около 100 фрагментов). В это же время осуществляли формирование пространства между остаточной корой и мозговым веществом ипсилатерального яичника и создание ниши в мозговом веществе, в которую проводили одноэтапную реимплантацию фрагментированной ткани. Края разреза яичника ушивали с использованием ареактивного шовного материала. Затягивание швов выполняли до сопоставления краев раны, исключая ишемизацию ткани. При проведении описанного оперативного вмешательства не допускалось использование каких-либо хирургических энергий, кроме механической. Для гистологической верификации состояния яичниковой ткани, в том числе опосредованной оценки овариального резерва, исследовали 10—20% объема каждого фрагмента биоптата яичников. Все образцы ткани подвергались обработке согласно стандартному гистологическому протоколу [12].

Результаты

Проанализированы результаты комплексного лечения бесплодия, включающего вышеописанный хирургический этап у 50 пациенток с ПНЯ и «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников. Оперативное лечение во всех случаях прошло без осложнений, продолжительность операции составила от 50 мин до 1,5 ч. Кровопотеря составила от 10 до 20 мл. На следующий день после операции пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, психоэмоционального состояния, купирование вазомоторных симптомов, головных болей, что продолжалось на протяжении всего периода наблюдения. Выписку осуществляли на 2—5-е сутки после операции. В послеоперационном периоде проводили динамическое определение сывороточного уровня гонадотропинов, АМГ и Е2 на 3-и сутки после операции, а также на 2—3-й день в каждом менструальном цикле после операции в сочетании с ультразвуковой фолликулометрией.

Весь период послеоперационного наблюдения сопровождался ЗГТ.

При анализе данных гормонального исследования пациенток в послеоперационном периоде отмечены следующие изменения. У пациенток с ПНЯ после операции выявлено постепенное снижение уровня ФСГ, ЛГ с максимально низкими значениями на 3—4-й менструальный цикл после операции (уровень ЛГ снизился в 1,37 раза, ФСГ — в 1,97 раза), после условного плато продолжительностью в 2—3 менструальных цикла отмечалось достижение исходного уровня. Уровень Е2 после операции находился в пределах средних значений для ранней фолликулярной фазы менструального цикла (90 пг/мл), что, по-видимому, обусловлено применением ЗГТ. Обращает на себя внимание то, что на 3-и сутки после оперативного вмешательства отмечено резкое повышение уровня Е2, превосходящее базальные уровни в среднем в 3,56 раза. У пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников в первом менструальном цикле после операции зафиксировано практически двукратное увеличение уровня гонадотропинов, однако через 2—3 цикла после операции концентрация ФСГ и ЛГ достигала оптимальных значений для начала стимуляции функции яичников (средние значения ФСГ — 4,5—9,0 МЕ/л; ЛГ — 3,6—7,5 МЕ/л). Уровень Е2 у пациенток с «бедным» овариальным ответом на стимуляцию функции яичников изначально не являлся заниженным и оставался в пределах референсных значений (среднее значение 90 пг/мл). Существенных изменений в уровне АМГ у пациенток обеих групп не отмечено.

При проведении ультразвукового исследования в послеоперационном периоде выявлены следующие изменения. У больных с ПНЯ и «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников после проведения оперативного лечения отмечалось увеличение числа антральных фолликулов практически в 2 раза. При ультразвуковой визуализации фолликулярный тип ПНЯ выявлен у 100,0% пациенток по сравнению с 85,71% до лечения, при этом среднее количество антральных фолликулов на яичник увеличилось практически в 2 раза, что свидетельствует об относительном улучшении показателей овариального резерва. Полученная динамика соотносилась со снижением уровней гонадотропинов более чем в 1,5 раза, при этом тенденция изменений ЛГ по сравнению с ФСГ менее выражена, что ранее описано в исследовании K. Kawamura и соавт. [13].

По данным гистологического исследования нами установлены морфометрические особенности яичниковой ткани у пациенток с бесплодием, ассоциированным со сниженным овариальным резервом [12].

Стимуляция функции яичников после оперативного лечения. К настоящему времени стимуляция функции яичников после оперативного вмешательства проведена 28 пациенткам (13 пациенткам с ПНЯ и 15 пациенткам с «бедным» ответом). Сроки овариальной стимуляции определялись согласно промежутку времени, прошедшему после операции, и достижению оптимальных сывороточных уровней гонадотропинов, а также ультразвуковой картине, свидетельствующей о наличии антральных фолликулов. Стимуляция функции яичников проводилась при достижении уровня ФСГ 25 МЕ/л и менее.

Выбор протокола стимуляции функции яичников. Независимо от выбранного протокола стимуляция функции яичников у пациенток с ПНЯ проводилась на фоне ЗГТ. Выбор протокола овариальной стимуляции обусловлен возрастом пациенток, анализом предшествующих попыток ЭКО, а также уровнями гонадотропинов, отмеченными на начало стимуляции. У пациенток с «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников статистически значимо чаще использовали «короткий» протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) с применением человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ) и рекомбинантных форм гонадотропинов со средней суточной дозой 225—300 МЕ. Средняя продолжительность стимуляции составила 12 дней. У пациенток с ПНЯ выбор протокола стимуляции функции яичников определялся уровнем ФСГ. При значении ФСГ более 20 МЕ/л предпочтительным оказалось использование «короткого» протокола с агонистами ГнРГ, что обеспечивало удержание оптимальных уровней ФСГ и ЛГ в течение периода стимуляции. Средняя продолжительность стимуляции пациенток в данной группе составила 17 дней со средними суточными дозами гонадотропинов 375—450 МЕ. При значении ФСГ менее 20 МЕ/л стимуляция функции яичников проводилась по «короткому» протоколу с антагонистами ГнРГ с применением средних доз гонадотропинов 375—400 МЕ/сут, длительностью 15—21 день. В отсутствие динамики фолликулярного роста при стимуляции функции яичников в течение 21 дня отменяли стимуляцию и назначали гестагены (дидрогестерон 10 мг × 2 раза в день) для индукции менструации. По достижению одним из фолликулов диаметра 18 мм для индукции финального дозревания ооцитов вводили триггер овуляции — хорионический гонадотропин человека из расчета 1500 МЕ на фолликул. Далее через 36 ч проводили трансвагинальную пункцию фолликулов и оплодотворение полученных ооцитов методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ).

Из 28 пациенток с попытками стимуляции функции яичников после операции фолликулярный рост отмечен у 18 пациенток (у 6 с ПНЯ, у 12 с «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников), ооциты получены у 17 пациенток — у 5 пациенток с ПНЯ и у 12 пациенток с «бедным» овариальным ответом на стимуляцию (суммарное количество полученных ооцитов составило — 39). В результате овариальной стимуляции получено 17 эмбрионов 5-суточных (суммарно), из них — перенесено в полость матки — 7, криоконсервировано и готово к переносу — 10.

В результате комплексного лечения бесплодия с использованием одноэтапного хирургического метода активации функции яичников к настоящему моменту наступило 4 беременности (исследование продолжается).

У одной из пациенток 32 лет с биохимической формой ПНЯ спустя 1,5 месяца после операции наступила самопроизвольная беременность двойней, протекающая без каких-либо осложнений на протяжении всего периода гестации. Плановое оперативное родоразрешение проведено 1 октября текущего года при сроке беременности 37 недель 4 дня. Операция прошла без осложнений. Продолжительность операции 33 мин. На 2-й минуте за паховые сгибы извлечена живая доношенная девочка массой 2 620 г, длиной 49 см, оценка состояния по шкале Апгар 8/9 баллов. На 3-й минуте за подмышечные впадины извлечен живой доношенный мальчик массой 2332 г, длиной 47 см, оценка состояния по шкале Апгар 8/8 баллов. Кровопотеря составила 600 мл. Послеродовый период протекает без особенностей.

У пациентки 37 лет с «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников наступила беременность в результате проведения программы ЭКО в естественном цикле. При этом пациентке в послеоперационном периоде проведено 2 цикла стимуляции функции яичников с получением 1 и 4 ооцитов соответственно. Однако перенос эмбриона в полость матки в данных стимулированных циклах не привел к наступлению беременности.

У пациентки 31 года с ранней классической формой ПНЯ в послеоперационном периоде проведено более 5 циклов стимуляции функции яичников с получением суммарно 3 бластоцист хорошего качества. Перенос эмбрионов осуществлялся в рамках криопротоколов ЭКО с наступлением двух биохимических беременностей.

Предварительные результаты, полученные в ходе настоящего исследования, показывают эффективность одноэтапного хирургического метода активации функции яичников как с позиции улучшения общего самочувствия, изменения психоэмоционального фона, динамики гормонального статуса, увеличения количества антральных фолликулов, получения собственного клеточного материала (ооцитов, эмбрионов) в циклах ЭКО, так и достижения беременности у ряда пациенток (исследование продолжается).

Заключение

В статье приведены результаты исследования 50 пациенток, страдающих бесплодием, в основе которого лежит снижение овариального резерва, ассоциированное с преждевременной недостаточностью яичников и «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников. Все указанные пациентки обследованы, и в течение длительного времени им проводилось лечение бесплодия, в том числе и многократно предпринимались попытки экстракорпорального оплодотворения. К моменту включения в настоящее исследование выявлены изменения в гормональном профиле (критически низкие значения сывороточного уровня антимюллерова гормона у большинства больных и эстрадиола у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников, высокие базальные уровни гонадотропинов у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников) и в параметрах ультразвукового исследования (снижение количества или отсутствие антральных фолликулов, уменьшение объема, отсутствие эхографических признаков функциональной активности яичников). В связи с данными клинико-лабораторного исследования всем пациенткам рекомендована донация ооцитов как единственно возможный вариант достижения беременности, что и явилось показанием к оперативному лечению.

В результате разработанной нами тактики ведения, включающей клинико-лабораторное и инструментальное обследование, гормональную подготовку, а также хирургический этап — одноэтапный хирургический метод активации функции яичников, отмечено улучшение общего самочувствия, психоэмоционального фона у ряда пациенток, изменение показателей овариального резерва, а именно положительная динамика гормонального статуса, сопряженная с активацией фолликулярного роста по данным ультразвукового исследования, ответом на стимуляцию функции яичников в циклах экстракорпорального оплодотворения с получением собственного клеточного материала и достижением беременности у ряда пациенток (исследование продолжается). Проведенное исследование позволяет считать данную операцию целесообразной для выполнения у пациенток с выраженным снижением овариального резерва как альтернативу донации ооцитов.

Выражаем благодарность за консультативную помощь профессорам Kazuhiro Kawamura и Aaron J. Hsueh.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.