Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и в XXI в.остаются ведущей причиной смертности, унося в год 4 млн жизней в Европе, около 1 млн из которых приходится на Россию [1], и определяя значительный экономический ущерб [2]. Риск развития CCЗ тесно связан с образом жизни человека и прежде всего с поведенческими факторами риска (ФР), из которых определяющий вклад в преждевременную смертность населения России вносят курение (17,1%), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%), избыточное потребление алкоголя (11,9% ) и низкая физическая активность (НФА) (9% ) [3]. Коррекция поведенческих ФР - это самостоятельное направление популяционной профилактики, требующее скоординированных усилий не только системы здравоохранения, но и различных форм межсекторального сотрудничества. Эффективная коррекция поведенческих ФР в масштабах популяции явилась одним из значимых методов существенного снижения смертности, наблюдавшегося в XX-XXI в. в западных странах [4].

Планирование профилактических программ на популяционном уровне и организация эффективной профилактической деятельности первичного звена здравоохранения требует детальной и достоверной информации по распространенности ФР ССЗ. До недавнего времени эта информация практически не отражалась в официальной статистике, однако с 2013 г. данные по частоте ФР собираются в отчетных формах по диспансеризации. Вместе с тем доказано, что достоверную информацию по распространенности ФР можно получить только в эпидемиологических исследованиях. В частности, таким исследованием является проект «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний (ЭССЕ-РФ)», проводимый в 12 регионах России, отличающихся по климатогеографическим, экономическим и демографическим характеристикам.

Цель настоящего исследования - изучение распространенности поведенческих ФР среди населения некоторых регионов России, в том числе курения, избыточного потребления алкоголя, низкой физической активности и некоторых аспектов нерационального питания.

Материалом для анализа явились представительные выборки населения одиннадцати регионов России, мужчины (n=6919) и женщины (n=11386) 25-64 лет, обследованные в 2012-1013 гг. В исследовании ЭССЕ-РФ использовали систематическую стратифицированную многоступенчатую случайную выборку, сформированную по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) по методу Киша [5]. Организация исследования ЭССЕ-РФ в регионах была возложена на ведущие научные и учебные учреждения с привлечением лечебно-профилактических учреждений практического здравоохранения. Подробно методика формирования выборки и предпосылки к исследованию были описаны ранее [6, 7]. Отклик составил приблизительно 80%. Исследование было одобрено независимыми этическими комитетами (НЭК) трех федеральных центров: Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России, Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России, Федерального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова. Каждый участник дал письменное информированное согласие на проведение обследования.

Все обследуемые были опрошены по состоящему из 12 модулей стандартному вопроснику, разработанному на основе адаптированных международных методик. Анализировали следующие поведенческие факторы риска: курение, злоупотребление алкоголем; НФА, а также такие пищевые привычки, как недостаточное потребление овощей и фруктов, рыбы и избыточное потребление соли. Для оценки поведенческих факторов использовали следующие инструменты и критерии. Курение оценивали с помощью стандартных вопросов, заимствованных из исследований «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения» (Russian Longitudinal Monitoring Survey - RLMS) [8], «Стресс, старение и здоровье в России» (The survey on Stress, Agingand Health in Russia - SAHR) [9].

К курящим относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки или бросивших курить менее 1 года назад.

Потребление алкоголя оценивали при помощи вопросника, предложенного в RLMS и широко используемого в нашей стране [10], по следующим критериям: не употреблявшие алкоголь в течение последнего года, употребляющие редко, мало, умеренно (≤168 г этанола в неделю) и употребляющие много (≥168 г этанола в неделю); для женщин: употребляющие мало и умеренно (менее 84 г этанола в неделю), употребляющие много (более 84 г этанола в неделю).

Уровень физической активности считался низким, если он находился ниже рекомендуемого минимального уровня, составляющего для взрослых 150 мин умеренной или 75 мин интенсивной аэробной физической нагрузки в неделю (ходьба в среднем или высоком темпе или же эквивалентный по интенсивности другой вариант нагрузок).

Вопросник о питании включал вопросы по частоте питания, потреблению пищевой соли, овощей и фруктов, рыбы. За избыточное потребление соли принималось досаливание готовой пищи и/или ежедневный прием соленых продуктов. Недостаточным считалось потребление овощей и фруктов менее 1 раза в день, рыбы менее 2 раз в неделю.

Статистический анализ данных проводили с помощью системы статистического анализа информации - SAS (Statistical Analysis System). В анализ включали следующие переменные: пол, возраст, социально-демографические характеристики, тип поселения, уровень образования, поведенческие факторы риска. Показатели были стандартизованы по возрастной структуре населения Европы.

Курение ассоциировано со значительным социально-экономическим ущербом, обусловленным как прежде­временной смертностью [11, 12], так и повышенными затратами системы здравоохранения [13].

Распространенность курения в среднем по России составила 27,7% (табл. 1), что хорошо согласуется с данными Росстата, полученными в 2011 г. при обследовании 19 905 россиян - 25,7% [14].

В изучаемых регионах нашей страны распространенность курения характеризовалась существенной вариабельностью - от 18,7% в Республике Северная Осетия-Алания (РСО-Алания) до 34,6% в Кемеровской области.

Во всех регионах-участниках программы ЭССЕ распространенность курения была выше среди мужчин (в среднем - 43,5%; от 49,8 в Кемеровской области до 38,6% в Ивановской) в сравнении с женщинами (в среднем 14,2%; от 23,6% в Санкт-Петербурге до 5,2% в РСО-Алании, р<0,001). Следует отметить, что согласно данным Росстата частота курения среди мужчин в 2011 г. составляла 47,6%, а среди женщин - 9,5%. Подобные гендерные отличия выявлены в большинстве эпидемиологических исследований [18-21].

Столь существенные различия частоты курения женщин, возможно, являются особенностью нашей страны.

В крупных городах, таких как Кемерово и Санкт-Петербург, наблюдается характерная для развитых стран тенденция к высокой распространенности курения среди женщин, в то время как в РСО-Алании традиционные культурные и этнические особенности определили низкую частоту курения. В Европе столь существенные различия среди женщин отмечаются между разными странами, а не в пределах одной страны. Так, в Турции курят 7,2% женщин, в Албании - 11,6%, тогда как в Чехии - 23,3%, а в Ирландии - 38,1% [18-20].

Распространенность курения, по нашим данным, с возрастом снижается: наибольшая выявлена в возрастной группе 25-34 года - 33,2%, тогда как в группе 55-64 года - только 15,3%, причем у женщин возрастной градиент частоты курения более четкий, чем у мужчин.

Выявлена ассоциация распространенности курения и образования: среди лиц обоего пола повышение уровня образования ассоциировано с меньшей распространенностью курения (см. табл. 1), что является повсеместным и хорошо изученным явлением [18, 21]. Среди мужчин с высшим образованием (в среднем по анализируемым российским регионам) курили 34,4%, в то время как среди мужчин с образованием ниже среднего - 53,7%, среди женщин аналогичные показатели составили 11,3 и 23,4% соответственно.

Ассоциация частоты курения с типом поселения выявлена только у женщин, среди жительниц города этот показатель оказался несколько выше, чем среди сельских жительниц (14,5 и 12,7% соответственно), в некоторых странах Европы горожане также курят больше, чем сельские жители [22].

Эпидемиологические данные о распространенности курения важны для мониторинга эффективности мер, применяемых для снижения этого фактора риска. В настоящее время на примерах многих стран показано, что борьба с курением дает положительные результаты - его распространенность снижается. Так, по данным исследования [16], в 187 странах за период 1980-2012 гг. отмечено два противоположных процесса: с одной стороны, это снижение распространенности курения как среди мужчин (с 41,2 до 31,1%), так и среди женщин (с 10,2 до 6,2%), с другой - общее увеличение количества курильщиков в мире с 2006 г., преимущественно за счет таких крупных стран, как Бангладеш, Китай, Индонезия и Россия. Эпидемиологический мониторинг курения особенно важен в свете активной реализации мер закона «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий курения табака» и оценки их эффективности.

По данным ВОЗ, в России потребление алкоголя в год на душу населения в возрасте 15 лет и старше - одно из самых высоких в Европе (15,1 л чистого этанола) [23]. Из всех случаев смерти, связанных с потреблением алкоголя, на болезни сердечно-сосудистой системы приходится 14% [24], а избыточное потребление алкоголя сопряжено со значительным повышением риска смерти в российской популяции [25].

По данным исследования ЭССЕ, 73,2% населения РФ употребляет алкоголь (72,1% мужчин и 74,1% женщин), преимущественно в умеренных количествах (табл. 2), распространенность избыточного потребления алкоголя составила всего 3,8%, в том числе 6,3% у мужчин и 2,2% у женщин.

Так, распространенность избыточного потребления алкоголя мужчинами трех регионов (Ивановской, Кемеровской и Томской областей) превысила 11%, в то время как в некоторых областях (Оренбургской и Воронежской) этот показатель не превышал 1-2%.

При оценке этого показателя в разных возрастных группах показано, что наибольшая доля избыточно потреб­ляющих алкоголь среди мужчин и женщин приходится на молодой и средний возраст. Среди мужчин чаще злоупотребляют алкоголем лица 35-44 лет (9,3%, р<0,005), среди женщин - 25-44 лет (2,9%, р<0,02).

Доля лиц, употребляющих алкоголь в малых количествах, снижается при повышении уровня образования, а употребляющих умеренно - возрастает, однако четкого градиента характеристик потребления алкоголя в зависимости от уровня образования не выявлено. Достоверных различий частоты потребления алкоголя в связи с типом поселения среди мужчин и женщин также не выявлено.

При изучении потребления алкоголя опросным методом часто возникает вопрос о достоверности получаемых данных. Результаты недавно опубликованного проспективного исследования D. Zaridze и соавт. [25] показали, что, несмотря на флюктуации частоты и объемов потреб­ления алкоголя, получаемые при опросах, избыточное потребление алкоголя, выявляемое этим методом в российской популяции, является прогностически неблагоприятным, что поддерживает целесообразность его изучения в рамках эпидемиологических исследований.

Объемы потребления алкоголя в России снижаются по сравнению с концом XX в. и это обусловлено как социально-экономическими факторами и изменением уровня жизни населения, так и специальными мерами, направленными на снижение потребления алкоголя. Эпидемиологический мониторинг позволит оценить в динамике эффективность политики государства в этой сфере.

НФА - значимый ФР ССЗ, особенно в развитых странах [26], обусловливает до 3,18 млн случаев смерти ежегодно [27]. Уровни НФА высоки практически во всех странах. В 2008 г. распространенность НФА среди населения США и Восточного Средиземноморья превысила 40% [28].

По данным исследования ЭССЕ [29], распространенность НФА в российской популяции составила в среднем 38,8% (табл. 3), что выше средней распространенности НФА в мире, которая в 2011 г., по данным ВОЗ, составила 31%.

Отмечают широкую вариабельность распространенности НФА между центрами: наименьший показатель отмечен в Волгоградской области, наибольший - в Санкт-Петербурге (27,9 и 47,8%, соответственно) (см. табл. 3). Малоподвижный образ жизни жителей мегаполисов - также один из значимых трендов, наблюдающихся во всем мире.

Что касается возрастных групп, то наибольшая частота НФА выявлена в молодом и среднем возрасте (25-44 года). В этом отношении мы ближе к развивающимся странам Азии, где наиболее активны лица старше 60 лет, тогда как в большинстве западных стран наибольшая активность приходится на молодой и средний возврат [26]. Это, вероятно, обусловлено не только особенностями современного рабочего процесса, на что повлиять невозможно, но и характером досуга, что подвергается коррекции при целенаправленных усилиях.

Более высокий уровень физической активности нами отмечен среди лиц с высшим образованием, причем образовательный градиент был в большей степени выражен у женщин по сравнению с мужчинами.

Среди жителей села распространенность НФА оказалась ниже по сравнению с горожанами (34,2 и 39,7% соответственно, р<0,0005), хотя различие оказалось относительно небольшим.

Распространенность НФА в России за последние годы увеличилась (по данным ВОЗ, в 2008 г. этот показатель составлял 20,8%) и оказалась выше, чем в ряде стран Европы [28, 29], особенно настораживающим является факт превалирования этого фактора риска среди молодых.

Питание - мощный фактор воздействия на организм человека на протяжении всей жизни, который может стать как ФР развития хронических заболеваний, так и значимой протективной мерой [11]. Показано, например, что средиземноморская диета, богатая оливковым маслом, свежими овощами и фруктами, а также рыбой, дает снижение частоты сердечно-сосудистых событий среди лиц с высоким сердечно-сосудистым риском [30].

По оценкам ВОЗ, около ⅓ всех ССЗ возникают из-за неправильного питания, которое обычно характеризуется избыточным потреблением животных жиров на фоне недостаточного потребления фруктов и овощей. Многочисленные исследования [31] подтверждают роль употребления овощей и фруктов в снижении риска развития ССЗ и онкологических заболеваний. Регулярное потребление овощей и фруктов в рекомендованных объемах ассоциируется со снижением риска смерти на 42% [32].

По данным исследования ЭССЕ, распространенность такого ФР, как недостаточное потребление овощей и фруктов, составила 41,9% (табл. 4), причем у мужчин этот показатель оказался более выраженным, чем у женщин (50,3 и 36,2% соответственно, р<0,05).

Выявлена существенная вариабельность недостаточного потребления овощей и фруктов. Так, среди жителей Воронежской и Тюменской областей частота этого фактора составила 32,7 и 33,1% соответственно, а среди жителей Волгоградской и Томской областей - 51,0 и 59,0% соответственно (р<0,0005). Интересно отметить, что в число лидеров и аутсайдеров по потреблению овощей и фруктов вошли по одному южному и северному региону, следовательно, доступность местных овощей и фруктов, вероятно, не играет определяющей роли в формировании этого фактора риска.

При анализе частоты потребления овощей и фруктов выявлен существенный возрастной градиент. С увеличением возраста распространенность этого фактора достоверно снижается. Так, в группе лиц 25-34 лет около ½ употребляют недостаточное количество овощей и фруктов, тогда как среди людей 55-64 лет - только около ⅓.

Как и некоторые другие поведенческие ФР, особенности пищевого поведения имеют обратную связь с уровнем образования: доля лиц, недостаточно употребляющих свежие овощи и фрукты, снижается с повышением уровня образования как среди мужчин, так и среди женщин (р<0,0005).

Достаточно неожиданной оказалось более высокая распространенность недостаточного потребления овощей и фруктов среди жителей села в сравнении c горожанами (45,3 и 41,1% соответственно, р<0,0005). Логичнее было бы предположить, что доступность овощей и фруктов в селе должна быть выше, однако, вероятно, эта доступность носит сезонный характер и, возможно, сельские жители традиционно большую часть овощей и фруктов потребляют в консервированном виде.

Таким образом, недостаточное потребление овощей и фруктов, безусловно, значимый поведенческий ФР в российской популяции, требующий реализации специальных мер по его коррекции и мониторинга их эффективности.

В настоящее время не вызывает сомнения необходимость присутствия в рационе человека рыбы и морепродуктов. В метаанализах показано, что регулярное потреб­ление рыбы не реже 2 раз в неделю ассоциировано со снижением риска смерти от ишемической болезни сердца и инсульта на 23-38 и 18-31% соответственно [34, 35].

В регионах-участниках исследования ЭССЕ недостаточное потребление рыбы выявлено у 36,9% россиян, у мужчин несколько чаще, чем у женщин (38,8 и 34,2% соответственно, р<0,0005) (табл. 5).

Вариабельность этого ФР оказалась наиболее значительной по сравнению с другими поведенческими факторами риска, анализируемыми в данной статье. Так, в Волгоградской области и РСО-Алания более половины населения (52,8 и 57,1% соответственно) употребляют морепродукты и рыбу реже 2 раз в неделю, тогда как в Воронежской и Тюменской областях - только ⅕ часть (20,6 и 23,3% соответственно). Если недостаточное потребление рыбы в РСО-Алании можно объяснить особенностями пищевых привычек в этом регионе, то недостаток потреб­ления рыбы в Волгоградской области, учитывая наличие большого количества речной рыбы, - это сложно объяснимый результат.

При анализе возрастных градиентов распространенности недостаточного потребления рыбы также оказалось, что наибольшая частота этого фактора встречается в молодом и среднем возрасте (43% - в возрастной группе 25-34 лет, 38% - 35-44 лет). Отмечена обратная связь с уровнем образования – чем он выше, тем меньше доля лиц, потребляющих в пищу мало рыбы (р<0,005), однако этот градиент был в основном обусловлен различиями частоты недостаточного потребления рыбы в зависимости от уровня образования женщин. Подобную закономерность отметили и в ранее проведенных исследованиях [37]. Различие распространенности недостаточного потребления рыбы в зависимости от типа поселения оказалось небольшим (36,3% в городе и 39,9% в селе) и более выраженным у женщин (р<0,0005).

Таким образом, недостаточное потребление рыбы также оказалось распространенным фактором в российской популяции, хотя и со значительной географической вариабельностью.

На сегодняшний день существуют убедительные доказательства ассоциации между избыточным употреблением соли (>5 г/сут) и риском развития ССЗ [38]. Заболевания, связанные с избыточным употреблением соли, обусловливают в мире до 3,1 млн случаев смерти в год [28]. Ряд эпидемиологических исследований [39] показал, что снижение потребления соли вызывает снижение артериального давления на популяционном уровне.

Половина (49,9%) обследованных по программе ЭССЕ потребляют избыточное количество соли, причем у мужчин избыточное потребление соли встречается чаще, чем у женщин (54,2 и 47,1% соответственно). Самая высокая распространенность избыточного потребления соли выявлена среди жителей Волгоградской области (60,3%), а самая низкая - в Воронежской области (44,8%).

Возрастные градиенты избыточного потребления соли оказались невыраженными, в то время как образовательные - достаточно четкими, наименьшая распространенность избыточного потребления соли выявлена у лиц с высшим образованием (45,1%). Кроме того, избыточное потребление соли достоверно чаще встречается среди жителей села, чем среди горожан (54,9 и 48,9% соответственно, р<0,0005) (табл. 6).

Исследование ЭССЕ позволило оценить распространенность поведенческих ФР в российской популяции по строгим канонам эпидемиологии. Получен большой объем ценной информации, которая может быть использована для решения различных задач, в том числе за пределами системы здравоохранения. Поведенческие ФР - это межсекторальная проблема, и их эффективная коррекция требует скоординированных усилий разных участников: государственных структур и работодателей, общественных и религиозных организаций, а органы здравоохранения должны выступать триггером в организации профилактики в стране. Кроме того не следует забывать, что это значимый ресурс снижения смертности в российской популяции, поскольку их распространенность достаточно высока.

В последние годы государство достаточно много внимания уделяло проблемам курения и избыточного потребления алкоголя, был принят ряд законов, направленных на ограничение распространенности этих факторов риска. Результаты исследования ЭССЕ при сравнении с данными научных проектов, выполненных ранее, свидетельствуют о том, что эти усилия на фоне изменения социально-экономических параметров общества в целом привели к сокращению частоты курения и злоупотребления алкоголем. Частота курения тем не менее остается достаточно высокой, особенно у мужчин, и соответственно необходим дальнейший мониторинг этого показателя для оценки эффекта тех законодательных мер, которые постепенно вступили в действие, в том числе в этом году.

Что касается других поведенческих ФР, в частности нерационального питания и НФА, то здесь ситуация несколько хуже, так как распространенность НФА растет по сравнению с результатами ранее выполненных исследований. Особенно настораживает, что наибольшая частота нерационального питания и НФА выявлена среди лиц молодого и среднего возраста, что в будущем при отсутствии эффективной коррекции трансформируется в увеличение сердечно-сосудистого риска, а также риска развития других хронических неинфекционных заболеваний. Необходим системный подход к коррекции этих ФР, включающий как популяционные меры, так и меры в первичном звене здравоохранения. Популяционные меры должны включать:

- элементы информирования, так как в отличие, например, от вреда курения, о котором все осведомлены, риски, связанные с недостаточным потреблением овощей и фруктов, а также необходимые объемы их потребления могут быть мало известны широким слоям населения;

- элементы повышения мотивации населения к здоровому образу жизни: например создание «моды» на здоровое питание, физическую активность и прочее.

Опыт эффективной коррекции питания на популяционном уровне свидетельствует об эффективности взаимодействия с пищевой индустрией, а эффективной коррекции НФА - о целесообразности инфраструктурных проектов. При планировании информационных кампаний необходимо учитывать специфику целевой аудитории, т.е. лиц молодого и среднего возраста, при выборе как информационных каналов, так и способов донесения информации. Что касается первичного звена здравоохранения, то задача коррекции поведенческих ФР должна частично решаться в рамках профилактического консультирования и диспансерного наблюдения.

Значительная географическая вариабельность поведенческих ФР обусловливает необходимость разработки региональных профилактических программ, а результаты исследования ЭССЕ могут быть использованы при определении приоритетов профилактики и планирования программ конкретных регионов.

Еще одним практическим применением результатов исследования ЭССЕ может быть контроль качества диспансеризации в соответствующих регионах (при условии сопоставимости половозрастных параметров).

Таким образом, исследование ЭССЕ позволило оценить распространенность поведенческих ФР в российской популяции, определить необходимость и приоритеты популяционной профилактики как на национальном, так и на региональном уровне, а также выделить целевые группы профилактического воздействия.

Ограничения. В настоящее время исследование ЭССЕ-РФ завершается еще в двух регионах России. Полученные обновленные данные позволят нам шире осветить вопросы эпидемиологии поведенческих факторов риска, дать их более развернутые характеристики, в том числе в смысле географической составляющей. Вместе с тем возможны непринципиальные отклонения в числовых значениях изучаемых параметров. Ввиду большого объема полученного нами материала описание традиционных ФР вынесено в отдельную статью. Данная же публикация носит описательный характер - в ней не анализировались причины региональной вариабельности распространенности ФР, а детальное рассмотрение каждого фактора, включающее поиск объяснений региональных различий, планируется в дальнейшем.

Конфликт интересов отсутствует.