Особенности строения рубцов на матке после кесарева сечения

Во всем мире сохраняется тенденция к увеличению частоты операций кесарева сечения (КС), в некоторых регионах она достигает 40,5% [1, 2]. Рост количества операций КС приводит к увеличению частоты осложнений — формирования дефектов рубца на матке (ДРМ) после КС. Зачастую ДРМ становятся причиной нарушений менструального цикла и болевого синдрома, снижающих качество жизни пациенток, также они могут приводить к осложнениям во время последующей беременности и в родах (эктопическая беременность в рубце, врастание и предлежание плаценты, разрыв матки) [3—5]. На репарацию миометрия после операций КС оказывает влияние большое количество факторов. К ним относятся: уровень разреза на матке во время вмешательства, техника его ушивания, состояние нижнего сегмента матки во время выполнения операции, положение матки, формирование спаек в области рубца, количество проведенных операций КС в анамнезе, наличие послеродового эндометрита или других воспалительных заболеваний, сопутствующей соматической патологии (недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ), анемии, сахарного диабета, гипертонической болезни) и других состояний и заболеваний [6—11].

Наиболее распространенным хирургическим методом лечения заинтересованных в планировании беременности пациенток с ДРМ является метропластика. Однако, по данным литературы, частота неудовлетворительных результатов метропластики остается относительно высокой, достигая 10,5% [11—13]. В связи с этим продолжается поиск новых методов хирургического лечения женщин с ДРМ после КС, позволяющих сократить частоту неудовлетворительных исходов. Важным фактором, оказывающим влияние на репарацию тканей, является ее структурная организация. Все ткани организма характеризуются сложной собственной пространственной структурой, которая обеспечивается многочисленными межклеточными контактами разных типов, взаимодействием клеток с внеклеточным матриксом, цитоскелетом, при этом формирование надлежащей архитектуры органов неразрывно связано с физическим воздействием на ткани. Согласно гипотезе морфогенетической роли тенсегрити (от англ. tensional integrity — целостность при растяжении), физическое взаимодействие не ограничивается пассивным сопротивлением тканей действующим силам, а они оказывают важное влияние на морфогенез [14—17]. Согласно этой теории, клетку можно представить как самонапряженную конструкцию, в которой роль жестких стержней играют микротрубочки, а роль эластичных нитей — микрофиламенты; такая система через клеточные контакты заякорена на внеклеточный матрикс, подстраиваясь под внешние паттерны механических напряжений. Этот подход позволяет отметить важнейшую роль цитоскелетных структур в клеточных процессах [14—17].

Подтверждением морфогенетической роли физических сил являются исследования, изучающие влияние контроля напряжений в области рубца на процессы репарации. Так, в исследовании D. Kilpadi и соавт. проведена оценка состояния рубцов на модели животных. Выполняли по 4 пары разрезов на коже у 6 свиней, на половину разрезов устанавливали систему Prevena (24 разреза), вторая половина (24 разреза) подвергалась стандартному уходу послеоперационной раны. На 5, 20 и 40-й дни проведена биопсия тканей для анализа экспрессии генов. На 40-й день сформировавшиеся рубцы подвергали механическим испытаниям, проводили гистологическую и гистоморфометрическую оценку. Согласно полученным данным, сила, необходимая для разрыва рубца, была значительно больше для ран, подвергавшихся действию технического вакуума. Глубина разрезов была одинаковой в обеих группах, однако ширина рубца в глубине зажившей раны была меньше в образцах 1-й группы, где использовалось воздействие отрицательного давления. Кроме того, изучена экспрессия генов в образцах, в которых наблюдались различия на 5-е сутки послеоперационного периода. Обработанные Prevena образцы характеризовались пониженной экспрессией генов, связанных с воспалением (интерлейкина (IL)-6, IL-8, молекулы клеточной адгезии 1), гипоксией (фактора, индуцируемого гипоксией 1), замедлением эпителизации (матриксной металлопротеиназы (MMP)-1), нарушением заживления ран и рубцеванием (тенасцина-C, аргиназы-2, орнитиндекарбоксилазы, фактора роста фибробластов (FGF)-7, трансформирующего фактора роста β (TGF-β), MMP-11). Таким образом, получены достоверные данные, свидетельствующие о позитивном влиянии снижения механического напряжения в ране на заживление и формирование полноценного рубца [18].

В настоящее время широко используются методы улучшения репарации при хирургических операциях путем контроля напряжений в области рубца [19, 20]. Так, одним из используемых методов улучшения исходов метропластики является укорочение круглых связок матки [11].

Цель исследования — изучить морфологическое строение рубцовой ткани у пациенток с ДРМ после операции КС, а также влияние изменения механического напряжения в зоне вновь сформированного рубца после метропластики.

С 2020 по 2023 г. в гинекологическом отделении на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России выполнено проспективное исследование, в которое включены 113 пациенток с ДРМ после операций КС и 45 — с рубцом на матке (РМ) после операций КС без дефектов [11].

Исследование одобрено комиссией по этике биомедицинских исследований ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Пациентки подписали информированное добровольное согласие на публикацию своих данных и изображений.

На первом этапе определены факторы риска формирования ДРМ после операции КС на основании анализа данных ультразвукового исследования и анализа клинико-анамнестических данных пациенток с ДРМ после операции КС и с РМ без дефекта. Так, установлено, что факторами риска формирования ДРМ после КС являлись наличие нДСТ, две операции КС и более в анамнезе, выполнение последней операции КС в экстренном порядке, положение матки retroflexio. Проведено сравнение эффективности двух методик метропластики: без укорочения (61 пациентка) и с укорочением (52 пациентки) круглых связок матки. Выявлено преимущество применения метропластики с укорочением круглых связок матки в виде большего прироста толщины рубца и минимизации неудовлетворительных исходов. Частота неудовлетворительных исходов метропластики без укорочения круглых связок матки составила 9,8% (6 пациенток из 61), на основании чего выявлены факторы риска неудовлетворительных исходов метропластики без укорочения круглых связок матки: наличие нДСТ (отношение шансов (ОШ)=7,5) и операции КС в количестве трех и более (ОШ=26,5).

На втором этапе исследования выполнены следующие задачи:

— изучение морфологического строения иссеченной рубцовой ткани, полученной в результате метропластики;

— оценка влияния снижения механического напряжения в зоне вновь сформированного рубца вследствие укорочения круглых связок матки при метропластике на основании молекулярно-генетического исследования биоптатов эндометрия из зоны рубца после метропластики.

Гистологическое исследование проведено в 1-м патолого-анатомическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (зав. отделением д.м.н. А.В. Асатурова). Фиксация макропрепаратов проводилась в течение 24 ч в растворе 10% забуференного формалина (pH 7,2), затем макропрепараты обработаны по стандартной методике с использованием ксилола и залиты в парафин. С готовых парафиновых блоков получены срезы толщиной 4—6 мкм, которые затем нанесены на предметные стекла и окрашены гематоксилином и эозином. Готовые препараты исследовали с помощью светового микроскопа Nikon Eclipse 50i («Nikon Corporation», Япония) при увеличении 50—400 крат.

Для гистохимического исследования микропрепараты окрашивали по методу ван Гизона с целью достоверного выявления коллагеновых волокон, а также альциановым синим для обнаружения кислых мукополисахаридов. С помощью сканирующего микроскопа Aperio AT2 («Leica Biosystems Imaging, Inc.», США) в формате SVS получены цифровые копии микропрепаратов, морфометрия которых выполнялась в программе QuPath 0.3.0. Для определения количества коллагена для каждого образца вычисляли площадь микропрепарата, площадь и содержание коллагеновых волокон (%). Степень выраженности мукоидного набухания оценивали полуколичественным методом, где 0 баллов — отсутствие признака, 3 балла — выраженные изменения.

Исследование профиля экспрессии генов в эндометрии пациенток проводили в лаборатории молекулярно-генетических методов Института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (зав. лабораторией — к.м.н. А.Е. Донников).

Полученный биоптат эндометрия замораживали и до выделения РНК хранили при –70 °C. Выделение нуклеиновых кислот выполняли осаждением изопропанолом в присутствии соосадителя с отмывками этанолом и ацетоном. При наличии большого количества материала (ткани эндометрия) в образце использовали метод фенол-хлороформной экстракции. Реакцию обратной транскрипции проводили при температуре 40 °C в течение 30 мин в объеме 40 мкл с инактивацией обратной транскриптазы в течение 5 мин при 95 °C.

Процедура выделения 500 нг РНК каждого образца с использованием набора RNeasy Mini Kit («Qiagen GmbH», Германия) проводили по стандартной методике с предварительным синтезированием целевой кДНК с помощью транскрипции с последующей фрагментацией образцов согласно протоколу производителя («Affymetrix, Inc.», США). Для гибридизации образцов использовались микрочипы GeneChip Human Exon 1.0 ST Arrays («Affymetrix, Inc.», США) с экспозицией 60 об/мин в течение 17 ч при 450 °C. Промывка и окрашивание микрочипов осуществлялись на Affymetrix Fluidic Station 450, сканирование — на сканере Affymetrix GeneChip 3000 7G. Для получения файлов-изображений DAT микромассивов использовался пакет программ Affymetrix GeneChip Command Console v. 0.0.0.676. Полученные данные проанализированы с использованием программ Expression Console и Transcriptone Analysis Console («Affymetrix, Inc.», США).

С целью определения пересекающихся функций генов и выявления биологических процессов (pathways), связанных с ними, проведен биоинформатический анализ с использованием сервиса Gene Ontology. Данный сервис поддерживает актуальный перечень генов, их ключевых продуктов и свойств, а также составляет стандартизированное описание биологических функций и процессов с перечислением задействованных компонентов, благодаря чему можно выявлять общие процессы, в которые вовлечены интересующие гены и их группы. Идентификация путей пересечения генов проводилась по Киотской энциклопедии генов и геномов на основании анализа обогащения, который позволяет получить комплексную информацию об экспрессии генов.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием программного средства общего назначения Excel 2019, статистического пакета SPSS Statistics v. 26 («IBM Corporation», США) и программы StatTech v. 3.0.9. Для статистической обработки данных использован ряд методов. Представлен расчет описательных статистик — средних арифметических значений величин (M), стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (ДИ) для количественно измеренных параметров, частот для качественных характеристик. Задействован инструментарий проверки статистических гипотез. Данные с нормальным распределением представлены как среднее (стандартное отклонение). Сравнение групп по количественным характеристикам выполнено с помощью однофакторного дисперсионного анализа one-way ANOVA. Для категориальных данных указывали абсолютные значения, а также процентные доли. Сравнение последних выполняли с помощью критерия χ² Пирсона при анализе многопольных таблиц сопряженности. При проверке статистических гипотез значимыми считали уровни значимости p<0,05 и p<0,01.

Установлено, что ДРМ в 76,9% случаев представлена фиброзно-мышечной тканью, в 14,4% — фиброзной тканью, в 8,7% — фиброзно-мышечной тканью с включением жировой ткани.

Учитывая, что установленными нами факторами риска формирования ДРМ являются нДСТ и увеличение количества КС в анамнезе [11], для дальнейшего анализа мы отобрали и проанализировали 18 образцов иссеченного РМ, полученных во время проведения метропластики: 5 образцов, полученных от пациенток без признаков нДСТ и с одной операцией КС в анамнезе (диагностический коэффициент (ДК) нДСТ=0), а также от пациенток с нДСТ (ДК нДСТ 18,7 (1,8)) с одной (n=5), двумя (n=3) и тремя (n=5) операциями КС в анамнезе.

При проведении морфологического исследования иссеченных рубцов последние представлены преимущественно фиброзной тканью. В изученных группах соединительная ткань формировала разнонаправленные пучки волокон. Необходимо отметить, что у пациенток группы без нДСТ в образцах отмечались преимущественно вытянутые коллагеновые волокна, у пациенток группы с нДСТ с одной и двумя операциями КС — более короткие пучки волокон, с тремя операциями КС — пучки волокон с преимущественно хаотичным расположением (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Обзорная микроскопия коллагеновых волокон в исследуемых группах.

а — продольно ориентированные пучки коллагеновых волокон в рубцовой ткани у пациенток без недифференцированной дисплазии соединительной ткани; б — коллагеновые волокна формируют короткие пучки у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, перенесших две операции кесарева сечения; в — хаотичное расположение волокон у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, перенесших три операции кесарева сечения. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.

В ткани рубцов в образцах у пациенток всех групп выявлены немногочисленные фокусы лимфоидной воспалительной инфильтрации (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Фокус лимфоидной воспалительной инфильтрации в ткани рубца.

Окраска гематоксилином и эозином. ×100.

В образцах у пациентки с нДСТ с одной операцией КС (n=1) обнаружено неспецифическое продуктивное воспаление со скоплением гигантских многоядерных макрофагов (рис. 3 на цв. вклейке), а также выявлена расположенная рядом зона асептического некроза (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 3. Продуктивное неспецифическое воспаление в ткани рубца.

Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Рис. 4. Участок асептического некроза (слева) и скопление гигантских многоядерных макрофагов по типу клеток инородных тел (справа).

Окраска гематоксилином и эозином. ×100.

К ткани рубцов прилежали зрелая жировая ткань и гладкомышечная ткань с дистрофическими изменениями волокон (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Прилежащая жировая ткань и дистрофические изменения гладких миоцитов по периферии рубца.

Окраска гематоксилином и эозином. ×100.

При изучении гистоархитектоники рубцовой ткани нами выявлены статистически значимые различия в площади коллагеновых волокон и их процентном отношении к общей площади рубца (табл. 1). Так, площадь коллагеновых волокон в образцах у пациенток группы с нДСТ с одной операцией КС была меньше на 57,15% по сравнению с образцами, полученными от больных без нДСТ с одной операцией КС (p=0,01).

Таблица 1. Морфометрическая характеристика образцов, полученных у пациенток исследуемых групп

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05); используемый метод: однофакторный дисперсионный анализ one-way ANOVA. нДСТ — недифференцированная дисплазия соединительной ткани; КС — кесарево сечение.

Анализ полученных результатов также показал, что процентное содержание коллагеновых волокон в рубцовой ткани прогрессивно снижалось в образцах у пациенток с нДСТ с увеличением количества КС в анамнезе (рис. 6 на цв. вклейке, табл. 2). У пациенток группы с нДСТ с одной операцией КС содержание коллагена было ниже на 52,5% по сравнению с образцами, полученными от больных без нДСТ с одной операцией КС (p<0,0001). Кроме того, нами выявлены статистически значимые различия в количестве коллагеновых волокон в виде снижения в образцах у пациенток группы с нДСТ в зависимости от количества КС в анамнезе (p=0,0454). В образцах у пациенток с наличием в анамнезе двух операций КС и признаками нДСТ количество коллагеновых волокон также прогрессивно снижалось на 39,2%. Статистически значимых различий в количестве коллагеновых волокон между группами с двумя и тремя КС в анамнезе не было.

Рис. 6. Результаты выявления коллагеновых волокон у пациенток исследуемых групп.

а — большое количество коллагеновых волокон (окрашены красным) в ткани рубца у пациенток без недифференцированной дисплазии соединительной ткани; б — незначительное снижение количества коллагеновых волокон в ткани рубца у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, перенесших одну операцию кесарева сечения; в — редукция коллагеновых волокон и разрастание волокнистой фиброзной ткани в ткани рубца у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, перенесших две операции кесарева сечения; г — субтотальное замещение коллагеновых волокон волокнистой фиброзной тканью у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, перенесших три операции кесарева сечения. Окрашивание по методу ван Гизона. ×100.

Таблица 2. Распределение коллагеновых волокон в образцах, полученных у пациенток исследуемых групп

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05); используемый метод: однофакторный дисперсионный анализ one-way ANOVA. нДСТ — недифференцированная дисплазия соединительной ткани; КС — кесарево сечение.

При анализе показателя степени выраженности мукоидного набухания в образцах у пациенток всех исследуемых групп выявлены статистически значимые различия (табл. 3). Так, минимальные признаки накопления мукополисахаридов обнаружены в 20 и 60% случаев у пациенток без нДСТ и пациенток с одной операцией КС и нДСТ соответственно (рис. 7, а, б, на цв. вклейке). Умеренное накопление мукополисахаридов встречалось преимущественно в образцах больных с нДСТ и двумя операциями КС (рис. 7, в, на цв. вклейке). Признаки выраженного мукоидного набухания наблюдались в 20 и 40% случаев у пациенток с нДСТ с двумя и тремя операциями КС соответственно (рис. 7, г, на цв. вклейке).

Таблица 3. Степень выраженности мукоидного набухания в образцах, полученных у пациенток исследуемых групп

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05); используемый метод: χ² Пирсона. нДСТ — недифференцированная дисплазия соединительной ткани; КС — кесарево сечение.

Рис. 7. Результаты выявления мукоидного набухания у пациенток исследуемых групп.

а — отсутствие признаков дезорганизации соединительной ткани в рубце у пациенток без дисплазии соединительной ткани; б — мелкие фокусы мукоидного набухания (окрашены голубым) в ткани рубца у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, перенесших одну операцию кесарева сечения; в — крупный фокус мукоидного набухания в ткани рубца у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, перенесших две операции кесарева сечения; г — обширный участок мукоидного набухания в ткани рубца у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, перенесших три операции кесарева сечения. Окрашивание альциановым синим. ×100.

На основании приведенных данных можно предположить, что процессы репарации постмитотической клеточной популяции гладких миоцитов в образцах как у пациенток группы условного контроля (без нДСТ), так и у пациенток с нДСТ происходят посредством типовых патологических процессов с последующим формированием рубцовой ткани. Однако рубцовая ткань миометрия у пациенток с нДСТ имеет ряд существенных структурных отличий, проявившихся более хаотичным расположением волокон, снижением количества коллагена, участками асептического некроза и продуктивной воспалительной реакцией. При этом с увеличением количества КС в анамнезе у пациенток этой группы отмечаются прогрессивное снижение количества коллагена и увеличение выраженности мукоидного набухания.

В ходе исследования выполнено сравнение уровней экспрессии генов биоптата эндометрия в фазе пролиферации через 6 мес у пациенток после метропластики с укорочением (основная группа) и без укорочения (контрольная группа) круглых связок матки. В ходе подготовки образцов биоматериала к проведению транскриптомного анализа не все образцы успешно прошли внутренний контроль качества, поэтому в анализ включено только 7 образцов, из них 4 получены у пациенток с укорочением круглых связок матки во время метропластики, а 3 — у пациенток без такового.

Первичный анализ полученных данных об экспрессии генов методом главных компонент показал значительные отклонения для 2 образцов, в связи с этим они исключены из дальнейшего анализа. Иерархический кластерный анализ экспрессии генов выявил значительные различия в группах (рис. 8 на цв. вклейке).

Рис. 8. Иерархический кластерный анализ (hierarchical cluster analysis) экспрессии генов в эндометрии женщин после метропластики с укорочением круглых связок матки (соответствующие столбцы обозначены сверху красным) и женщин после метропластики без укорочения круглых связок матки (соответствующие столбцы обозначены сверху синим).

Перечень генов, уровень матричной РНК (мРНК) которых статистически значимо различался у женщин двух обследованных групп, приведен в табл. 4. Учитывались только те гены, разница в уровне мРНК которых превышала двукратную, при этом статистически значимыми считались только те величины, для которых выполнялось условие p<0,01.

Таблица 4. Изменение уровня мРНК генов в эндометрии в пролиферативной фазе у женщин после метропластики с укорочением круглых связок матки по сравнению с эндометрием у женщин после метропластики без укорочения круглых связок матки

Примечание. Знаком «+» обозначено превышение уровня экспрессии в исследуемой группе относительно группы сравнения, знаком «–» — понижение.

На репарацию миометрия оказывает влияние большое количество факторов, при этом остается нерешенным вопрос, какой из факторов является ведущим в формировании ДРМ. Согласно проведенному нами ранее исследованию, нДСТ является одним из ведущих факторов как при формировании ДРМ после КС, так и при неудовлетворительных исходах метропластики [11]. Согласно данным литературы, при нДСТ причиной формирования ДРМ после КС считается нарушение процессов репарации, связанное с особенностями цитокиновой и гормональной регуляции воспалительного ответа и неоангиогенеза. При этом в зоне рубца наблюдается нарушение паренхиматозно-стромальных отношений: увеличение содержания стромального компонента, снижение васкуляризации, повреждение миоцитов в виде гидропической дистрофии и апоптоз гладкомышечных клеток [21]. Однако в исследовании Н.А. Щукиной и соавт. при морфологическом и иммуногистохимическом исследовании иссеченных рубцов во время метропластики по поводу их истончения не выявлены различия у женщин с ДСТ и без нее [22]. При этом морфологическое строение рубцов характеризовалось персистирующим гранулематозным воспалением даже по истечении длительного времени (до 10 лет) и наличием участков дезорганизованной соединительной ткани в виде очагов желеобразной гомогенной структуры, лишенных коллагена и фибрина.

В результате проведенной нами гистологической оценки иссеченных рубцов выявлено, что рубцовая ткань преимущественно была представлена фиброзно-мышечными (76,9%) и фиброзными (14,4%) волокнами. При оценке структуры тканей у пациенток с и без нДСТ выявлен ряд различий — в образцах у пациенток с нДСТ отмечены: более хаотичное расположение волокон, меньшая на 57,15% площадь коллагеновых волокон (p=0,01), меньшее на 52,5% содержание коллагена (p<0,0001). При оценке влияния количества операций КС в анамнезе на структуру рубцовой ткани в образцах у пациенток группы с нДСТ выявлено, что с увеличением количества КС отмечалось прогрессивное снижение количества коллагеновых волокон, а также увеличение выраженности мукоидного набухания.

Выявленные морфологические изменения подтверждают, что структурно-функциональные характеристики рубцовой ткани зависят как от организации внеклеточного матрикса, так и от состояния соединительнотканного компонента. Таким образом, полученные результаты дают основание предполагать, что при нДСТ происходит ремоделирование ткани рубца, которое обусловливает развитие его неполноценности. Увеличение частоты КС в анамнезе приводит к изменению репаративных процессов вследствие нарушенной архитектоники тканей.

По данным проведенного транскриптомного анализа, изменение уровня механического напряжения тканей матки отражается на уровне мРНК ряда генов. Следует отметить, что в ходе представленного исследования предметом транскриптомного анализа стали ткани эндометрия. В этой части матки, предположительно, механический стресс проявляется, в том числе на уровне экспрессии генов, в меньшей степени, чем в миометрии и периметрии. Однако провести адекватный транскриптомный анализ миометрия и периметрия в ходе настоящей работы не представлялось возможным, в связи с этим оценку возможного влияния механического стресса выполнили в образцах эндометрия. Выявленные гены, уровень мРНК которых различается в образцах эндометрия женщин с укорочением круглых связок матки во время метропластики и без такового, относятся к разным функциональным группам.

Необходимо отметить, что, помимо собственно белок-кодирующих генов, обнаружены различия в уровнях некодирующих РНК. Так, из 20 маркеров, удовлетворяющих выбранным критериям (см. табл. 4), 2 являются нкРНК: SNAR и SNORA13. Обращает на себя внимание значительное количество предсказанных генов без установленных функций — 4 маркера и 1 ген белка «цинковых пальцев» также без установленной функции. Кроме того, обнаружена статистически значимая разница в представленности транскриптов псевдогенов — OR7E91P и ROCK1P1. Транскрипция псевдогенов — часто наблюдающийся феномен, имеющий, по-видимому, регуляторный эффект [23, 24]. Среди полноценных белок-кодирующих генов, уровень мРНК которых существенно различается в проанализированных группах, обращает на себя внимание OVGP1 (oviductal glycoprotein 1). Показано, что белок овидуктин играет важную роль в рецептивности эндометрия и адгезии трофобласта [25, 26] и, возможно, участвует в регуляции функции яичников [27]. Можно отметить наличие среди выявленных маркеров гена OLFM4, для которого показана достоверная связь с инфекционными заболеваниями [28]. Крайне любопытно, что одним из генов с наиболее выраженным уровнем мРНК оказался PKHD1L1, для которого показано участие в функционировании волосковых клеток внутреннего уха [29]. Этот ген кодирует гомолог белка PKHD1, ассоциированного с цилиопатией, приводящей к поликистозу почек. Возможно, функция этого гена связана и с работой мерцательного эпителия фаллопиевых труб.

Полученные данные указывают, что имеются статистически значимые различия в экспрессии генов даже в эндометрии у пациенток после метропластики с укорочением круглых связок матки, обеспечивающим снижение натяжения тканей в зоне вновь сформированного рубца, и у пациенток после метропластики без укорочения круглых связок матки. Однако для получения более полноценной картины необходимо проведение транскриптомного анализа миометрия, что является перспективным в дальнейшем изучении вопроса о создании благоприятных условий для течения репаративного процесса.

Тенденция к росту частоты операций кесарева сечения сохраняется, поэтому проблема образования дефектов рубца на матке будет оставаться актуальной еще длительное время. В ходе гистологического и гистохимического исследования выявлены особенности строения рубцовой ткани у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в виде более хаотичного расположения волокон, снижения количества коллагена в рубце. У пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани с увеличением количества операций кесарева сечения в анамнезе отмечались снижение содержания коллагеновых волокон и увеличение выраженности мукоидного набухания в рубце. Таким образом, совокупность полученных нами данных позволила установить важную отрицательную роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани и увеличения количества операций кесарева сечения в анамнезе в патогенезе формирования дефектов рубца на матке после операций кесарева сечения.

Одним из доступных методов, позволяющих устранить чрезмерное натяжение тканей и создать более благоприятные условия для формирования рубца при метропластике, является укорочение круглых связок матки. В результате проведенного молекулярно-генетического исследования биоптатов эндометрия из зоны рубца после метропластики с укорочением круглых связок матки и без такового выявлены различия в экспрессии генов, косвенно подтверждающие влияние на репаративный процесс снижения механического напряжения в области вновь сформированного рубца при укорочении круглых связок матки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мартынов С.А., Сухарева Т.А., Адамян Л.В.

Сбор и обработка материала — Мартынов С.А., Сухарева Т.А., Адамян Л.В., Асатурова А.В., Бадлаева А.С., Быстрицкий А.А.

Статистический анализ данных — Сухарева Т.А., Мартынов С.А.

Написание текста — Сухарева Т.А.

Редактирование — Мартынов С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.