Курение распространено с давних времен, особенно широко - с конца XV века, когда корабли Колумба привезли высушенные листья травы для курения, которой в те времена приписывали целебные свойства. Однако почти сразу, параллельно с распространением табакокурения, началась борьба с этой привычкой. Еще в 1604 г. английский король Яков I опубликовал труд "О вреде табака", который завершил словами "Курение - отвратительный для зрения, омерзительный для обоняния, вредный для мозга и опасный для легких обычай". Сегодня известно, что в мире табак убивает за 1 год до 6 млн человек, нанося ежегодный экономический ущерб более чем 500 млрд долларов [1].

Курение относится к так называемым поведенческим факторам риска (ФР), которых в жизни нет и которые возникают лишь в тех случаях, когда человек добровольно соглашается с их присутствием в его жизни. Главная особенность поведенческих ФР состоит в том, что каждый из них и их совокупность могут быть не просто подвергнуты коррекции, но и полностью устранены. И хотя уже в середине XX века была установлена роль курения как одного из основных ФР неинфекционных заболеваний, понадобилось более 200 научных публикаций, чтобы включить эту проблему в сферу интересов медицинской общественности [2]. S. Capewell и соавт. [3], анализируя вклад уровня ФР в смертность от ишемической болезни сердца в американской популяции, показали, что если бы распространенность курения в популяции снизилась с 2000 г. к 2010 г. до 0%, это позволило бы предотвратить около 60 тыс. случаев смерти. В Российской популяции потери ожидаемой продолжительности жизни в трудоспособном возрасте, связанные с преждевременной смертью, обусловленной курением, в целом составили у мужчин 9 лет, у женщин - 5,6 года, а в связи с преждевременной смертью от болезней системы кровообращения (БСК) - 12 лет у мужчин и 9 лет у женщин. Снижение распространенности этого ФР среди взрослого населения на 15% приведет к снижению общего числа случаев смерти, обусловленных курением, на 10% [4]. Вместе с тем ежегодное число курильщиков на планете по-прежнему постоянно растет.

В последние десятилетия вопросу табакокурения в России уделяется пристальное внимание. Так, государством были предприняты активные шаги по воздействию на эту проблему. Например, Россия присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ (2003 г.) по борьбе против табака, вступил в силу Федеральный закон №15-ФЗ от 23.02.13 "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака", большая часть положений которого претворяются в жизнь с 01.06.14. Получены первые результаты проведения мониторинга мероприятий Федерального закона №15-ФЗ в стране, выявившие как положительные стороны, так и проблемы на этом поприще [5].

В жизнь активно внедряется понятие "жизнь без табака". Вместе с тем научных публикаций, посвященных изучению распространенности курения в нашей стране, крайне недостаточно. Однако было бы важно изучить реальный ответ населения на меры, принимаемые государством, по борьбе с этой вредной и опасной привычкой.

Цель настоящего исследования - изучение динамики распространенности и интенсивности курения среди населения некоторых регионов России и ее ассоциации с полом, возрастом, образованием, типом поселения и уровнем благосостояния.

В качестве объекта исследования были включены участники трех популяционных исследований, в разные годы проведенных в регионах страны:

• Национальная представительная выборка населения России (n=14 799), обследованная в 1993 г. в рамках программы "Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения". Отклик составил 87,8%. Выборка была случайной стратифицированной, трехступенчатой, отобранной по принципу Киша [6], на основе избирательных списков населения.

• Представительная выборка населения России

(n=33 617), обследованная в 2003-2004 гг. в рамках Федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" (далее - Мониторинг). Отклик составил почти 80%. Формирование выборки осуществляли аналогично таковому в первом исследовании на основе территориальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

• Представительная выборка населения России

(n=21 923), обследованная в 2012-2014 гг. в рамках исследования "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЕ-РФ)". Отклик составил почти 80%. В исследовании ЭССЕ-РФ также использовали стратифицированную многоступенчатую случайную выборку, сформированную по территориальному принципу на базе ЛПУ по методу Киша.

Подробно методика формирования выборок для данных исследований была описана ранее [7-9].

Все обследуемые были опрошены по единому стандартному вопроснику, разработанному на основе адаптированных международных методик. По уровню образования выделялись лица с образованием ниже среднего (начальным), средним и высшим. По типу поселения выделяли город и село. Благосостояние оценивали с помощью специальной шкалы, позволяющей выделять четыре его уровня: очень высокий, высокий, средний и низкий. Определение благосостояния производили на основании ответов на вопросы, косвенно отражающих уровень доходов (например, доля средств, затрачиваемых на еду и др.) [10]. Курение оценивали с помощью стандартных вопросов, впервые примененных в исследовании Национальной выборки [10].

Статус курения определяли следующим образом: никогда не курившие, курившие в прошлом, курящие в настоящее время. К курящим относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки. Курящие ранжировались по возрастным группам и в зависимости от количества выкуриваемых сигарет. Мужчин считали курящими интенсивно, если они выкуривали более 20 сигарет в сутки, женщин - более 10 сигарет.

Статистический анализ данных проводили с помощью системы статистического анализа информации - SAS (Statistical Analysis System). В анализ включали следующие переменные: пол, возраст, социально-демографические характеристики, тип поселения, уровень образования. Показатели были стандартизованы по возрастной структуре населения Европы.

В российской популяции за 20-летний период наблюдения (с 2002-2004 по 2012-2014 гг.) наблюдали два противоположных процесса. С одной стороны, среди мужчин в целом стандартизованная по возрасту распространенность курения снизилась с 59,8% (1993 г.) и 58,8% (2002-2004 гг.) до 39,0% в 2013 г., с другой - обращает на себя внимание увеличение частоты курения среди женщин - с 9,1% (1993 г.) и 8,4% (2003 г.) до 13,6% (2012-2014 гг.) (р<0,0005). На всех этапах наблюдения выявлялась достоверно более высокая распространенность курения среди мужчин в сравнении с женщинами.

Частота курения в возрастных группах представлена в табл. 1

Увеличение распространенности курения в зависимости от географического положения по данным Национальной представительной выборки (1993) у мужчин наблюдается в направлении с юга на северо-запад и к востоку, где распространенность этого показателя несколько выше, чем на юге России (табл. 2

У женщин отмечается нарастание частоты курения с юга на север и на восток с минимальными показателями в Республике Северная Осетия-Алания (4,7%) и максимальными - в Санкт-Петербурге, Кемеровской, Томской областях и Приморском крае (21,3, 21,3, 18,8 и 18,3% соответственно).

20 лет назад распространенность курения у мужчин была выше среди жителей села в сравнении с горожанами (66,4 и 57,7% соответственно; р<0,0005), к 2013 г. этот показатель снизился чуть больше в городе, чем в селе, и частота курения практически сравнялась (39,6 и 38,9% соответственно). Примечательно, что как женщины-горожанки стали курить больше (с 9,9 до 13,7%), так и среди жительниц села распространенность курения возросла более чем в 2 раза (р<0,0005) (рис. 1

Анализ связи распространенности курения и образовательного ценза показал, что во всех исследованиях наименьшая частота этого показателя отмечена среди лиц с низким образовательным уровнем как среди мужчин, так и среди женщин, распространенность этого ФР снижается с повышением уровня образования (см. табл. 1

Интересные данные были получены при оценке курения и уровня благосостояния - 20 лет назад мужчины курили независимо от того, как обеспечена семья, зависимость же распространенности курения от дохода семьи у женщин носила U-образный характер [7]. Результаты исследования ЭССЕ показали, что среди мужчин частота курения линейно возрастала с увеличением доходов (рис. 2

По данным национальной представительной выборки (1993 г.), отмечено увеличение числа выкуриваемых сигарет в день у мужчин с 11 до 17 штук в день к пятому десятилетию жизни и у женщин - с 7 до 10 сигарет. Среди мужчин количество сигарет в дальнейшем снижается, а у женщин практически не убывает.

За последнее десятилетие (рис. 3

По расчетам экспертов, в РФ из всех случаев смерти, обусловленных курением табака, на БСК приходится около 300 тыс. случаев в год, на злокачественные новообразования - 50% и оставшиеся 25% - на другие причины смерти, в числе которых хроническая обструктивная болезнь легких [4, 11]. В то же время курение - один из важнейших модифицируемых ФР БСК, а отказ от курения среди лиц с БСК, согласно данным систематического обзора J. Critchey и соавт. [12], ассоциируется со снижением риска общей смертности.

В большинстве западноевропейских стран выраженный рост распространенности курения среди мужчин был отмечен в первой половине XX века, а среди женщин - во второй половине ХХ века (сначала в англоговорящих странах, затем в Японии, в Латинской Америке, Центральной и Южной Европе) [13]. Стоит отметить, что создание и продвижение отдельных женских табачных брендов началось в США еще с середины 20-х годов прошлого века, когда реклама начала создавать ассоциацию образа курящей женщины с символом женской свободы и миром гламура [14].

Уже к концу XX века меры по борьбе с курением в мире начали приносить плоды, снижая частоту этого показателя. Так, за период 1950-2011 гг. в Канаде распространенность курения снизилась как среди мужчин (с 68,9 до 18,6%), так и среди женщин (с 38,2 до 15,4%) [15]. Кроме того, благодаря активным профилактическим программам, проводимым на государственном уровне, ожидается и дальнейшее снижение этого показателя [16]. T. Holford и соавт. [17] показали, что существенное снижение распространенности этого показателя среди мужчин и женщин в США за период с 1964 по 2012 г. предотвратило преж­девременные случаи смерти, обусловленные курением, и позволило сохранить около 8 млн жизней, а проводимая с 1989 г. в Калифорнии всесторонняя борьба с курением (the California Tobacco Program) вызвала снижение и частоты этого показателя и интенсивности курения [18].

Вместе с тем, по данным исследования в 187 странах, за период 1980-2012 гг. в мире отмечено снижение распространенности курения как среди мужчин (с 41,2 до 31,1%), так и среди женщин (с 10,2 до 6,2%), но с 2006 г. наблюдается общее увеличение количества курильщиков в мире преимущественно за счет таких крупных стран, как Бангладеш, Китай, Индонезия и Россия [19]. Распространенность курения, по данным A. Lugo и соавт. [20], в европейских странах на современном этапе колеблется: у мужчин от 15,7% в Швеции до 44,3% в Болгарии, у женщин от 11,6% в Албании до 38,1% в Ирландии. По данным ЭССЕ (2013), распространенность курения в России составляет 39,0 и 13,6% у мужчин и женщин соответственно. В нашей стране, как и в большинстве других стран, курение традиционно преобладает среди мужской части населения, а частота этого показателя у женщин довольно невелика, особенно если сравнить с Грецией, Болгарией, Австрией и некоторыми другими европейскими странами [19]. В то же время серьезную озабоченность вызывает тот факт, что на фоне снижения частоты курения среди мужчин за 20-летний период (с 59,8 до 39,0%), у женщин, напротив, отмечено увеличение частоты курения с 9,1 до 13,6%. Подобные тенденции отмечены в исследовании K. Giskes и соавт. [21] среди жителей стран Южной Европы, и по результатам работы H. Carreira и соавт. в Португалии [22]. Особую тревогу вызывает увеличение доли интенсивно курящих лиц российской популяции, которое произошло за последнее десятилетие, что не позволяет рассматривать Россию среди стран с успешной антитабачной политикой, в то время как в США, особенно в Калифорнии, доля таких лиц снижается [23]. Для нашей страны характерна существенная географическая вариабельность частоты курения, что обусловлено многими факторами - этническими, культурными, местными традициями и другими. Отдельно стоит выделить регионы России, где, согласно полученным в исследовании ЭССЕ данным, распространенность этого показателя наиболее высока (для мужчин - Волгоградская и Кемеровская области и Республика Северная Осетия-Алания, для женщин - Кемеровская область и Санкт-Петербург). Высокая частота курения среди жительниц крупных российских городов (Москва, Архангельск и Мурманск) как характерная для развитых стран тенденция была отмечена в исследовании 2000-2001 гг. Т.В. Камардиной и соавт. [24].

При оценке ассоциаций частоты курения и возраста наибольшие значения отмечены в возрастной группе 25-34 года с дальнейшим постепенным снижением этого показателя, как и в исследовании M.Ng и соавт. [19], в котором в 2012 г. максимальные показатели отмечались среди лиц 30-34 лет в развитых странах и 40-45 лет - в развивающихся. Снижение распространенности курения с возрастом описано во многих исследованиях. В России же среди мужчин, по данным исследования ЭССЕ, распространенность курения снижалась только после достижения ими возраста 55 лет.

Анализ связи курения с типом поселения показал, что 20 лет назад чаще курили мужчины, проживающие в селе, и женщины, жительницы городов, а в последние годы частота этого показателя одинакова среди мужчин и женщин и не зависит от типа поселения. В то же время по зарубежным данным, жители города наиболее подвержены этой вредной привычке [25].

Выявленная нами обратная связь распространенности и интенсивности курения с уровнем образования и дохода ранее неоднократно описывалась в литературе [20]. Вместе с тем в российской популяции уровень образования не всегда определяет уровень благосостояния и зависимости с этим параметром не было найдено. По последним данным, полученным в исследовании ЭССЕ, частота курения среди мужчин линейно возрастала с увеличением уровня благосостояния. Среди женщин наибольшая распространенность этой вредной привычки выявлена в группе с очень высокими доходами (20,6%; р<0,0005) при отсутствии достоверных различий между другими группами. В этой же группе отмечается и наибольшая интенсивность курения среди лиц обоего пола. Таким образом, в настоящее время лица с высоким уровнем благосостояния курят чаще и интенсивнее (возможно, за счет высокого уровня ответственности). Можно предположить, что люди, имеющие высокий уровень достатка - это руководители разного уровня, владельцы собственного бизнеса. К сожалению, этот факт не способствует воспитанию здорового образа жизни, мотивации к отказу от курения в подчиненных им коллективах.

За 20-летний период в российской популяции отмечено два противоположных процесса - достоверное снижение курения у мужчин (с 59,8 до 39,0%) и тревожный рост этого показателя у женщин (с 9,1 до 13,6%) на фоне возрастания интенсивности курения. Представленные данные свидетельствуют о сохранении высокой распространенности курения в России. Очевидно, что проблема контроля табакокурения выходит за пределы системы здравоохранения. Помимо создаваемых на базе поликлиник, Центров здоровья и стационаров кабинетов по отказу от курения, проведения соответствующих школ для больных, необходимо активное продвижение идеи отказа от курения как основной составляющей современного образа жизни на всех уровнях - в семье, школе и на рабочем месте - с более активным вовлечением средств массовой информации и т.д., иначе говоря, при условии межсекторального сотрудничества. Важнейшим инструментом борьбы с курением на государственном уровне в России стал вступивший в силу Федеральный закон №15-ФЗ

от 23.02.13 "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" [26], большая часть положений которого начали претворяться в жизнь с 01.06.14. Проводится комплекс мер: повышение акцизов и цен на табак, запрет рекламы и ограничение продаж табачной продукции, запрет на курение в общественных местах, эффективность которых уже подтверждена во многих странах [27]. Для оценки выполнения поставленных Законом задач издано постановление Правительства РФ №1214 от 23.12.13 "Об утверждении Положения о проведении мониторинга и оценки эффективности реализации мероприятий, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака", предусматривающее мониторинг и оценку эффективности реализации проводимых мероприятий. Эпидемиологический мониторинг, отражающий динамику распространенности курения наряду с другими факторами риска, является необходимым условием для оценки профилактических мер. Основное условие - постоянство процесса профилактики. Борьба с курением должна быть постоянно действующим и развивающимся направлением, а не кампанией, организованной от случая к случаю.

Авторы выражают благодарность всем участникам исследования ЭССЕ-РФ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - С.Ш., Ю.Б.

Сбор и обработка материала - Ю.Б., С.Ш., А.К., В.К.

Статистическая обработка данных - А.Д.

Написание текста - Ю.Б., С.Ш.

Редактирование - С.Б.