Применение поздней спасательной ICSI в протоколах после полного отсутствия оплодотворения методом стандартного IVF

В настоящее время при лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) общепризнано, что выбор метода оплодотворения должен основываться прежде всего на качестве спермы в сочетании с предыдущим анамнезом пациентки [1]. Для пар, у которых отсутствует мужской фактор бесплодия, в первом цикле лечения рекомендуется проводить оплодотворение методом стандартного экстракорпорального оплодотворения (In Vitro Fertilization, IVF) [2]. Однако в таких циклах возможна полная неудача оплодотворения (Total Fertilization Failure, TFF), которая, по данным литературы, происходит в 2,3—3,5% случаев [3]. В некоторых клиниках проводят спасательную интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (Rescue Intracytoplasmic Sperm Injection, Re-ICSI) через 18—24 ч после стандартного IVF на ооцитах, у которых отсутствуют морфологические признаки оплодотворения [4]. К сожалению, результативность в таких циклах невелика. В литературе нет единого мнения о целесообразности проведения Re-ICSI.

Цель исследования — проанализировать собственные данные по Re-ICSI и определить тактику ведения таких пациентов.

Ретроспективное когортное обсервационное одноцентровое исследование было проведено в клинике АВА-ПЕТЕР с 2009 г. по первое полугодие 2023 г.

Анализировались циклы с полным отсутствием оплодотворения после проведения стандартного IVF. Критерий невключения: все формы мужского бесплодия, программы с донорскими ооцитами, программы с проведением преимплантационного генетического тестирования.

Пациентки были разделены на две группы: первую — младше 35 лет, вторую — 35 лет и старше. Возрастной диапазон пациенток 21—45 лет (средний возраст 34,3 года). Контрольная группа включала в себя циклы, проведенные в тот же период с оплодотворением методом стандартного ICSI. В контрольную группу вошли пациентки возрастного диапазона 20—47 лет (средний возраст 34 года).

Контролируемую овариальную стимуляцию (КОС) проводили препаратами рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ) в протоколах с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и в длинном протоколе с агонистами ГнРГ. Стартовая и суммарная дозы препаратов определялись показателями овариального резерва (количество антральных фолликулов, выявленных при УЗИ перед началом КОС, уровень антимюллерова гормона, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона на 2—4-й день цикла), возрастом пациенток и ответом на КОС в предшествующих программах ВРТ (если таковые были). Стартовая и суммарная дозы рФСГ, количество дней КОС достоверно не различались во всех используемых протоколах стимуляции у пациенток в соответствующих возрастных группах. В качестве триггера овуляции применялись препараты рекомбинантного хорионического гонадотропина человека. Трансвагинальную пункцию фолликулов выполняли через 36 ч после введения триггера овуляции и культивировали полученные ооциты в среде Origio. Через 3—5 ч после пункции ооциты оплодотворяли стандартным методом IVF.

Re-ICSI проводили после оценки отсутствия оплодотворения через 16—18 ч. Повторному оплодотворению подвергались ооциты без наличия пронуклеусов и второго направительного тельца и только в циклах с TFF. Использовали сперму, собранную накануне. Для манипуляции с ооцитами вне инкубатора использовали среды с буфером HEPES. Культивирование проводили в инкубаторах MINC-1000 при газовой фазе 6% CO₂, 5% O₂ и 89% N₂ и температуре 37°C. Культивирование продолжали 120 ч с момента повторного оплодотворения. Криоконсервацию проводили методом витрификации на средах и криотопах KITAZATO. Переносы осуществляли в свежих циклах на 3, 4 и 5-й дни культивирования после Re-ICSI и в криоциклах, переносили размороженные после витрификации бластоцисты.

При статистическом анализе рассматривались клинические беременности, подтвержденные УЗИ-контролем на наличие плодного яйца и сердцебиения (через 4 нед после переноса в полость матки). Частоту клинической беременности (ЧКБ) рассчитывали кумулятивно, т.е. как сумму результатов в свежих и криопереносах на программу или на перенос, а также отдельно в свежих и криопереносах.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel. Параметрические данные проанализированы при помощи t-критерия Стьюдента, непараметрические — при помощи критерия χ² Пирсона. Достоверными считались различия при p<0,05.

За указанный период проанализировано 17 766 программ со стандартным IVF оплодотворением, выявлено 478 программ с TFF. В 108 программах было проведено Re-ICSI. Инъецировано 911 ооцитов. Первая группа — 59 программ, Re-ICSI выполнено на 592 ооцитах, вторая группа — 49 программ, Re-ICSI выполнено на 319 ооцитах. В первой группе выполнен 41 перенос эмбрионов в полость матки, во второй — 21 перенос.

В контрольную группу с оплодотворением методом стандартного ICSI вошли 13 983 программ. Был инъецирован 132 781 ооцит.

Доля TFF в программах со стандартным IVF составляла 2,7%. В первой группе — 1,9% из 10 702 выполненных программ, во второй — 3,9% из 7064. В результате проведенного Re-ICSI количество зигот с двумя пронуклеусами в первой и второй группах было 54,1 и 56,1% соответственно (p>0,05). Результативность оплодотворения в контрольной группе после проведения процедуры стандартного ICSI была достоверно выше и составила 78% (p<0,05).

При культивировании зигот после Re-ICSI в течение 120 ч были получены эмбрионы, доступные для переноса или витрификации. Количество таких эмбрионов составляло 30,8% от всех полученных зигот, в контрольной группе — 52% (p<0,05).

Все полученные эмбрионы распределялись следующим образом: 13,4% — были заморожены, 1,8% — перенесены на стадии бластоцисты, 15,6% — перенесены на стадиях дробления и морулы. Из полученных в результате Re-ICSI зигот 69,2% остановились в развитии (см. рисунок).

Качество полученных эмбрионов в протоколах Re-ICSI.

В первой группе 72,9% от всех выполненных программ с Re-ICSI закончились переносом или криоконсервацией, а во второй — 46,9% (p<0,05).

ЧКБ при переносе эмбрионов после Re-ICSI на выполненную программу составляла 18,5%. Для первой группы — 27,1%, для второй — 8,16% (p<0,05). Живорождение на выполненную программу составляло 13%. Для первой группы — 18,6%, для второй — 6,1% (p<0,05).

Поскольку из-за отсутствия качественных эмбрионов не все программы заканчивались переносами, проведен расчет ЧКБ и живорождения на перенос. Так, ЧКБ составляла 32,3% от всех выполненных переносов, а живорождение — 19,4%. Для первой группы — 39 и 26,8% соответственно, для второй — 19 и 14,3% соответственно. Различия между группами достоверны (p<0,05).

Беременность закончилась рождением здорового ребенка в 14 из 108 проведенных программ с Re-ICSI, причем в первой группе рождено 11 детей на 59 программ, во второй — 3 ребенка на 49 программ.

Проведено сравнение ЧКБ при переносе свежих эмбрионов и бластоцист после витрификации. ЧКБ на перенос в свежих циклах равнялась 24% и в криоциклах — 37,5% (p<0,05).

Выполнение Re-ICSI позволяет сократить неудачи в программах ВРТ и может привести к рождению здорового ребенка. Клинические данные не указывают на повышенную частоту пороков развития, хотя количество этих данных ограничено и требуется дальнейшее их накопление по исходам беременностей после Re-ICSI [4, 6]. Следует отметить, что в литературе отсутствуют рандомизированные клинические исследования. По данным литературы, получение диплоидных зигот после проведения Re-ICSI колеблется от 30 до 75% [3, 4]. Наши результаты укладываются в эту «вилку», причем различия между первой и второй группами недостоверны.

Достоверные различия между группами выявляются при анализе качества полученных в результате культивирования эмбрионов. Для первой группы большинство программ после Re-ICSI заканчивалось получением эмбрионов для переноса или криоконсервации. Для второй группы в ¹/₂ программ отсутствовали пригодные для использования эмбрионы.

Наши данные согласуются с данными литературы. ЧКБ на перенос, по данным литературы, невелика и в среднем составляет от 10 до 30% [4—6]. По нашим данным, ЧКБ на перенос составляет 32,2%. Частота живорождения, по нашим данным, — 19,4% на перенос, в литературе она колеблется от 5,5 до 26,9% [3].

В группах выявлены различия по ЧКБ и живорождению. Во второй группе эти значения существенно ниже.

Наши результаты согласуются также с работами, в которых перенос размороженных после витрификации бластоцист дает более высокие результаты в ЧКБ по сравнению с переносами в свежих циклах [3, 4, 7, 8]. Более низкая результативность в свежих циклах может быть связана с тем, что в них переносят эмбрионы худшего качества, в то время как для криоконсервации эмбрионы проходят более строгий отбор. Также это может быть связано с отсутствием синхронизации между эндометрием и эмбрионом, так как продолжительность развития in vitro увеличена за счет временной задержки при повторном оплодотворении [9].

Спасательная интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (Rescue Intracytoplasmic Sperm Injection, Re-ICSI), таким образом, может быть рекомендована в случае неудачи при оплодотворении эстракорпоральным методом. При этом полученные эмбрионы следует культивировать до стадии бластоцисты, криоконсервировать и переносить в криоциклах.

Эффективность проведения процедуры также зависит от возраста пациентки. Большая вероятность не получить качественный эмбрион после выполнения Re-ICSI и низкая частота живорождения характерны для пациенток возраста 35 лет и старше.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Архангельская И.Б.

Сбор и обработка материала — Гаврилова Д.К. Сверкунова Н.В.

Статистическая обработка данных — Гаврилова Д.К.

Написание текста — Архангельская И.Б

Редактирование — Бобров К.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.