Введение

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) представляет собой группу заболеваний, наследуемых по аутосомно-рецессивному типу, которые обусловлены дефектом ферментов или транспортных белков, участвующих в синтезе кортизола в коре надпочечников. Наиболее частой причиной ВДКН является недостаточность фермента 21-гидроксилазы, что составляет >90% всех случаев заболевания [1]. Ввиду дефицита фермента 21-гидроксилазы в коре надпочечников происходит снижение синтеза кортизола, что по принципу обратной связи приводит к повышению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ). Происходит гиперплазия коркового слоя надпочечников, при которой повышается синтез 17-гидроксипрогестерона и прогестерона, предшественников ферментативного блока кортизола, и усиливается образование андрогенов, синтезирование которых не имеет ферментативного блока. Тяжесть течения заболевания определяется мутацией гена CYP21A2, кодирующего цитохром P450C-21, и соответственно степенью активности фермента 21-гидроксилазы. Выделяют три основных клинических фенотипа ВДКН: классическая сольтеряющая форма, классическая вирильная форма и неклассическая форма. Классические формы ВДКН в зависимости от популяции распространены 1:10 000—1:18 000 новорожденных [2, 3].

Поскольку кора надпочечников начинает функционировать с 7-й недели эмбрионального развития, плод женского пола с классической формой ВДКН подвергается воздействию андрогенов надпочечников в критический момент половой дифференциации (от 9 до 12 нед гестации) [4]. Избыточная секреция андрогенов приводит к вирилизации наружных гениталий девочек, которая варьируется в зависимости от времени начала воздействия и уровня андрогенов в периоде внутриутробного развития и оценивается по шкале Прадера (Prader scale): I — клиторомегалия без сращения больших половых губ (с 20-й недели); II — клиторомегалия и слияние больших половых губ сзади с узким входом во влагалище (с 16-й недели); III — большая степень клиторомегалии, отверстия влагалища и уретры открываются в области девственной плевы внутри общего урогенитального синуса (УГС), почти полное слияние больших половых губ (с 14-й недели); IV — фаллический клитор, уретроподобный УГС у основания клитора, полное слияние больших половых губ по средней линии (с 12-й недели); VII — отверстие уретры на головке фаллического клитора, половые губы похожи на мошонку без пальпируемых гонад (с 10-й недели) [5]. Однако следует отметить, что шкала Прадера имеет малое практическое значение для планирования операции, поскольку степень тяжести вирилизации часто не коррелирует с высотой уретровагинального слияния [6].

В отличие от наружных гениталий внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники и проксимальная часть влагалища) развиваются правильно. Наличие женского кариотипа у эмбрионов с ВДКН определяет дифференцировку первичных гонад в яичники, клетки которых в этот период не секретируют антимюллеров гормон (АМГ), соответственно регрессии мюллеровых протоков не происходит [7]. Дериваты мюллеровых протоков нечувствительны к андрогенам, в связи с чем внутренние половые органы формируются по женскому типу [8]. Таким образом, вирилизация наружных половых органов наблюдается у девочек с ВДКН с рождения.

Для формирования наружных гениталий по женскому типу пациенткам производится феминизирующая пластика, которая может быть проведена в один или два этапа. Хирургическое лечение выполняется пациенткам с тяжелой степенью вирилизации наружных половых органов (Prader III—V), поскольку в соответствии с Чикагским консенсусом о лечении интерсексуальных расстройств легкие степени вирилизации не требуют хирургических вмешательств [9]. Феминизирующие пластики проводят с целью половой самоидентификации пациентки, которая происходит к возрасту 2—2,5 года, социальной и психологической адаптации ребенка в коллективе, а также возможности ведения половой жизни впоследствии [1].

Следует отметить, что хирургическое лечение должно выполняться при компенсации пациентки по основному заболеванию, что требует мультидисциплинарной работы хирургов, эндокринологов и анестезиологов при подготовке пациентки к операции.

Операция по феминизации наружных половых органов включает в себя клиторопластику, рассечение УГС и создание функционального входа во влагалище.

Согласно клиническим рекомендациям Эндокринного общества (2018), пациенткам с ВДКН и минимальной вирилизацией предпочтительно рекомендовать наблюдение или отсроченное хирургическое вмешательство, однако при тяжелой вирилизации необходимо раннее оперативное лечение — вагинопластика посредством мобилизации УГС и клиторопластика с сохранением дорсального сосудисто-нервного пучка при тяжелой клиторомегалии [10].

В соответствии с российскими клиническими рекомендациями при высокой степени вирилизации феминизирующие пластики рекомендовано проводить пациенткам в два этапа: клиторопластику и рассечение УГС (первый этап) проводят в первые годы жизни ребенка, а вагинопластику (второй этап) — после наступления менархе и достижения достаточной эстрогенизации тканей наружных половых органов [2].

Сроки и этапность выполнения операции

В современной литературе можно найти противоречивые мнения о сроках и вариантах проведения одноэтапной или двухэтапной феминизирующей пластики. На данный момент нет информации о рандомизированных контролируемых исследованиях относительно сроков операции, поскольку большинство публикаций основано на экспертных заключениях, полученных в результате исследований в одном или нескольких центрах [1, 11].

Публикации Чикагского консенсуса о лечении интерсексуальных расстройств [12] и клинические рекомендации Эндокринного общества (2010) [11] предлагают проводить хирургические вмешательства на клиторе с обязательным сохранением его функции только в случаях тяжелой вирилизации (Prader III—V) при выполнении их опытными хирургами в многопрофильных центрах.

Согласно последним клиническим рекомендациям РАЭ и РОАГ, первый этап феминизирующей пластики наружных гениталий следует проводить в первые годы жизни ребенка с выполнением последующих этапов хирургического лечения пациенток с ВДКН в пубертатном периоде [2]. Точная нейрофизиология женского сексуального возбуждения окончательно не объяснена, а методы, используемые для измерения женской сексуальной функции, неоднородны, разнообразны и недостаточно изучены [13]. В литературе имеются данные о снижении чувствительности клитора у пациенток с ВДКН после клиторопластики по сравнению со здоровыми женщинами, а также неоперированными пациентами с ВДКН [14] вплоть до полной потери чувствительности и жизнеспособности тканей клитора. Однако они могут быть связаны с несовершенной хирургической техникой, особенно с учетом того, что хорошие результаты после операции на клиторе зарегистрированы в других источниках [15, 16], и это подтверждает неубедительность данных за или против проведения клиторопластики.

Достаточная эстрогенизация тканей наружных половых органов считается основной предпосылкой к проведению вагинопластики вне зависимости от этапности ее выполнения. Действие эстрогенов предотвращает избыточное образование коллагена, потенцирует ангиогенез и ускоряет эпителизацию в тропных к нему тканях, что дает возможность достичь значительно меньших рубцовых изменений после вагинопластики.

В клинических рекомендациях Эндокринного общества (2018) предложено использовать одномоментную хирургическую коррекцию у пациенток с низким УГС длиной <3 см. У пациенток с высоким уретровагинальным слиянием сроки выполнения операции не определены, хотя ретроспективные исследования сообщают, что раннее проведение хирургического лечения имеет хорошие долгосрочные результаты в отношении сексуальной функции по сравнению с контрольными группами. Преимущество отсроченной вагинопластики не доказано, однако некоторые авторы сообщают о снижении риска развития стеноза влагалища и уменьшении необходимости последующей кольпоэлонгации [10].

Преимущества ранней одноэтапной операции заключаются в возможности использования избытка ткани УГС для реконструкции передней стенки влагалища [17]. Сторонники одноэтапной операции в раннем возрасте описывают опыт использования кожи, мобилизованной с поверхности клитора и не склонной к стенозу в последующем, для реконструкции нижней части влагалища, что может иметь большое значение в случаях тяжелой степени вирилизации и сильного слияния больших половых губ у пациентки [18]. А.В. Аникиев и соавт. (2020) описывают наступление мини-пубертата как предпосылку к выполнению одноэтапной феминизирующей пластики в грудном возрасте. В этот период происходит временная активация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что вызывает эстрогенизацию слизистой оболочки наружных половых органов, усиливает ее кровоснабжение, повышает эластичность и способность к регенерации, благодаря чему формирующиеся рубцовые изменения после операции минимальны. Доза глюкокортикостероидов, необходимая для компенсации заболевания, у детей старше 1 года, как правило, ниже, чем у пациентов грудного возраста, что может привести к более выраженному влиянию андрогенов на ткани наружных половых органов [19]. Более того, I. Vidal и соавт. подчеркивают, что лучшие пластические возможности тканей наружных половых органов определяются в первые 6 мес жизни пациента [20].

Совместная рабочая группа Европейского общества детской эндокринологии и Общества педиатрической эндокринологии им. Лоусона Уилкинса выступает за одноэтапную операцию у пациентов с тяжелой степенью вирилизации и высоким уретровагинальным слиянием в возрасте до 1 года и не рекомендует хирургическое вмешательство между 1-м годом жизни и половым созреванием, а также в случаях меньшей степени вирилизации [21].

Проведение двухэтапной феминизирующей пластики предопределяется эстрогенизацией наружных половых органов в пубертатном периоде, а также сокращением промежутка между вагинопластикой и временем начала половой жизни пациентки, предотвращающими возможное послеоперационное стенозирование [22].

Основанием для проведения двухэтапной феминизирующей пластики является большое количество ретроспективных клинических наблюдений, указывающих на высокую частоту случаев постпубертатного вагинального стеноза у пациенток с одноэтапным оперативным лечением в анамнезе, что требует повторных реконструктивных хирургических вмешательств или проведения кольпоэлонгации [23].

С одной стороны, в литературе встречаются только единичные сообщения, предполагающие, что при вагинопластике, проводимой после полового созревания, стенозирование интроитуса встречается реже. С другой стороны, некоторые источники указывают на то, что стеноз, обнаруженный после полового созревания, относительно легко исправить по сравнению с выполнением «pull-through» операции в раннем возрасте [24]. K. Moriya и соавт. в своем исследовании описывают удовлетворительное увеличение входа во влагалище через несколько лет после пубертата у пациенток с диагностированным стенозом интроитуса после одноэтапной феминизирующей пластики в детстве [25].

A. Oshiba и соавт. считают целесообразным проведение вагинопластики после наступления пубертата только в случаях сильной гипоплазии влагалища, когда может потребоваться пластика невагинальной тканью. Обнаружено, что атретичное влагалище под действием женских половых гормонов и менструаций может увеличиться, что значительно уменьшит использование невагинальной ткани во время вагинопластики [26]. Выявлено, что 5% подростков и взрослых женщин с ВДКН испытывают гендерную дисфорию, которая иногда может способствовать принятию решения о смене пола [1].

Ввиду необратимости феминизирующих операций некоторые авторы предпочитают отказ от оперативного вмешательства или выполнение отсроченного хирургического лечения для вовлечения пациентки в процесс принятия решения о необходимости пластики, однако на данный момент пока нет доказанных данных в поддержку такой тактики и ее хирургических преимуществ [10, 27].

Необходимо учитывать, что детские хирурги имеют больший опыт выполнения феминизирующей пластики, что ограничивает выполнение операции во взрослом возрасте [27]. Женщин, которым не произведен второй этап феминизирующей пластики, рекомендовано направлять в федеральные специализированные центры гинекологического профиля с многопрофильной командой экспертов и опытом проведения данных операций у взрослых пациентов [2].

Некоторые авторы сообщают, что у девочек, которым проведена лоскутная вагинопластика до наступления пубертатного периода, отмечалось больше осложнений по сравнению с пациентками, прооперированными после пубертатного периода [28].

Следует избегать бужирования влагалища в постоперационном периоде у детей препубертатного возраста, что в случаях высокого уретровагинального слияния при одноэтапном хирургическом лечении может показывать менее удовлетворительные хирургические результаты по сравнению с проведением вагинопластики, выполненной в пубертатном периоде [27].

Нет информации о долгосрочных исследованиях, сравнивающих функциональные, косметические и психологические результаты ранней и отсроченной операций [1]. К тому же от многих хирургических техник феминизирующей пластики половых органов, описанных в ряде исследований, в современной хирургии уже отказались. Некоторые исследования исходов феминизирующей пластики показали худшие косметические результаты после хирургического вмешательства в детстве. Документально подтверждена высокая частота повторных операций в зрелом возрасте [29]. Однако подавляющее большинство повторных хирургических вмешательств выполнено после лоскутной вагинопластики, что нельзя сравнивать с послеоперационными исходами, полученными после разделения высокого УГС [1].

L. Jesus, подводя итог обзора литературы об отдаленных результатах феминизирующей пластики, сообщил о недостаточности данных в пользу отсроченного выполнения вагинопластики в позднем пубертатном периоде и старше [30].

Клиторопластика

Подход к оперативному лечению клиторомегалии исторически претерпел значительные изменения в связи с накоплением знаний о функции клитора, появлением новых публикаций об иннервации головки, а также попытками минимизировать необратимые результаты операции ввиду возможного развития гендерной дисфории у пациентов.

H. Young впервые описал технику клиторопластики, заключавшуюся в резекции кавернозных тел с сохранением головки клитора, которая, однако, приводила впоследствии к некрозу головки клитора [31]. Позже J. Hampson и J. Money предложили выполнять ампутацию клитора у пациенток с клиторомегалией [32].

Техники сохранения клитора стали развиваться в связи с пополнением знаний об анатомии и физиологии клитора и появлением исследований о значении клиторальной чувствительности в отношении коитуса у женщин. Так, J. Lattimer и I. Kaplan представили методики клиторопластики, заключавшиеся в погружении клитора в подкожно-жировую клетчатку с сохранением всех его анатомических структур [33, 34]. J. Lattimer описал выполнение субтотальной деэпителизации головки по коронарному краю и других необходимых участков головки. Позже J. Randolph и W. Hung сообщили о нарушении функции органа из-за дорсального сгибания тела клитора после операции по методу J. Lattimer и предложили резекцию кавернозных тел с сохранением головки, подчеркивая необходимость сохранения ее анатомического положения [35].

В 70-х годах ХХ века появились сообщения об улучшении результатов клиторопластики при сохранении кожи вентральной поверхности клитора в целях сохранения кровоснабжения головки [36]. Впервые методику клиторопластики с резекцией кавернозных тел и сохранением головки на вентральной слизистой площадке описал W. Goodwin [37], затем модификации этой техники изложены и другими авторами.

По мере понимания важности иннервации и кровоснабжения клитора развивалась техника редукционной клиторопластики с мобилизацией и сохранением дорсального сосудисто-нервного пучка. H. Kumar и соавт. в 1974 г. описали технику тотальной резекции кавернозных тел с обеспечением кровоснабжения головки клитора на основе дорсального сосудисто-нервного пучка, а также на вертикальном кожном лоскуте уздечки с последующим подшиванием головки к ножкам клитора [36].

В целях минимизации рисков травматизации дорсального пучка J. Rajfer и соавт. (1982) представили метод клиторопластики посредством выполнения разреза на вентральной стороне кожи над клитором, продольным рассечением фасции Бака (Buck’s fascia) и частичной резекцией кавернозных тел с последующим сшиванием головки клитора с дистальными частями кавернозных тел [38].

В настоящее время анатомия клитора тщательно исследована, и сообщение L. Baskin и соавт. о наибольшей плотности расположения нервных волокон, иннервирующих головку, на дорсальной поверхности клитора определило резекцию головки по вентральной поверхности как операцию выбора. Автор также подчеркивает отсутствие нервов на 12 ч воображаемого циферблата и минимальную плотность нервных волокон на вентральной поверхности [39].

В ответ на сообщения о том, что при субтотальной или тотальной резекции кавернозных тел может произойти атрофия головки полового члена [40], S. Kogan и соавт. (1983) предложили технику субтунической тотальной редукционной клиторопластики. Продольный разрез фасции Бака (Buck’s fascia) и белочной оболочки тела клитора производят дорсально над каждым кавернозным телом по обе стороны от сосудисто-нервных пучков, вентрально или латерально, затем выделяют кавернозные тела и иссекают, на проксимальный и дистальный концы накладывают лигатуры. Лабиопластику выполняют с использованием кожи ствола клитора. Таким образом, головка клитора остается прикрепленной к неповрежденной фасции Бака (Buck’s fascia) и белочной оболочке, а дорсальный сосудисто-нервный пучок — интактным во время операции. Авторы отмечают актуальность данной методики у пациенток со значительными размерами фаллического клитора и сообщают, что адекватное кровоснабжение головки при данной технике позволяет совершать клиновидную гланулопластику по дорсальной поверхности головки [41].

M. Kaefer и R. Rink утверждают, что концепция сохранения целостности всей белочной оболочки является наиболее логичным подходом, предложенным для клиторопластики, и предлагают выполнять рассечение белочной оболочки и фасции Бака (Buck’s fascia) вентрально в соответствии с современными анатомическими принципами [42].

В 1993 г. M. Bellinger модифицировал метод деэпителизации головки клитора, предложенный J. Lattimer, описав хороший косметический результат при проведении деэпителизации по верхнему коронарному краю головки без затрагивания вентральной слизистой площадки и верхушки головки [43].

A. AbouZeid сообщил о целесообразности выполнения отложенной редукции головки в случаях, когда сложно судить о необходимости ее проведения в процессе клиторопластики [44].

Ввиду активного обсуждения проблемы гендерной дисфории у некоторых пациенток с ВДКН, в XXI веке появились хирургические методы, позволяющие сохранить все анатомические структуры мегалоклитора в целях возможности выполнения маскулинизирующей пластики наружных гениталий пациенту при желании сменить пол.

J. Pippi Salle и соавт. в 2007 г. описали метод щадящей клиторопластики: рассечение кавернозных тел с последующим укладыванием в подкожно-жировую клетчатку больших половых губ. Лабиопластика проводится за счет формирования препуциальных лоскутов по Byars с их последующим подшиванием к латеральной части экстериоризованного влагалища. Гланулопластика выполняется путем частичного поверхностного иссечения эпителия борозды клитора [45].

В 2021 г. N. Fernandez и соавт. описали клиторопластику с полным сохранением кавернозных тел и дорсального сосудисто-нервного пучка посредством фиксации ²/₃ расщепленных кавернозных тел к лобковой кости для достижения длины выступающей части клитора 1 см [46].

Долгосрочных результатов применения данных методов пока нет в связи с их новизной, однако прогнозируя вероятность болезненных эрекций у пациентов в будущем, авторы сообщают о возможности резекции кавернозных тел при необходимости [45]. Таким образом, все современные методы хирургической коррекции клиторомегалии следуют основному правилу — сохранению дорсального сосудисто-нервного пучка для поддержания достаточной васкуляризации и чувствительности головки в целях сохранения функции клитора.

Вагинопластика

Существует 4 основных типа вагинопластики: «cut-back» рассечение синуса по срединной линии, формирование неовлагалища, вагинопластика промежностным лоскутом и «pull-through» вагинопластика.

В случаях легкой степени вирилизации при сращении больших половых губ и поверхностном расположении влагалища может производиться рассечение задней стенки УГС продольным разрезом «cut-back» с последующим сшиванием краев слизистой оболочки и кожи. Однако для снижения риска послеоперационного стеноза предпочтительнее использовать лоскутную вагинопластику.

Формирование неовлагалища выполняется при атрезии влагалища и невозможности выполнения операции с использованием исключительно местных тканей. Для выполнения этой операции чаще всего используется участок толстой кишки [47], кожа или трансплантаты слизистой оболочки полости рта [48].

Однако с учетом возможности проводить бужирование немногим пациенткам требуется выполнение неовагинопластики [49].

При низком слиянии УГС (дистальнее или на уровне наружного сфинктера уретры) может быть выполнена лоскутная вагинопластика.

Одна из самых распространенных методик лоскутной вагинопластики предложена S. Fortunoff и соавт. в 1964 г. Она заключалась в выкраивании перевернутого U-образного лоскута из кожи промежности с последующим его подшиванием к рассеченной задней стенке УГС до впадения в него влагалища [50]. Однако широкое основание такого лоскута не позволяет адекватно сопоставить боковые лоскуты, формирующие большие половые губы, что приводит к плохому косметическому эффекту. В связи с этим L.0 Freitas Filho и соавт. модифицировали технику S. Fortunoff, предложив выкраивание омегаобразного лоскута с более узким основанием, что позволяет добиться лучшего косметического результата при формировании больших половых губ [51].

В 1969 г. W. Hendren и J. Crawford сообщили о том, что лоскутная вагинопластика не рекомендована к применению у детей с высоким слиянием УГС ввиду риска стенозирования из-за значительного натяжения, а также вероятного попадания мочи во влагалище и восходящего мочеполового инфицирования через короткую уретру [52].

При промежуточном или высоком слиянии УГС выполняют технику протягивания «pull-through». Впервые данную технику представили W. Hendren и J. Crawford, проводя ее в случаях, когда слияние влагалища и уретры располагалось проксимальнее наружного сфинктера уретры. Методика включает в себя введение во влагалище катетера Фогарти, рассечение задней стенки уретры на 1 см дистальнее наружного сфинктера уретры с последующим подшиванием к коже, выкраивание U-образного лоскута кпереди от ануса, разобщение и ушивание вагинально-уретральной фистулы, зондирование уретры через сформированное наружное отверстие для обеспечения достаточного диаметра уретры с последующим введением катетера Фолея в мочевой пузырь, вытягивание и разделение уретры и шейки мочевого пузыря от передней стенки влагалища, после низведения которой формируют интроитус из четырех кожных лоскутов [52]. В отдаленном периоде авторы отмечали необходимость повторного вмешательства с целью ликвидации стеноза интроитуса, в связи с чем предложены различные модификации операции: брюшинно-промежностный доступ, задний парасакральный доступ, задний сагиттальный трансаноректальный доступ с предварительным наложением колостомы.

В 1997 г. R. Dòmini и соавт. впервые использовали передний сагиттальный трансаноректальный доступ (ASTRA), заключающийся в рассечении по средней линии передней стенки прямой кишки и передней порции анального сфинктера, что позволяет лучше визуализировать влагалище по сравнению с задним трансаноректальным доступом [53].

J. Pippi Salle и соавт. сообщили, что выполнение вагинопластики посредством ASTRA облегчает отделение влагалища от уретры и реконструкцию мускулатуры шейки мочевого пузыря [47].

Тотальная мобилизация УГС описана A. Peña в 1997 г. как средство реконструкции УГС клоаки. Сейчас этот метод нашел широкое применение при вагинопластике у пациенток с ВДКН. Техника операции заключается в тотальной мобилизации УГС по всей окружности от наружного отверстия до уретровагинального слияния с пересечением пубоуретральной связки и последующим низведением влагалища на промежность [54].

Для упрощения техники тотальной урогенитальной мобилизации и минимизации риска повреждения наружного сфинктера уретры R. Rink и соавт. (2006) предложили методику частичной урогенитальной мобилизации, при которой мобилизация ограничивается местом крепления пубоуретральной связки. Авторы также описали возможность выполнения «pull-through» вагинопластики без использования U-образного лоскута промежности, предложив латеральное рассечение синуса с его последующим спиральным закручиванием и подшиванием лоскута к дистальной части влагалища до уровня промежности, что предотвращает образование свищей [55].

При выполнении данных вмешательств возможно использование фартукообразного лоскута слизистой оболочки УГС G. Passerini-Glazel для восстановления передней стенки влагалища, что позволяет сохранить термическую и вибрационную чувствительность влагалища, имеющую значение для последующей сексуальной жизни пациентки [56].

В литературе последних лет описан опыт выполнения «pull-through» вагинопластики с лапароскопической ассистенцией, преимущества которой заключаются в минимизации расслоения тканей промежности, облегчении низведения влагалища и лучшей визуализации критических анатомических взаимоотношений влагалища по мере приближения к шейке мочевого пузыря, что позволяет избежать повреждения пубоуретральной связки [57]. В 2017 г. M. Auger-Hunault и соавт. произведена робот-ассистированная «pull-through» вагинопластика, судить о преимуществах которой пока не представляется возможным [58].

Заключение

Все современные методы клиторопластики и вагинопластики направлены на обеспечение возможности сохранения психосексуального благополучия. Ввиду новизны многих техник феминизирующей пластики недостаточно отдаленных косметических, функциональных и психологических результатов для того, чтобы судить об их эффективности. До сих пор нет информации о проведении доказательных исследований, подтвердивших бы преимущества выполнения феминизирующей пластики в один или два этапа, а также не определены оптимальные сроки ее проведения, поэтому требуются дальнейшее изучение и оптимизация тактики хирургического лечения данных пациенток.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Николаев В.В., Караченцова И.В.

Сбор и обработка материала — Аргун М.З., Турчинец А.И.

Анализ данных — Караченцова И.В., Бижанова Д.А.

Написание текста — Турчинец А.И., Аргун М.З.

Редактирование — Адамян Л.В., Николаев В.В., Бижанова Д.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.