Введение

В 1983 г. сообщено о первом успешном переносе размороженных эмбрионов (РЭ) женщине, и с этого момента началось широкое использование данной программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в клинической практике [1]. Согласно отчету регистра Общероссийской общественной организации «Российская Ассоциация Репродукции Человека» (РАРЧ), в Российской Федерации доля РЭ в 2016 г. составила 25,8%, в 2020 г. достигла 33% [2]. Применение программ с переносом РЭ снижает риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и частоту многоплодной беременности, причем частота наступления клинической беременности (ЧКБ) при переносе эмбрионов в свежем цикле сопоставима с данным показателем при переносе РЭ [3, 4]. Существует несколько подходов к подготовке эндометрия к программе с переносом РЭ: на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ), в естественном цикле (ЕЦ), в модифицированном естественном цикле (МЕЦ)¹ и в цикле с индукцией овуляции (стимулированный цикл — СЦ)² [5]. Согласно Кокрановскому обзору 2017 г., значимые различия в частоте клинической беременности (ЧКБ), частоте выкидышей или живорождений между этими вариантами подготовки эндометрия к переносу РЭ отсутствуют [6]. Однако за последние годы в литературе появилось много данных, которые ставят под сомнение безопасность этих программ на фоне ЗГТ в отношении акушерских исходов [7—9].

В 2022 г. нами³ проведено исследование, посвященное сравнению эффективности и акушерских исходов различных методов подготовки эндометрия к переносу РЭ в ЕЦ и на фоне ЗГТ [10]. В этой работе проанализированы 124 программы с переносом РЭ в ЕЦ и 120 на фоне ЗГТ у пациенток с бесплодием в возрасте 22—40 лет. ЧКБ была выше при применении ЗГТ по сравнению с переносом РЭ в ЕЦ (61,6 и 51,6% соответственно), однако различия не были статистически значимыми (p=0,057). Самопроизвольный выкидыш до срока 12 недель беременности чаще регистрировался в группе ЗГТ (p=0,0096). Мы связали это с применением препаратов эстрогенового ряда, так как известно, что избыточный уровень эстрогенов может влиять на ремоделирование маточных спиральных артерий на ранних сроках беременности и приводить к подавлению сосудистой инвазии, что является вероятной причиной невынашивания [11—13].

Еще одним результатом нашего исследования стало выявление статистически значимого повышения частоты гипертензивных расстройств в третьем триместре беременности (p=0,0097) в группе ЗГТ. Этот факт мы также связали с чрезмерным воздействием препаратов эстрогенового ряда, а также с отсутствием желтого тела (ЖТ).

При подготовке к программам с переносом РЭ в ЕЦ, в отличие от программ на фоне ЗГТ, отсутствует гиперэстрогенемия и имеется ЖТ, которое создает условия для пролонгирования беременности не только за счет выработки эндогенного прогестерона, но и за счет стимулирования ангиогенеза и васкулогенеза сосудистой сети матки, обеспечивая увеличение кровоснабжения плаценты и питание развивающегося эмбриона. Известно, что нормально функционирующее ЖТ способствует слиянию и дифференцировке плацентарных цитотрофобластов в синцитиотрофобласты, которые, в свою очередь, производят больше хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). ЖТ стимулирует рост и нормальное развитие органов плода, положительно влияет на рост пуповины [14, 15]. Наряду с этим ЖТ также секретирует мощное сосудорасширяющее вещество релаксин, которое играет роль в адаптации сердечно-сосудистой системы женщины к беременности, регулирует экспрессию фактора роста эндотелия сосудов в эндометрии и поддерживает децидуализацию, имплантацию и беременность [16, 17]. ЖТ является временной железой, далее с увеличением срока беременности посредством лютеоплацентарного сдвига функцию поддержания беременности перенимает на себя плацента (рис. 1) [18]. В то же время есть основания полагать, что компетентное ЖТ создает условия для благополучного протекания второго и третьего триместров беременности.

Рис. 1. Концепция лютеоплацентарного сдвига применительно к материнскому кровотоку во время беременности.

Вертикальная пунктирная линия обозначает конец первого триместра [18].

В 2022 г. американскими исследователями опубликована работа, в которой изучалось изменение концентрации релаксина в крови у беременных женщин в течение гестации и после родов [19]. Согласно полученным данным (рис. 2, а) у женщин, у которых беременность наступила в результате криопереноса на фоне ЗГТ, концентрация релаксина в плазме на протяжении всей беременности была минимальна. На рис. 2, б показана концентрация релаксина в плазме у женщин, которые забеременели спонтанно и имели одно ЖТ, на рис. 2, в — у беременных после «свежей» программы ВРТ и имевших от 5 до 20 желтых тел. Авторы заключили, что неблагоприятным в отношении концентрации релаксина и возможных кардиоваскулярных проблем, является как отсутствие ЖТ, так и большое их количество.

Рис. 2. Концентрация релаксина в плазме у женщин, забеременевших спонтанно и в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий [19].

Основываясь на изложенных данных, допустимо предположить большую безопасность и результативность программ криопереносов с такой подготовкой пациенток, при которой было бы обеспечено формирование ЖТ.

Варианты подготовки эндометрия к программе с переносом размороженных эмбрионов с формированием желтого тела

Возможны следующие подходы подготовки эндометрия к программе с переносом РЭ с формированием желтого тела.

1. Естественный цикл (ЕЦ).

2. Модифицированный естественный цикл (МЕЦ).

3. Стимулированный цикл (СЦ).

1. Естественный цикл. Не используются гормональные препараты, проводится ультразвуковой и гормональный мониторинг. Отслеживаются рост фолликула и пролиферация толщины эндометрия. Перенос РЭ проводится через 6 ч после зафиксированного пика уровня ЛГ (по данным анализа крови или мочевого теста) и визуализации ЖТ [20].

С учетом того, что в таком случае присутствует ЖТ, которое способно вырабатывать 40 мг прогестерона в сутки [21], возникает вопрос о целесообразности назначения поддержки лютеиновой фазы (ПЛФ) препаратами прогестерона. Согласно исследованию бельгийских коллег, ЧКБ при переносах РЭ в естественных циклах без ПЛФ была статистически значимо выше, чем в модифицированных циклах с ПЛФ и ЕЦ+ПЛФ [19]. В другой работе сравнивались исходы более 2000 программ с переносом РЭ в ЕЦ без ПЛФ, МЕЦ без ПЛФ и на фоне ЗГТ. Частота клинической беременности и родов живым плодом была выше в ЕЦ и МЕЦ по сравнению с циклами на фоне ЗГТ [22].

Очевидно, что назначение ПЛФ является прерогативой лечащего врача, подход к решению должен носить персонализированный характер на основе объективных данных и анамнеза пациентки. Имеются рекомендации об измерении уровня прогестерона в крови за несколько дней до переноса эмбрионов [23]. Кроме того, важно учитывать психологический комфорт пациенток, которым чаще бывает спокойнее, когда они принимают препараты, чем наоборот. При этом если и встает вопрос о назначении прогестерона, теоретически это лучше делать через 3 дня после спонтанного пика ЛГ, более раннее начало ПЛФ может вызвать рассинхронизацию эмбриона и эндометрия [24].

2. Модифицированный естественный цикл подготовки эндометрия к переносу РЭ заключается в том, что так же, как и при «чистом» ЕЦ, проводится ультразвуковой и гормональный мониторинг. При достижении доминантным фолликулом диаметра 17 мм и более и толщины эндометрия 7 мм и более вводят ХГЧ в дозе от 5000 до 10 000 МЕ. Через 7 дней осуществляют перенос РЭ [22].

3. Стимулированный цикл подготовки эндометрия к переносу РЭ отличается тем, что рост фолликула(-ов) инициируется медикаментозно (используются гонадотропины, антиэстрогены: кломифена цитрат, летрозол) [25].

Сторонники МЕЦ и СЦ говорят о хорошей результативности и об удобстве планирования дня процедуры переноса РЭ.

Эффективность МЕЦ отражена в работе L. Mensing и соавт. (2022) [22].

В работе 2015 г. проанализированы исходы 291 программы с переносом РЭ в ЕЦ и 288 РЭ в СЦ [25], показавшие отсутствие статистически значимых различий в ЧКБ, частоте родов живым плодом между исследуемыми группами.

В последние годы в литературе появилось много исследований, посвященных оценке результативности подготовки эндометрия к переносу РЭ с применением препарата летрозол (с целью индукции овуляции). Согласно этим исследованиям, эффективность применения летрозола с добавлением 10 000 МЕ ХГЧ или 0,1 мг трипторелин ацетата при диаметре фолликула ≥18 мм и толщине эндометрия ≥8 мм в СЦ не уступает ЗГТ и ЕЦ [26]. В одном из исследований 2017 г. выполнено сравнение результативности более 2400 программ с переносом РЭ с использованием летрозола с 41 470 ЕЦ и с 66 843 циклами на фоне ЗГТ. Показано, что ЧКБ и частота родов живым плодом были выше в группе летрозола, вместе с тем доля выкидышей в данной группе была ниже [27].

Существует мнение, что при проведении подготовки эндометрия к переносу РЭ с введением триггера овуляции возможно отрицательное нефизиологическое влияние экзогенного ХГЧ. В исследовании 2021 г. [28], оценивающем ЧКБ и частоту родов живым плодом у 1162 женщин с регулярным овуляторным менструальным циклом в группе ЕЦ и группе МЕЦ установлено снижение результативности во 2-й группе. Авторы делают вывод о том, что нецелесообразно применять ХГЧ у женщин с овуляторным циклом. Имеется несколько объяснений отрицательного влияния использования ХГЧ в программах с переносом РЭ.

Во-первых, за счет различного строения период полувыведения ХГЧ более продолжительный, чем эндогенного ЛГ (примерно 24—34 ч против 30—60 мин соответственно), что приводит к изменению восприимчивости эндометрия за счет снижения активности и изменения локализации общих рецепторов ЛГ/ХГЧ в эндометрии [28].

Во-вторых, при введении ХГЧ эндометрий подвергается его воздействию до имплантации эмбриона, чего в физиологических условиях не происходит. Поэтому, возможно, что применение ХГЧ в ранней лютеиновой фазе делает эндометрий резистентным к ХГЧ в средней лютеиновой фазе [29].

В-третьих, возможно несоответствие стадии развития эмбриона и эндометрия. В работе 2020 г. описан гормональный профиль пациенток, получающих лечение с применением ВРТ [30]. Показано, что уровень прогестерона в крови при введении ХГЧ увеличивается в ранней лютеиновой фазе, достигая максимума в среднем к 4-м суткам (у 20% — ко 2-м суткам) после пункции фолликулов яичников. Вместе с тем в естественном цикле концентрация прогестерона в крови нарастает постепенно и достигает пика на 6—8-й день после овуляции, обеспечивая окно имплантации.

Таким образом, скорость нарастания уровня прогестерона, максимальная его концентрация и день пика концентрации не совпадают с данными параметрами в ЕЦ, что может приводить к рассинхронизации развития эндометрия и эмбриона.

Следует отметить, что 78% экспертов Дельфийского консенсуса также не находят назначение ХГЧ в модифицированном цикле полезным, отражая это в положении №13: «В модифицированном естественном цикле переноса размороженных эмбрионов у пациенток с регулярными овуляторными циклами триггер ХГЧ демонстрирует противоречивую эффективность по сравнению с мониторингом пика ЛГ или другими терапевтическими подходами» [31].

Принимая во внимание информацию о потенциальном вреде применения экзогенного ХГЧ в программах с переносом РЭ, можно сомневаться в строгой необходимости его назначения у пациенток с ановуляторными менструальными циклами.

В клинической практике каждый специалист ВРТ сталкивался с явлением лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ), состоянием, характеризующимся нормальным по продолжительности менструальным циклом, но без овуляции после пика концентрации ЛГ или даже без него. ЛНФ встречается у 5—10% женщин детородного возраста, до 43% больных бесплодием, при эндометриозе частота ЛНФ достигает 73% [32—35]. Отмечено, что ЛНФ часто повторяется (79—90%) в течение нескольких циклов подряд, что приводит к хронической ановуляции [36, 37]. В то же время известно, что при овуляторных менструальных циклах и при ЛНФ темпы роста доминантного фолликула и эндометрия в первой фазе менструального цикла совпадают [38].

В 2008 г. появилась первая работа, посвященная сравнению программ РЭ в ЕЦ у 866 женщин с овуляцией и у 144 пациенток с ЛНФ [39]. Авторы указали, что переносили 3-дневные эмбрионы после медленной заморозки, однако не сообщили, на какой день после овуляции или пика концентрации ЛГ проведен перенос. В день переноса эмбрионов всем пациенткам назначена одинаковая ПЛФ — прогестерон 20 мг. После статистической обработки результатов установлено отсутствие статистически значимой разницы между исследуемыми группами в ЧКБ и в акушерских исходах. Помимо указанных данных авторы привели результаты измерений уровня эстрадиола и прогестерона в крови в день переноса РЭ и через 3 дня после переноса (таблица). Примечательно, что уровни гормонов в исследуемых группах были примерно одинаковыми, что указывает на то, что ЛНФ, как и после овуляции ЖТ способно быть компетентным и вырабатывать прогестерон на достаточном уровне вне зависимости от того, была овуляция или нет.

Уровень эстрадиола и прогестерона в крови в день переноса размороженных эмбрионов и через 3 дня [39]

Примечание. ЛНФ — группа женщин с явлением лютеинизации неовулировавшего фолликула. Овуляция — группа женщин с овуляторным менструальным циклом. РЭ — размороженный эмбрион; E₂ — эстрадиол; P — прогестерон.

В еще одной работе, выполненной в Китае в 2021 г., представлены результаты криопереносов бластоцист у 177 больных с ЛНФ и у 354 женщин с овуляторным циклом, которые показали статистически значимое снижение ЧКБ в группе пациенток с ЛНФ [40]. Однако хотелось бы отметить, что дизайн исследования нельзя признать идеальным, так как некоторым пациенткам группы ЛНФ назначался ХГЧ, при этом поддержка лютеиновой фазы была разной. Например, пациенткам группы ЛНФ дополнительно назначались препараты эстрогенового ряда. Заслуживающим внимания аспектом данной работы представляется анализ предовуляторного уровня ЛГ в крови у пациенток с ЛНФ: у 34,5% женщин уровень ЛГ в крови был более 30 МЕ/л, у 48,6% — менее 30 МЕ/л, примерно у 17% пик концентрации ЛГ не зафиксирован (видимо, этим пациенткам и вводили ХГЧ). При анализе результативности замечено, что чем ниже уровень предовуляторного ЛГ, тем ниже ЧКБ.

Возникает дилемма: следует вводить экзогенный ХГЧ или ждать пика ЛГ, если доминантный фолликул сформирован, эндометрий имеет достаточную толщину для начала секреторной трансформации, особенно у пациенток группы риска по ЛНФ. Ведь в программах с переносом РЭ на фоне ЗГТ, как правило, назначаются гестагены, при этом решающее значение имеет толщина эндометрия.

Такой метод подготовки эндометрия к переносу размороженного эмбриона имеется в клинической практике. Цикл начинается как естественный или как СЦ, проводится мониторинг роста фолликула и эндометрия, гормональный мониторинг уровня ЛГ и прогестерона. При отсутствии пика ЛГ и минимальных значениях прогестерона, при условии достаточной толщины эндометрия (≥7мм) и диаметре доминантного фолликула ≥17мм, начинается применение гестагенов и на 6-й день выполняется перенос РЭ (рис. 3).

Рис. 3. Схема подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов без спонтанного пика лютеинизирующего гормона и без назначения хорионического гонадотропина человека.

Следует отметить, что в день переноса РЭ при проведении ультразвуковой оценки органов малого таза в яичниках может отмечаться формирование ЖТ или ЛНФ. В таком случае к экзогенному прогестерону добавляется не только эндогенный, но и другие важные биологически активные вещества, необходимые для нормального протекания беременности.

В данной ситуации закономерен вопрос: каким образом происходит лютеинизация клеток гранулезы фолликула без пика ЛГ/введения ХГЧ и овуляции? В литературе есть несколько объяснений возникновения этого феномена.

Согласно одной из теорий, лютеинизация является автономным процессом, не обязательно связанным с пиком концентрации ЛГ, более зависящим от стадии развития фолликула [41, 42]. Предполагается, что клетки гранулезы фолликула яичника запрограммированы на лютеинизацию, но что является точным механизмом запуска данного процесса — до конца не ясно, но возможно, что в этой роли выступает дефект базальной мембраны стенки фолликула, возникающий вследствие внутрифолликулярного давления [43, 44].

Согласно другой теории, в последнее время общепринятое мнение о том, что пик уровня эстрадиола в крови в предовуляторном периоде является критическим для формирования пика ЛГ и дальнейшей овуляции, подвергается сомнению. В 2020 г. в журнале Fertility and Sterility вышла статья, в которой Дмитрий Дозорцев и соавт. отстаивают предположение о том, что процесс овуляции триггируется по другому механизму [45]. В качестве довода исследователи приводят результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования, выполненного в 2015 г. [46], в котором показано, что при постоянном применении летрозола, следовательно, при ингибировании фермента ароматазы, овуляторный менструальный цикл у женщин сохраняется.

Традиционная точка зрения о физиологии менструального цикла строится на утверждении G. Leyendecker и соавт. (1972), что выраженный пик уровня эстрадиола способен вызывать подъем концентрации ЛГ у женщин без гонад [47]. Но еще в 1964 г. выявлено, что внутримышечное введение прогестерона вызывает повышение концентрации гонадотропинов в моче [48]. Далее, в 1968 г., установлено, что введение прогестерона способно вызывать пики концентрации ФСГ и ЛГ у женщин в постменопаузе [49]. В 1983 г. показано, что за 12 ч до предовулятороного пика уровня эстрадиола имеется небольшое, до 0,5 нг/мл ЛГ-независимое повышение уровня прогестерона в крови [50]. Предполагается, что физиологическая роль такого подъема уровня прогестерона в крови заключается в том, что фолликул таким образом сигнализирует о готовности к разрыву, вследствие чего активизируется сигнальный путь гонадотропин-рилизинг-гормона и происходят последующий всплеск ФСГ и ЛГ, овуляция и лютеинизация клеток гранулезы (рис. 4).

Рис. 4. Предлагаемый механизм триггирования овуляции.

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон; Е2 — эстрадиол [45].

Известно, что прогестерон способен супрессировать ЛГ, и это его качество используется при назначении гестагенов в программах ВРТ для подавления паразитарных пиков ЛГ, также гестагены входят в состав комбинированных оральных контрацептивов, но в таких случаях прогестерон действует длительно и вызывает десенситизацию гипофиза. В естественном цикле, возможно, небольшой предовуляторный всплеск прогестерона действует по-другому.

Опираясь на данные гипотезы, можно предположить, что при подготовке эндометрия к переносу РЭ с исключением пика эндогенного ЛГ и без введения экзогенного ХГЧ в дальнейшей «судьбе» доминантного фолликула возможно 3 варианта развития событий:

1. Если не началось разрушение базальной мембраны фолликула, добавление гестагенов приведет к пику ЛГ и формированию ЛНФ.

2. Если в доминантном фолликуле имеются необходимые изменения для разрыва его стенки, тогда пик концентрации ЛГ в крови, определенный экзогенным введением гестанов, будет способствовать овуляции и образованию ЖТ.

Согласно третьей теории, если достижение пика концентрации ЛГ невозможно (например, при гипогонадотропной недостаточности яичников), лютеинизация фолликула яичника запрограммированно произойдет и сформируется ЛНФ/ЖТ.

Анализируя теорию и собственный практический опыт, можно сказать о хорошей управляемости и результативности подготовки эндометрия к программе с переносом РЭ с исключением пика эндогенного ЛГ и без введения экзогенного ХГЧ, однако требуются дальнейшие наблюдения для заявления официальных результатов.

Выводы

1. Подготовка эндометрия к переносу размороженного эмбриона в естественном цикле является одним из факторов, снижающих риск неблагоприятных акушерских исходов.

2. Экзогенное введение хорионического гонадотропина человека при подготовке эндометрия к переносу размороженных эмбрионов не повышает результативность данных программ вспомогательных репродуктивных технологий.

3. Наличие овуляции при подготовке эндометрия к переносу размороженных эмбрионов не является обязательным процессом для данных программ вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Прогестерон, возможно, является участником триггирования овуляции, поэтому назначение гестагенов до пика уровня лютеинизирующего гормона представляется физиологическим методом лютеиновой поддержки программ с переносом размороженных эмбрионов, обеспечивающим не только секреторную трансформацию эндометрия, но и образование желтого тела при синдроме лютеинизации неовулировавшего фолликула.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Согласно Международному глоссарию Терминологии вспомогательных репродуктивных технологий (Проблемы репродукции. 2019;25(1):6-15), «Модифицированный естественный цикл — это процедура ВРТ, при которой один или более ооцитов получают из яичников в течение естественного менструального цикла. Фармакологические препараты вводят с целью блокирования спонтанного выброса лютеинизирующего гормона и/или индукции финального созревания ооцита». Однако в литературе, посвященной описанию методов подготовки эндометрия к программе с переносом размороженных эмбрионов, термин «Модифицированный естественный цикл», как правило, используется для представления подхода, когда в естественном цикле с целью индукции овуляции используются препараты хорионического гонадотропина. Поэтому принято решение в данной статье не вводить новое определение такой методики и также использовать понятие «Модифицированный естественный цикл».

² Принимая во внимание то, что в указанном выше Глоссарии нет дефиниции методов подготовки эндометрия к программе с переносом РЭ на фоне ЗГТ, в естественном цикле, в цикле с индукцией овуляции, нами в данной статье применяются термины «цикл на фоне ЗГТ», «Естественный цикл», «Стимулированный цикл» соответственно.

³ АО «Международный центр репродуктивной медицины» (МЦРМ), Санкт-Петербург, Россия.