Этико-деонтологические и правовые проблемы онкофертильности в практике репродуктолога

Список сокращений:

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ЕЦ — естественный цикл

КОС — контролируемая овариальная стимуляция

СМ — суррогатное материнство

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

IVM — in vitro maturation

OTO-IVM — ovarian tissue oocyte in vitro maturation

Современные методы ВРТ вышли за рамки своего первоначального предназначения — лечения бесплодия; благодаря технологиям криоконсервации они вполне справедливо могут рассматриваться также как методы предотвращения и профилактики «бездетности» у некоторых пациентов в будущем.

К этой категории относятся онкологические пациенты, которые в результате гонадотоксичной противоопухолевой терапии могут столкнуться с ятрогенным осложнением — повреждением половых клеток или лишением детородного органа (матки), что впоследствии, безусловно, приводит к проблемам реализации репродуктивной функции [1—4].

Тема сохранения фертильности прошла особый эволюционный путь в России [5]. В начале этого пути практиковался полный запрет применения любого этапа ВРТ онкопациентам. Иногда онкологи «разрешали» пункцию в ЕЦ, а в связи с принятыми ограничениями начали внедряться такие инвазивные методы, как лапароскопическое удаление или резецирование яичника для последующей его декортикации и криоконсервации ткани яичника. Следует отметить, что пункция в ЕЦ и получение всего одного ооцита — слабо обнадеживающая мера банкинга, равно как и криоконсервация ткани яичника — метод на тот период экспериментальный, ограниченно используемый, с крайне низкой частотой беременности и родов. Даже сегодня в мире насчитывается не более 150 рожденных детей за два десятилетия применения этой методики [6].

Усовершенствование знаний, накопление опыта зарубежных коллег, разработка и внедрение все более новых ВРТ позволили онкологам пересмотреть отношение к возможности проведения КОС, применению гонадотропинов у пациенток с диагнозом «рак» как в текущем периоде онкологического заболевания, так и в анамнезе и сформировать рекомендации и требования к этим протоколам стимуляции [1, 4, 7].

Сегодня не вызывает сомнений необходимость обсуждения вопросов сохранения фертильности и беременности в будущем с онкологическими пациентами молодого возраста [1, 4, 8]. В отечественной практике на законодательном уровне закрепили право онкологических больных на криоконсервацию и хранение своего биологического материала в виде половых клеток, эмбрионов или тканей репродуктивных органов до начала химио-/лучевой терапии [9].

На смену криоконсервации ткани яичника пришел и стал более широко применяться и внедряться метод IVM; для пациентов, которым противопоказана овариальная стимуляция, он стал методом выбора [10]. Практически единственной инновационной технологией сохранения фертильности для пациентов с пограничными опухолями и раком яичника в настоящее время является метод OTO-IVM. Несмотря на то что метод OTO-IVM все еще остается экспериментальным (в отличие от криоконсервации ткани яичника и IVM), он позволяет испытывать осторожный оптимизм в отношении его перспективности в ВРТ.

В настоящей статье рассматривается ряд возникающих в практике репродуктолога нерешенных этических, медицинских и юридических проблем, с которыми начали сталкиваться специалисты отрасли ВРТ, работая с онкологическими пациентами.

Как говорилось выше, одним из показаний для криоконсервации биоматериала является «сохранение фертильности онкологических больных перед химио- и лучевой терапией» — это единственный пункт, где есть упоминание метода ВРТ для пациента с онкологическим диагнозом. Подобная криоконсервация, очевидно, предполагает хранение материала до момента ремиссии онкологического процесса с последующим планированием пациенткой беременности. С другой стороны, «злокачественные новообразования любой локализации являются противопоказанием к ВРТ, и вопрос о возможности сохранения репродуктивной функции с помощью программ ВРТ решается совместно с врачом-онкологом, так же как возможность проведения программ ВРТ у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе» [9].

Отсюда следует вывод о том, что для пациента с диагнозом «рак» в первую очередь лечащим врачом является онколог, именно онколог дает заключение о возможности проведения программы сохранения фертильности на первом этапе, до начала лечения, и заключение об отсутствии противопоказаний к планированию беременности — на втором. И уже на начальном этапе пациент сталкивается с первой главной проблемой — компетентностью и готовностью онколога дать подобное заключение. Ни один регламентирующий работу онкологов приказ не обязывает врача-онколога проводить подобное консультирование пациентов и информирование о таком осложнении лечения онкологического заболевания, как возможная потеря репродуктивной функции в будущем. В связи с этим репродуктологи начали сталкиваться с ситуациями, когда пациент, не получив у одного онколога разрешения на проведение процедур по сохранению фертильности с использованием КОС гонадотропинами при очевидной возможности их применить (например, при большинстве гормононезависимых форм рака) [1, 4, 11], начинает «обходить» онколога за онкологом, пока не получит компетентное заключение. В результате репродуктолог может наблюдать два абсолютно противоречащих друг другу заключения разных врачей из одного и того же онкологического учреждения.

В приложении №2 к приказу Минздрава России №803н от 31.07.2020 содержится уточнение, что при злокачественных новообразованиях вопрос о возможности сохранения репродуктивной функции с помощью программ ВРТ решается совместно с врачом-онкологом. На этом с точки зрения медицинского законодательства взаимодействие пациента с клиникой ВРТ «в связке» с онкоцентром заканчивается. Однако с точки зрения как медицинской, так и юридической данная контрольная черта должна служить началом взаимодействия между пациентом, онкологом и репродуктологом.

В чем здесь проблема? В момент встречи трех перечисленных субъектов медицины и права ни один из них не понимает целей и задач их взаимодействия. С точки зрения нормативных документов ориентироваться вообще не на что; с точки зрения практики тактику ведения пациента в пересечении онкологии и репродуктивной медицины можно описать так:

1. Онколог не знает, каковы задачи, методы, нормативные акты, пределы рекомендаций; какой именно документ/заключение должен быть подготовлен и что он должен содержать;

2. Репродуктолог не всегда точно понимает, что требовать от пациента, пришедшего от онколога, кроме обобщающего «заключения онколога». Если это документ, то что в нем должно быть написано: «участие в программах ВРТ разрешается», или «не запрещается», или «рекомендуется»? Либо необходимо конкретно указывать, что «овариальная стимуляция с использованием гонадотропинов не противопоказана», а в случае гормонозависимых раков требуется более расширенное заключение о том, что «рекомендовано использование ингибиторов ароматазы параллельно с гонадотропинами»? Но онкологи в большинстве своем не владеют специализированными знаниями в сфере репродуктивных технологий, поэтому склонны давать размытые, двусмысленные, не имеющие практической ценности для пациента заключения, например: «ЭКО противопоказано, только естественный цикл» либо «ЭКО не противопоказано, но стимуляция не рекомендована» — и подобных примеров в практике репродуктолога накопилось достаточно. Онкологические заключения, в которых указано, каковы действительные риски, есть ли ограничения или допущения по методикам, препаратам, режиму, встречаются крайне редко;

3. Пациент, не зная всего вышеперечисленного, в растерянности и надежде ходит от специалиста к специалисту, подгоняемый порой не совсем этичными замечаниями онкологов о том, что «онколог лечит их рак, спасая жизнь, и не обязан заниматься репродукцией, терять время и сдвигать начало назначенной химиотерапии» (реальный случай, рассказанный плачущей пациенткой в кабинете репродуктолога).

Таким образом, как и при рассмотрении многих других аспектов оказания медицинских услуг с применением ВРТ для онкобольных, в приказе Минздрава России №803н от 31.07.2020 не хватает важного, крайне необходимого раздела, касающегося специфики лечения онкобольных. С точки зрения количества нозологических форм особенности оказания медицинской помощи с использованием ВРТ могут быть сформулированы для пациентов с различными заболеваниями: так, например, законодатель разработал специальный раздел для ВРТ в интересах ВИЧ-инфицированных пациентов — но на этом и остановился. Никто не оспаривает справедливость того, что пациенты с ВИЧ были первыми из пациентов, для которых разработаны рекомендации в рамках приказа и включены в раздел, и связано это с опасностью возникновения и распространения ВИЧ, необходимостью регулирования и контроля. По такому принципу должны учитываться и интересы онкологических пациентов, для которых необходимо разработать специальный раздел в рамках приказа, регулирующего ВРТ. Становится очевидным и то, что по такому же принципу необходимо внести корректировки в приказ Минздрава России от 19.02.2021 №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (в редакции приказа от 24.01.2022 №21н) [12], где на сегодня нет ни одного пункта, касающегося репродуктивных интересов пациентов. Это, вероятнее всего, помогло бы практикующим онкологам более профессионально консультировать пациента в вопросах репродукции либо привлекать при необходимости в состав онкологического консилиума врача-репродуктолога, что достаточно конкретно указано в приказе №116н: «п. 16. Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее — онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий и привлечением при необходимости других врачей-специалистов» (курсив наш. — Прим. ред.) — в роли которых могли бы выступать и специалисты в области ВРТ.

Другим этическим камнем преткновения может стать совершенно противоположная ситуация, когда пациент принес заключение от онколога об отсутствии противопоказаний к проведению программы сохранения фертильности и проведения КОС, — но перед нами находится пациент с продвинутой стадией онкологического заболевания, наличием отдаленных метастазов и крайне низким овариальным резервом, позволяющим сохранить не более 1—2 ооцитов. В данном случае проведение программы, вероятнее всего, носит психологический характер самоутешения и, возможно, самообмана для пациента, а морально-волевые качества врача не позволяют отказать такому больному. Насколько этично в таких ситуациях проводить протокол ВРТ, а тем более отказать пациенту в его проведении, озвучив неутешительный прогноз онкозаболевания и крайне низкий репродуктивный потенциал, — вопрос, на который сегодня не существует корректного ответа и конкретной рекомендации для специалистов.

Еще одним этически сложным вопросом является постмортальное использование родственниками криоконсервированных ооцитов умершей пациентки. Правоприменительная практика сегодня очень ограничена и неоднозначна. В своей работе мы столкнулись с ситуацией, когда мама умершей пациентки по решению суда смогла получить «право на распоряжение биологическим материалом в виде 11 ооцитов дочери…» и в настоящее время продолжает оплачивать хранение этих ооцитов. Но каким образом можно в будущем распоряжаться этими ооцитами? Если рассматривать их в качестве донорского материала для получения эмбрионов и последующей реализации беременности родственниками умершей пациентки, то как минимум эти ооциты не подходят под критерии доноров ооцитов, так как получены от человека, страдающего онкологическим заболеванием, и такой пациент не смог бы согласно действующему приказу №803н стать донором.

Разрешить проблему использования биоматериала после смерти пациента помогло бы специальное регулирование, установленное дополнительным разделом приказа Минздрава России, в котором можно предусмотреть изменение критериев донорства для тех случаев, когда биоматериалом хотят воспользоваться родственники, пережившие пациента-донора. И здесь речь не идет о лечении бесплодия родственников пациента. Это избавило бы клиники ВРТ от ситуаций, когда они оказываются перед выбором дальнейших действий: нарушить закон и помочь родственникам пациента, а значит и реализовать волю самого покойного пациента, или не нарушать закон, но оставить родственников пациента в статусе плательщиков за хранение биоматериала без возможности его использования в программах ВРТ.

Представляют интерес и требуют обсуждения и такие ситуации, когда онкологический пациент получает отказ в помощи лишь потому, что в той клинике, куда он обратился, отсутствует наиболее эффективный для него метод сохранения материала либо предлагается и навязывается менее эффективный и менее безопасный. Эти ситуации возникают, когда пациенту противопоказана, например, КОС, но в клинике, в которую он обратился, не представлена методика IVM, поэтому пациенту предлагают проведение пункции в ЕЦ и получение только 1 ооцита, в то время как пациента можно направить в другое профильное учреждение, где он получит гораздо более широкий и эффективный диапазон помощи. Кроме того, мы сталкивались с ситуацией, когда пациенту согласно его онкологическому диагнозу не было противопоказано проведение рутинной программы КОС для криоконсервации ооцитов, что позволяло безопасно и эффективно провести программу сохранения фертильности, но было предложено проведение инвазивного метода лапароскопической резекции яичника и сохранение овариальной ткани, поскольку консультировавший врач владел методом лапароскопии и, вероятно, искренне хотел быть причастным к программе сохранения фертильности пациента.

Описанный случай не единственный, когда по тем или иным причинам врач выбирает метод лечения не потому, что он наиболее целесообразен в ситуации пациента, но потому, что именно он используется в конкретной клинике. В последующих разбирательствах это трактуется как «врачебная ошибка», что является не только очень объемной темой для взаимодействия между специалистами в области медицины и права, но и, на наш взгляд, большой этической проблемой. В случаях риска причинения вреда, подобных описанной выше ситуации, когда состояние пациента не предполагает необходимости применения инвазивных методов помощи, целесообразно инициировать рассмотрение случая на врачебной комиссии с привлечением сторонних экспертов, направление к другим специалистам для получения дополнительного мнения квалифицированного и профильного врача.

Отдельно стоит остановиться на программах СМ как способе реализации беременности у пациенток с текущим онкологическим диагнозом без подтвержденной ремиссии процесса. В России все чаще появляются публичные доклады о таких клинических примерах, когда до начала химиотерапевтического лечения у пациенток с раком молочной железы и раком шейки матки была проведена программа ВРТ и криоконсервированы эмбрионы, а в период получения пациентками противоопухолевой терапии была реализована программа СМ. Это наиболее сложная и дискутабельная тема, ибо очевидно, что прогрессирование беременности у суррогатной матери дает очень мощную психологическую поддержку пациентке в борьбе с раком, но, с другой стороны, совершенно непонятно с юридической и морально-этической точек зрения, насколько правильно и возможно проводить такие программы ВРТ. Если действовать в рамках приказа №803н, то наличие онкологического заболевания является противопоказанием к ВРТ, а показанием к СМ являются в основном патологические состояния матки и эндометрия либо отсутствие органа. Если даже рассмотреть гипотетический пример ситуации, когда действительно имеется патология матки, при которой показано проведение программ СМ, с параллельно текущим онкологическим заболеванием у пациентки, находящейся на химиотерапии, в самом начале пути борьбы с болезнью, — корректно ли этически и безопасно ли спешить с реализацией беременности в подобной ситуации? Может ли врач потворствовать желанию пациентки? Ведь в случае драматически развивающихся событий и смерти биологической мамы к моменту рождения ребенка суррогатной матерью совершенно отсутствуют конкретные рекомендации для таких клинических ситуаций. Анализируя доступную международную литературу, мы не нашли ни одного подобного упоминания программ СМ в период болезни пациентки раком и прохождения ею лечения. Реализация репродуктивной функции, в том числе с использованием СМ, рассматривается исключительно после излечения рака и подтвержденной онкологом ремиссии онкологического заболевания.

Описанные ситуации подтверждают необходимость разработки и внедрения в приказ раздела, предусматривающего оказание медицинской помощи именно онкологическим больным, а также необходимость внесения изменения в Федеральный закон от 15.11.1997 №143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» [13], Семейный кодекс Российской Федерации и Постановление Правительства РФ от 31.05.2023 №882 «Об установлении потенциальных родителей в качестве генетической матери и генетического отца, а равно одинокой женщины в качестве генетической матери» [14] в целях определения круга родственников, которые до момента реализации программы заявляют о своей готовности принять на себя исполнение обязанностей родителей в том случае, если, например, пациент не пережил химиотерапию. Также изменения в указанных документах необходимы для определения порядка регистрации рождения ребенка суррогатной матерью в случае смерти онкологически больной биологической мамы. Поскольку совершенно отсутствуют конкретные рекомендации для разнообразных вероятных сценариев у этой сложной когорты пациентов, на одной из научных конференций врачи ВРТ предположили даже вероятность эксгумации в целях установления биологического родства покойной пациентки с ребенком. Однако на сегодняшний день, учитывая интересы ребенка, суды принимают медицинскую документацию клиник ВРТ в качестве письменных доказательств наличия биологической взаимосвязи для решения вопроса о происхождении ребенка. Кроме того, если все же суд определяет необходимость проведения экспертизы ДНК, то для такой экспертизы необязательно эксгумировать тело умершего пациента, достаточно взять образцы материала у близких родственников.

До недавнего времени благодаря высокой эффективности наиболее частой рекомендацией сохранения биологического материала была криоконсервация эмбрионов. При отсутствии полового партнера онкологическим пациенткам нередко предлагалась сперма донора. Накопленный многолетний опыт показал, что к моменту готовности пациентки реализовать свой репродуктивный план брак или иные отношения с партнером, совместно с которым была проведена программа ВРТ, уже нередко оказывается распавшимся, пара рассталась, партнер не дает согласия на использование криоконсервированных эмбрионов. В случае же использованной спермы донора зачастую новый супруг пациентки не дает согласия на планирование совместной программы с такими эмбрионами и готов согласиться исключительно на свой генетический материал и ооциты донора. Такие ситуации привели к негласному принятию репродуктологами очевидного факта, что, обсуждая вопросы отложенного материнства, в том числе с онкологическими пациентками, наиболее корректно рассматривать криоконсервацию ооцитов, что в будущим делает пациентку юридически независимой от партнера.

Безусловно, озвучивать такие клинические ситуации и примеры весьма неприятно, но, вероятно, отрасль ВРТ расширила свои возможности настолько, что вступает на тонкий лед сложного морально-нравственного выбора и коммерческих искушений, с одной стороны, и риска полного запрета рационального и грамотного медицинского оказания помощи онкологическим пациентам — с другой.

В связи с быстрым развитием ВРТ и изменением социокультурной среды медицинская этика в репродукции становится все более сложной и вызывает множество правовых и морально-нравственных вопросов, на которые сегодня сложно найти однозначные ответы и дать корректные рекомендации. По мнению авторов, в области онкофертильности сегодня остро встают следующие проблемы, которые требуют дальнейшей проработки как в законодательных актах, так и в морально-этическом догмате практикующих врачей — акушеров-гинекологов, репродуктологов и онкологов:

1. Отсутствие единого междисциплинарного алгоритма взаимодействия между специалистами ВРТ и онкологами;

2. Практически полное отсутствие специализированной подготовки онкологов для консультирования по вопросам сохранения фертильности, базовых знаний о ВРТ в сочетании с необходимостью выдавать заключения и рекомендации пациентам;

3. Отсутствие социально значимого онкораздела в приказе Минздрава России №803н от 31.07.2020, необходимость закрывать правовой пробел судебными решениями, на основании которых клиника ВРТ может не только выдать биоматериал родственнику пациента для транспортировки в другую медицинскую организацию или организацию, расположенную за пределами РФ, но и предоставить право реализовать волю покойного пациента и провести программу ВРТ, в том числе с применением СМ;

4. Корректность отказа сохранять биологический материал пациентам с продвинутой и распространенной стадией онкологического заболевания с ожидаемым плохим прогнозом;

5. Правомерность реализации репродуктивной функции путем применения СМ на этапе прохождения пациенткой противоопухолевой терапии до достижения первой точки ремиссии онкологического процесса;

6. Практика, в соответствии с которой пациенту, обратившемуся в клинику, предлагают только те методики, которые в ней представлены, умалчивая о более современных и эффективных методах, применяемых в других лечебных учреждениях, и тем самым ограничивая пациента в качественном информировании и выборе методов ВРТ даже в пределах одного города;

7. Отсутствие государственного финансирования и поддержки для онкологических пациентов в вопросах сохранения своего биологического материала и последующей реализации репродуктивной функции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Осепаишвили М.Н.

Сбор и обработка материала — Осепаишвили М.Н., Корнилов Н.В., Боярский К.Ю.

Юридический анализ и интерпретация нормативно-правовых актов — Павлов К.М.

Написание текста — Осепаишвили М.Н., Корнилов Н.В.

Редактирование — Осепаишвили М.Н., Боярский К.Ю., Павлов К.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.