Беременность и роды при спинальной мышечной атрофии (клиническое наблюдение)

Спинальные мышечные атрофии (СМА) — гетерогенная группа наследственных заболеваний, вызванных прогрессирующей дегенерацией моторных нейронов передних рогов спинного мозга [1].

Самыми распространенными из целой группы являются проксимальные СМА I—III типов, которые составляют приблизительно 85% всех форм заболевания. Считается, что 1 человек из 6—10 тыс. страдает СМА [2].

Возникновение СМА связано с мутациями в теломерной копии гена SMN, кодирующего белок выживаемости мотонейронов. Ведущим типом мутации, выявляющимся более чем у 95% пациентов, выступает делеция 7-го и 8-го экзонов. Продуктом данного гена является белок, состоящий из 294 аминокислот с молекулярной массой 38 кДа [3].

Ген SMN1 имеет большой уровень гомологии со своей центромерной копией SMN2. У пациентов со СМА, у которых выявляется делеция SMN1, во всех случаях имеется хотя бы одна копия гена SMN2. Однако ген SMN2 функционален не полностью и не может компенсировать делецию в гене SMN1 [3].

СМА III типа, или болезнь Кугельберга—Веландер, возникает между 1,5 годами и вторым десятилетием жизни. Пациенты долго сохраняют способность к вертикализации, часто и к самостоятельному хождению. Пациенты с подобным заболеванием при должном уходе доживают до репродуктивного возраста, поэтому проблемы репродукции, в том числе беременность, становятся для них актуальными [4]. В общедоступной литературе имеются единичные сообщения об относительно благополучном вынашивании плода и родоразрешении у женщин со СМА [1, 5], однако сведения о подготовке к беременности таких пациенток в рамках комплексного подхода после неразвивающейся беременности, в том числе об определении генетического прогноза для потомства, разрозненны и противоречивы, в связи с чем наше наблюдение представляет определенный интерес.

Под нашим наблюдением находилась пациентка К.А.В., 28 лет.

Перинатальный период у самой пациентки протекал без особенностей. В анамнезе — ОРВИ, детские инфекции.

До 1 года развивалась нормально. В возрасте 1 года родители стали замечать частые падения, вставания только с опорой. С 2 лет отмечается выраженный сколиоз, контрактуры голеностопных суставов. Поставлен диагноз «спондиломиелодисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника». Грудопоясничный сколиоз II степени, тяжелая плосковальгусная деформация стоп. В 2000 г. — оперативное открытое удлинение ахиллова сухожилия с двух сторон, укорочение задней большеберцовой мышцы с двух сторон. По данным электронейромиографии (2002 г.) выявлено поражение передних рогов спинного мозга на уровне шейного и поясничного отделов. В 2004 г. проведено молекулярно-генетическое исследование: выявлена делеция 7-го и 8-го экзонов гена SMN1 в одной аллели, делеция 7-го экзона в другой аллели, также обнаружено наличие 4 копий гена SMN2. При обследовании матери пробанда выявлено носительство делеции 7-го экзона гена SMN1. Обследовать отца возможности не имелось. Установлен диагноз «спинальная мышечная атрофия». Наличие 4 копий гена SMN2 у пробанда позволяет предсказать развитие СМА III типа с вероятностью >62%, СМА II типа с вероятностью <35%, СМА I типа с вероятностью <3%. С 8 лет стала ходить с опорой на ходунки. Заболевание постепенно неуклонно прогрессировало в виде нарастания генерализованной слабости. В 2009 г. в связи с выраженным болевым синдромом на фоне коксартроза тазобедренного сустава выполнена операция — проксимальная резекция бедра слева. С 14 лет не отмечает значимого прогрессирования слабости в руках и ногах. С 19 лет беспокоит торакалгия при длительном сидении. В 2020 г. в связи с выраженным болевым синдромом выполнен спондилодез L_V—S_I с костной пластикой с положительным эффектом.

Менструации с 10 лет, по 6 дней через 28, обильные, регулярные, болезненные.

Половая жизнь с 15 лет. Вступила в брак в 23 года. В 26 лет начала планировать беременность. Мужу 31 год, здоров, спермограмма — нормозооспермия. Делеций в 7-м и 8-м экзонах гена SMN1 не обнаружено, обнаружена 1 копия гена SMN2 (сделан вывод, что проведение пренатальной диагностики при беременности не требуется).

В апреле 2023 г. было произведено выскабливание полости матки по поводу неразвивающейся беременности 7/8 нед.

Пациентка обратилась к нам для планирования беременности. Антимюллеров гормон 1,54 нг/мл. Проведено рутинное терапевтическое и гинекологическое обследование, пациентка осмотрена кардиологом, пульмонологом и эндокринологом.

Консультирована неврологом. Жалобы на слабость в конечностях, преимущественно в ногах (не может самостоятельно передвигаться, стоять, использует электрическое кресло-каталку), в руках (не может поднять руки выше горизонтального уровня), не может самостоятельно пересаживаться, слабость в спине (в связи с выраженным кифосколиозом установлена металлоконструкция Th_I—L_V), слабость в мышцах шеи (не может длительное время удерживать голову в вертикальном положении). Установлен диагноз: СМА III типа, делеция 7-го и 8-го экзонов гена SMN1 в одной аллели, делеция 7-го экзона в другой аллели, 4 копии гена SMN2. S-образный сверхтяжелый грудопояснично-крестцовый кифосколиоз, состояние после заднего корригирующего транспедикулокорпорадиального комбинированного (винты и ленты) спондилодеза L_V—S_I с костной пластиной от 03.09.2020. Косой таз. Диспластический двусторонний коксартроз. Подвывих тазобедренных суставов. Плосковальгусные стопы. Состояние после проксимальной резекции левой бедренной кости от 14.12.2009. Ограничений по использованию лекарственных препаратов для ведения беременности и родов, в том числе для оперативного родоразрешения, связанных с основным неврологическим заболеванием, не выявлено.

Беременность наступила через 4 мес планирования на фоне применения препарата дидрогестерона с 16-го по 25-й день цикла по общепринятой схеме.

На учете в женской консультации с 10 нед. Общая прибавка в весе 12 кг. Артериальное давление: 110/70 — 120/80 — 130/90 — 140/90 мм рт.ст.

С 12 нед беременности был установлен диагноз «гестационный сахарный диабет», проводилась инсулинотерапия инсулинами короткого и пролонгированного действия.

В 16 нед перенесла ОРВИ, острый трахеобронхит, получала антибактериальную терапию ампициллином в таблетках по общепринятой схеме.

Профилактически получала витамин D 2000 МЕ и препараты железа (железа бисглицинат 25 мг 2 раза в день), ацетилсалициловую кислоту 150 мг на протяжении беременности.

Следует подчеркнуть важность мультидисциплинарной помощи беременным пациенткам с тяжелой соматической патологией. Во время беременности пациентка была осмотрена кардиологом, эндокринологом, неврологом, генетиком, психологом, сомнологом. Неоднократно консультирована и госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Проводился контроль спирометрии, в 31 нед функциональная жизненная емкость легких составила 66% (в 2020 г. она составляла 69%). В 31 нед беременности отмечен синдром обструктивного апноэ сна II степени (супруг стал замечать, что реже дышит во сне), во время бодрствования и на боку стала отмечаться одышка, проведен кардиореспираторный мониторинг, начата назальная CPAP-терапия.

В 31 нед при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ выявлена пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, гемодинамически незначимая.

С 35 нед отмечает подъемы артериального давления до 140/90 мм рт.ст., принимала препарат метилдопа по 250 мг 3—4 раза в день.

Учитывая практически полную неподвижность пациентки, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений получала эноксапарин натрия 0,4 мл подкожно 1 раз в сутки ежедневно длительно с раннего срока беременности до родов.

Данные УЗИ: с 28 нед отмечалось многоводие, не нарастало (амниотический индекс 28—29 мм), гемодинамические нарушения не выявлялись.

При сроке беременности 37 нед и 1 день была родоразрешена путем операции кесарева сечения в связи с возникновением умеренной преэклампсии (повышение артериального давления до 150/95 мм рт.ст. в сочетании с протеинурией 0,4—0,6 г/сут). Родилась живая доношенная девочка, массой 2950 г, ростом 49 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.

Выписана на 7-е сутки с ребенком.

В послеродовом периоде в течение 6 нед получала эноксапарин натрия 0,4, продолжала получать препараты железа, антигипертензивную терапию (метилдопа) под наблюдением кардиолога, было рекомендовано проведение денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.

Снижения мышечной слабости в верхних и нижних конечностях, а также в мышцах шеи во время беременности и в послеродовом периоде не отмечалось.

В общедоступной литературе случаи описания благоприятных исходов беременности при наличии у пациентки СМА редки и противоречивы.

По данным обзорного исследования R. Bencivenga и соавт. (2023), описавших случаи беременности и родов у 10 женщин со СМА, только 6 пациенток были родоразрешены на сроке доношенной беременности [6].

B. Elsheikh и соавт. (2017) также указывают на высокую частоту преждевременного родоразрешения таких пациенток [7].

L. Alamri и соавт. (2023) описали прерывание беременности по медицинским показаниям у пациентки со СМА в 28 нед по поводу нарастающей дыхательной недостаточности [8].

Пациентка со СМА, находившаяся под наблюдением C. Setyaningrum и соавт. (2022), была родоразрешена путем операции кесарева сечения в 32 нед вследствие преждевременного излития околоплодных вод [9].

L. Howarth и T. Glanville (2011) в своем описании подобной беременности указывают на высокие риски тромбоэмболических осложнений, инфекций мочевых путей, задержки роста плода и преждевременных родов (пациентку родоразрешили в 32 нед беременности) [10].

R. Yim и соавт. (2003) обращают внимание на частую необходимость респираторной поддержки у данной когорты пациентов из-за снижения жизненной емкости легких вследствие выраженного кифосколиоза [11].

В целом, в общедоступной научной литературе сложилось мнение, что благополучное вынашивание беременности при СМА II—III типа хоть и встречается редко, крайне затруднено и должно проводиться специалистами высокого уровня, но все же возможно.

Врачу, ведущему беременность у таких пациенток, следует помнить, что частота осложнений беременности и родов, возникновения «больших акушерских синдромов» при наличии тяжелого соматического заболевания всегда выше, чем в популяции.

Кроме того, на наш взгляд, крайне существенным является не только акушерская интерпретация данного случая (беременность и роды). Часто у пациенток с тяжелой соматической патологией фертильность не снижена, с точки зрения классических акушерства и гинекологии они вполне могут забеременеть и выносить ребенка. Основные трудности для врача практического здравоохранения заключаются в необходимости мультидисциплинарного системного подхода к ведению такой беременности, и это не просто трудности маршрутизации для консультирования их у разных специалистов. Существенное значение приобретает способность лечащего врача — акушера-гинеколога к постоянной координации множества назначений, множества мнений, постоянное нахождение на связи как с самой пациенткой, так и с коллегами — узкими специалистами.

При наблюдении редких и сложных случаев беременности у пациенток со спинальной мышечной атрофией необходим комплексный подход. Актуальным представляется обязательное планирование с определением всех факторов риска вынашивания беременности, в том числе с выяснением генетического прогноза для потомства. Мультидисциплинарный подход к ведению такой пациентки с участием специалистов разного профиля может способствовать благоприятному родоразрешению здоровым ребенком на сроке доношенной беременности.

Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы репродукции».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Михайлин Е.С., Иванова Л.А.

Сбор и обработка материала — Вельматова О.Н.

Написание текста — Иванова Л.А., Вельматова О.Н.

Редактирование — Михайлин Е.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.